肺癌如何确定最佳基因检测时机及标本？检测报告又该怎么解读？
我们邀请了成都市第三人民医院肿瘤科骆竹媚副主任医师，给大家讲解了肺癌的基因检测。以下为文字整理版，内容包括 1.为什么肺癌患者需要基因检测；2.基因检测的目的、意义及方法；3.基因检测时机和标本的选择；4.肺癌基因检测套餐的选择；5.基因检测报告的解读；6.如何看待化疗药物的基因检测。
本文将用文字帮助大家更好地理解肺癌基因检测，内容较长，建议先收藏。
01为什么肺癌患者需要基因检测
提到肺癌，必须要提一下肿瘤发生的原因——基因出现“疾病”。当人体细胞发生有害的基因突变，其细胞功能发生了变异，不受机体调控飞速增值，最终导致癌症的发生。
肺癌患者常见基因改变的类型有：碱基的替换（EGFR L858)、基因拷贝数变异、基因的插入或缺失（EGFR 19del、EGFR20ins）、基因重排 (ALK)等等。
如果把我们的人体看成一辆汽车，通过基因检测技术，我们才能知道到底发生了什么问题。我们的碱基、DNA相当于骑车的轮子，正常情况下应该是对称整齐的，如果发生了碱基的替换，一个好的汽车轮胎被换成了坏的或者自行车的轮子，汽车肯定不跑不动了。正常情况下是4个轮子，不管变多还是变少，形状发生改变，汽车同样不能行驶。汽车轮子少了或者排列出现变化，竖着的变横着，汽车都无法行驶。
02基因检测的目的、意义及方法
肺癌基因检测的目的：（1）通过一些方法找寻肺癌患者肿瘤DNA突变的部位；（2）了解肿瘤细胞发生基因突变的具体情况。
临床上，做基因检测的价值和意义，直白点就是为了知道怎么治疗。
意义一、确定治疗靶向药物
目前肺癌领域，治疗效果最好，突变率最高的一个基因——EGFR，就必须通过基因检测技术进行检测，再匹配相对应的靶向药物治疗。只有找准靶点，匹配靶向药，才能让治疗收获最好的疗效。
意义二、协助预测肺癌患者使用免疫治疗的疗效
从2018年开始，免疫治疗逐渐进入临床，然后大家发现，有些患者使用免疫治疗效果很好，有些患者疗效却不好。这是因为有些人属于“免疫优势人群”，使用免疫治疗疗效就很好，想要判断是不是免疫治疗的优势人群，可以借助基因检测手段知晓。
免疫治疗相关的指标有三个：TMB、PD-L1和MSI。
什么是肿瘤TMB?（肿瘤突变负荷）癌变细胞内发生基因突变的部位的数量。检测意义：如果基因突变或异常的位点越多，编码产生的新抗原就越多，就越有可能被机体的免疫系统发现，引起强烈的免疫反应。也就是说，TMB越高，杀伤肿瘤细胞的免疫反应越强烈，免疫治疗效果也可能更好。
PD-L1的表达。PD-L1与PD-1的结合可以调控机体的免疫反应，通过检测该受体的表达可以预测免疫检测点抑制剂的疗效。PD-L1和PD-1是肿瘤细胞和T细胞结合的一个位点，在肿瘤细胞上，这个位点是结合的，PD-L1和PD-1结合在一起，正常的T细胞就不能发挥杀伤肿瘤细胞的功能，我们只能让T细胞再次活跃，通过免疫检查点抑制剂也就是我们说的免疫药物，结合到这个位点上，拆开原本结合的PD-1与PD-L1，让免疫治疗发挥疗效。如果PD-L1的表达越高，药物作用的位点就越多，药物治疗的效果也就越好。PD-L1一般通过免疫组化来检测。
图：免疫治疗
MSI——微卫星不稳定性。MS（微卫星）又称简单重复序列，其在维持基因组稳定和调控基因表达中发挥重要作用。MSI（微卫星不稳定性）表现同一微卫星位点在不同个体之间或者同一个体的正常组织和某些异常组织之间重复单位的数目不同。
为什么会出现“微卫星不稳定”？主要原因是机体DNA错配修复功能的缺陷（MMR）。微卫星不稳定，机体就会表达一些异常的抗原，免疫系统通过捕捉到这些异常抗原，激发更强的免疫反应。所以如果患者微卫星高度不稳定，可能第一次使用免疫治疗，就能取得不错的效果。MSI除了是一种免疫标记物，在遗传筛查中也比较常见的。MSI不仅是针对肺癌，基本所有实体瘤都可以做检测的免疫标志物，目前在大肠癌上用得更广泛。
意义三、筛查遗传基因
有些基因具有家族遗传聚集性，如果检测出这些基因，需要注意防范相对应癌症的风险，如林奇综合征（大肠癌、子宫内膜癌等）；家族性乳腺癌，卵巢癌 （BRCA）等等。
意义四、治疗效果的动态检测
一项名为BENEFIT研究，给我们临床带来的指导意义。这项研究发现通过对血液动态的基因检测，可以预测患者服用靶向药疗效。针对有EGFR突变的人群，在进行吉非替尼治疗时，治疗一段时间，对患者的血液再次进行基因检测，基因检测会出现两种情况，一部分患者体内检测不出EGFR的突变，另外一部分人群依旧存在EGFR突变。没有的这部分我们称之为ctdna清零，这部分人群吃靶向药的效果一般要好于未清零的人群。
图：研究设计
基因检测的方法
由临床医生来判断哪些患者需要检测，需要在什么时间段完成检测，具体做什么检测检测技术，这里就不再具体展开讲述。这里讲一讲一个比较常见的检测手段。NGS——二代测序，通过一些技术手段分析特定DNA片段的碱基序列。相比较于一代测序，二代测序可以同时对成百上千万条DNA片段同时测序。
