【领冠之路】搭桥还是支架，该如何选择？
病例
【现病史】
患者男性，44岁，主因“间断胸痛1个月，加重5天”入院。患者从1个月前开始出现活动时胸痛，休息数分钟后可缓解，未引起患者重视，近5天来患者胸痛症状显著加重，轻微活动即可诱发胸痛，最长持续时间达30分钟左右，在门诊行心电图检查是ST段普遍压低，V1-V3导联QRS波呈rS型，超声心动图示前间壁室壁运动减退，化验检查TNI显著升高，诊为“冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死”，为进一步诊治入院。
【既往史】
高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平素服用非洛地平缓释片及替米沙坦治疗，血压控制欠佳。糖尿病史10年，口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。高脂血症病史10年，未接受规范的药物治疗。有重度吸烟史。有早发冠心病家族史。
【冠状动脉造影】
左主干未见显著狭窄，左前降支自开口至远段70-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 1级；粗大的中间支（解剖上相当于第一对角支）近段50%节段性狭窄，中段95%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级；左回旋支之第一钝缘支近段80%节段性狭窄，病变处有一粗大的分支自开口处100%闭塞，回旋支远段向闭塞血管远段提供侧枝循环，侧枝血流3级，从侧枝供血分析闭塞血管远段直径约2.5mm，闭塞段长度约20mm（图一、图二、图三）；右冠状动脉中段85%局限性狭窄，右冠远段70-90%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级（图四）。
图五 Syntax积分
【病例特点及治疗策略】
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死”诊断明确。冠状动脉造影提示三支血管均存在严重狭窄或闭塞，有明确的血运重建治疗的适应证。
（二）选择何种血运重建策略？多支血管病变血运重建策略的选择是近30年来持续保持争议的学术问题，也是临床医生临床决策的难点。Syntax积分是近年来较为流行的评分标准，对治疗策略的选择有较大的帮助。我们计算了该患者冠脉病变的Syntax积分为33.5分，如图五所示，临床研究的数据显示，Syntax积分33.5的患者接受介入治疗或冠脉旁路移植术后5年的MACE率分别为44%和26.8%，旁路移植手术显著优于介入治疗。因此从循证医学的角度讲，该患者应当考虑冠脉旁路移植手术。然而，有两个因素最终让我们选择了介入治疗。首先是患者及家属不接受外科手术；其次是我们注意到该患者的左前降支远段相对正常的血管段细小，预计旁路移植手术的效果会受到影响。
（三）介入治疗中需要考虑的问题。计划分两次完成介入治疗。第一次干预左冠病变。首先开通前降支病变，前降支为次全闭塞，预计开通难度不大，但病变及其弥漫，完全用支架覆盖可能需要3-4枚支架，因此计划预扩张之后尽量在中远段使用药物球囊处理，近段用支架覆盖；中间支的病变简单处理，在中段严重狭窄处置入1枚支架；回旋支病变相对复查，在主支狭窄段内存在无明显残端的分支闭塞，计划以干预主支病变为主要目标，对闭塞病变做一定尝试，如成功以双支架术式处理病变，如难以开通则在主支置入支架即可。
【介入治疗过程】
右侧桡动脉动脉入路， 6F EBU3.75指引导管到达左冠开口，Fielder FC指引导丝顺利通过前降支病变，2.0mm球囊预扩张、给予硝酸甘油冠脉内注射后造影可以清楚地看到前降支近段至远段仍有弥漫性的严重残余狭窄，且前降支远段确实细小，直径仅约2.0mm（图六）；由于计划用药物球囊处理中远段病变，再使用2.5mm切割球囊对前降支病变进行扩张，扩张后再次造影提示前降支中远段仍然存在严重的残余狭窄（明显的弹性回缩），且中段出现的明显的血管夹层（图七）。至此放弃了使用药物球囊的计划，最终从前降支远段至近段置入药物支架3枚，结果如图八、图九所示。中间支病变（图十箭头所示）相对简单，2.0mm球囊预扩张（图十一）后置入药物支架，最终结果满意（图十二）。
图十二
接下来处理回旋支病变。在钝缘支主支内先送入Runthrough指引导丝，微导管支撑下在可疑的分支闭塞处用Pilot 50指引导丝进行尝试，但未能通过闭塞段，换用Gaia 2指引导丝后顺利通过闭塞段到达远段，造影证实导丝位于远段血管真腔内（图十三）。以Step Crush术式置入药物支架2枚，最终结果满意，如图十四至图十六所示。
总结
多支病变的血运重建策略是临床上常见的难点，尽管指南推荐Syntax积分大于32分应当选择冠脉旁路移植手术，但临床中遇到的实际情况往往更加复杂，需要考虑更多的影像因素，对预计旁路移植手术效果欠佳的患者，介入治疗也是可以接受的血运重建策略。