03基因检测时机和标本的选择
肺癌基因检测时机：（1）确诊时——为了明确有无靶向治疗的机会，或预测免疫治疗的疗效；（2）疾病进展时——为了了解有无耐药基因或其他新的基因的突变。
基因检测标本的选择：肺癌患者首选原发病灶，但有些患者担忧穿刺或者手术的风险，就会考虑相对比较容易获得的转移病灶（比如转移的浅表淋巴结等）。如果患者的身体情况并不允许获取上述标本，下一个则考虑血液。晚期肺癌患者的血液里会有循环的肿瘤细胞，可以用作检测。再次之，含有肿瘤细胞的胸腹水，最后是脑脊液。
04肺癌基因检测套餐的选择
大家可能听过医生说选择有小型panel、中型panel、大型panel。小型panel就是涵盖的基因检测种类较少，医生和患者获得的信息就会少一些，panel范围大一些，获取的基因检测信息就会多一些。那大中小到底哪个好？还是得看患者具体情况，范围大，花费也会更高，经济条件有限的情况下，肯定不是越多越好，除了要看医生的选择建议，还要结合患者下一步的治疗药物的选择意愿。如果患者一定要选择免疫治疗，那就可能需要做大panel，对免疫标记物了解更多一些。如果患者只考虑可以医保报销的几种药物，那就针对这几类基因去做检测。
小型panel（肺癌八基因）一般包括：EGFR/ALK/ROS1/KRAS/MET/RET/BRAF/ERBB2/NTRK。核心的驱动基因，NCCN指南推荐必检的基因。针对的靶向药物可及，甚至部分已入医保（吉非替尼，厄罗替尼，克唑替尼，奥希替尼，色瑞替尼等等）.
中性panel（几十到上百个基因）：包括绝大多数肺癌已知靶点，所针对的药物有上市及目前在研的部分药物。
大型panel（几百个基因）：体细胞突变的所有基因；胚系基因突变，同源重组修复缺陷基因，遗传相关基因；肿瘤突变负荷，微卫星稳定性；预测免疫治疗疗效，免疫治疗的正向基因，负向基因等。
05如何读懂肺癌基因检测的结果报告
要想读懂报告，首先需要了解肺癌的病理分型和肺癌常见驱动基因突变情况。下面简单介绍。
肺癌的病理分型为小细胞肺癌 （约15% ）和非小细胞肺癌（约85%），非小细胞肺癌又分为鳞癌和腺癌。基因检测主要还是应用于非小细胞肺癌，因为既往很多针对小细胞肺癌的研究发现，这类肺癌患者基因突变得很少，基因检测对靶向治疗参考意义并不大。
非小细胞肺癌中，鳞癌和腺癌的驱动基因突变情况是不一样的，详细可以看下图。
当前靶向治疗疗效较好的两种突变，EGFR和ALK，在腺癌中的突变比率比鳞癌要高得多，但是这也不代表鳞癌患者做基因检测没意义，因为只是突变人群占比少，而不是没有。只是相对来说，鳞癌患者做基因检测有可靶向治疗基因的可能会小得多。
下面我们再来看看肺癌中，常见突变的情况。EGFR突变所占比例高，不论是已批准的药物，还是临床试验中的药，针对EGFR的也最多。而被称为“黄金突变”的ALK突变，药物也不在少数，疗效也颇佳。
如果上面这些基础的知识都掌握了，接下来我们看看解读基因检测报告要注意的一些事情。
一般基因检测报告很厚，想要快速获取对我们有用的信息，就看报告上的结果小结：
体细胞突变——对应有何靶向药物等，如下图，就是对体细胞突变的一种展现形式。其中靶向药物仅作为参考，实际治疗药物的选择还是以医生建议为准。
胚系突变——提示我们遗传风险。
TMB/MSI——预测免疫治疗疗效。
如何看待液体活检的“全阴性”的报告？
有时候发现患者使用血液或者其他类型液体基因检测什么都检测不出的情况，这时候并不能肯定患者完全没有突变，考虑的几种原因如下：
外周血或体液中ctDNA含量过低；全身肿瘤负荷小，没有远处转移或远处转移很少；患者正处于有效的治疗中，肿瘤，肿瘤细胞都被杀灭了，这种情况可能需要患者先停药采集血液样本，提高检测准确度。除此之外，肿瘤治疗效果的具体情况，是缓慢/快速进展，还是寡进展/爆发进展；是否出现特殊转移部位，如单纯脑转移患者，都是需要考虑的影响因素。
06如何看待化疗药物的基因检测
最后再来说一下化疗药物的基因检测。化疗药物基因检测主要是为了检测人体的正常的白细胞的基因多态性。
针对化疗做的基因检测，对患者选择化疗方案有一定的参考作用，但是证据级别不高，化疗药物的选择主要根据NCCN指南（重要参考）。
这里举一个例子，基因检测用于对化疗药物毒副反应的检测。如果人体查出UGT1A1这种基因，可能在使用伊立替康的时候，药物相关性腹泻就会比一般人更严重些，这时候这项检测结果可作为选择化疗方案的一个参考。
小结
1、肺癌的基因检测对于肺癌的治疗有重要的指导意义
2、基因检测可以筛选靶向治疗药物，筛查肿瘤遗传风险，预测免疫治疗疗效
3、检测时间是初次确诊时，或病情进展时等
4、检测标本首选原发灶，其次转移病灶，血液，胸腹水等也可以进行检测。
5、基因报告包含的内容（体细胞的突变，胚系的突变，TMB/MSI等）
6、化疗药物的基因检测结果目前证据级别不高，化疗药物的选择主要参考NCCN指南。
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