赵岩松：外感热病久治不愈在于外感热病的瘥后调治
赵岩松：外感热病久治不愈在于外感热病的瘥后调治
按：本文为北京中医药大学温病教研室赵岩松、宋乃光、刘景源老师合作写就的外感热病愈后的治疗和调护。文章首发于2005年3月《北京中医药大学学报》第28卷第2期。现重新编排，以飨读者。
《伤寒溯源集》中说：“大病新瘥，如大水浸墙，水退墙酥，不可轻犯”。
外感热病后，多气血不足，脾胃不健，又有余邪未尽，隐患尚存，正如叶天士所言：炉烟虽熄，灰中有火。
外感热病瘥后的证候特点大致分为以下几种情况。
一
邪气已退，正气亏虚
1. 阴津亏耗，虚热内生
叶天士说：“邪热不燥胃津，必耗肾液。”热病瘥后常见津液耗伤，其中以肺、胃、大肠、肾的阴液受损为主。
方药治疗：
肺胃阴伤见干咳少痰、食少纳呆、口渴、舌红少苔、脉细数，方选沙参麦冬汤、益胃汤、七鲜育阴汤（《重订通俗伤寒论》）之类甘寒清养；
肠燥津亏，无水舟停，则见大便干结，方选增液汤增水行舟。
肾阴亏虚，虚热内生，见低热不退、手足心热甚、体瘦神疲、心悸耳聋等表现，方选吴鞠通加减复脉汤化裁。
食疗方案：
肺胃大肠阴伤：食疗可借鉴吴鞠通五汁饮、雪梨浆之意，选梨汁、蔗浆、藕汁、荸荠汁、西瓜汁、芦根汁、麦冬汁等甘寒之品以养胃肠阴液。
肾阴亏虚：食疗则宜选鸡蛋、牛乳、海参、龟、燕窝、鲍鱼等甘咸滋补的血肉有情之品，补肾填精。
2. 卫气不固，不耐邪扰
外感热病后，多卫气不充，不任风寒，恶风怕冷，自汗频出，气短乏力，易感外邪。
方药治疗：
《理虚元鉴》说：“虚人再经不得一番伤寒，或一番痢疾，轻伤风感冒，亦不宜辄受。”因此病后应调摄起居，谨避外邪，并积极扶助正气，方选玉屏风散、薯蓣丸等实卫扶正御邪。[1]
食疗方案：
营卫之气化生于水谷精微，依靠脾胃中气的滋养，因此气虚而致自汗者，食疗以补气健脾为主，可选用莲子、芡实、小麦、龙眼肉、大枣、山药、鸡肉等食物。
3. 脾胃虚弱，气血不足
疾病本身可损伤脾胃，热病治疗过程中寒凉清热药的使用亦碍脾胃，故瘥后多见脾胃虚弱。
如《疫疹一得》[2]中说：“瘥后不欲饮食，纵食亦不化，此脾胃虚弱，宜健脾养胃”。
仲景在《伤寒论》中将清热药与粳米、甘草配合使用，已明示了热病治疗中应顾护脾胃，病后调摄也宜重在保养脾胃。
方药治疗：
若病后见食少乏味、食后腹胀、身倦乏力、大便溏泄等脾胃受损表现，方选四君子汤加味。
若面色无华、气弱倦怠、声音低怯、舌淡、脉虚无力，为脾胃亏虚，气血不足，宜归脾汤、集灵膏（《温热经纬》）[3]。
若脘腹冷痛、喜温喜按、四肢不温、下利清谷，为中焦虚寒，用理中汤之类。
若湿热病后，中气亏损，升降逆乱，见吐泻并作，宜和中，薛氏用生谷芽、莲心、扁豆、薏苡仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法温阳和中[3]。
4. 肺胃不足，气阴两亏
方药治疗：
湿热证后期见神思不清、倦语不思食、睡眠不酣、食不知味、溺数、唇齿干燥、舌干少津，为肺胃元气阴液两亏，应补阴益气，宜薛氏参麦汤（《湿热病篇》）、三才汤（《温病条辨》）。
若汗出多而喘、脉虚弱，为气阴欲脱之象，宜生脉散。
食疗方案：
食疗可选鸡蛋、牛乳、海参、燕窝、银耳等养阴益气。
二
余邪尚在，正气受损
1. 余热未尽，气阴两亏
方药治疗：
《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。
即病后余热未清，气津两伤，见低热不退、口干舌燥、呕恶不思食、舌红少苔、脉细数，用竹叶石膏汤清心除烦，和胃降逆。夹湿者可选用雷氏却暑调元法（《时病论》）。
或见瘥后不寐，自汗盗汗者，多为阴液亏虚，余热内扰，应慎用滋补，而以清养为益，方如：《金匮要略》酸枣仁汤加麦冬、人参、黄连、竹叶等味。
食疗方案：
食疗中可选用芹菜、荠菜、黄花菜、丝瓜、竹笋等清余热。
血虚不寐、盗汗者，可选用小麦、龙眼肉、莲子心、百合、银耳、猪心、鸡蛋、鸭肉、鳖、蛤蚌、牡蛎肉等补血安神之品。
2. 余湿蒙绕，为患三焦
薛雪在《湿热病篇》论及湿热病后调治数种。
方药治疗：
若见脘中微闷、知饥不食、舌苔薄白微腻，为余湿蒙绕三焦，用轻清之品宣开上、中焦气机，芳香醒胃，宜薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》）。
若暑湿未净，蒙扰清阳，见低热不除、头目不清、昏眩微胀、舌淡红、苔薄腻，治以清络饮（《温病条辨》）[2]。
若“湿邪未尽，阴液先伤”，余邪留滞经络，病势已退，仅见口渴汗出、骨节痛、小便赤涩不利，宜养阴逐湿。
为防止救液助湿，或治湿伤阴，采用元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮，意在取气不取味，走阳不走阴，使药力专走经络祛湿，而不复伤胃中津液。
骨节疼痛明显，可酌加防己、薏苡仁、丝瓜络、秦艽等；
若湿热留滞胆腑，胆热内扰，肝魂不安，心神不宁，如薛氏所言：“湿热证，诸证皆退，唯目瞑惊悸梦惕，治以清胆安神，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味”[3]；
若气津大伤，仍有湿热未清，症见四肢困倦、精神减少、短气、自汗、脉虚，兼见身热心烦、尿黄口渴，以补养气阴、健脾和中为主，兼清湿热，仿东垣清暑益气汤。
食疗方案：
食疗宜选鲤鱼、泥鳅、冬瓜、薏苡仁、红小豆、豆芽、荷叶等健脾利湿之品。
三
正气未复，新邪复生
1. 痰瘀滞络
张锡纯认为：大病新瘥，气血多虚，而“气血虚者，其经络多瘀滞”。
热病伤阴，后期往往导致阴亏血涸，血行不畅而成瘀，治疗宜养阴化瘀，可选用生地、麦冬、赤芍、茜草、当归等凉营养阴活络之品。
张锡纯用山药与鸡内金、红糖、或水蛭细末等同用，补中兼破，化瘀生新[4]。
另外，暑温过程中，若闭窍动风持续时间过长，后期可出现低热不退、心悸烦躁、手足颤动、神情呆顿、默默不语，甚则痴呆、失语、失明、耳聋，或手足拘挛、肢体强直、瘫痪等暑热未净，痰瘀滞络的表现，治以三甲散化痰祛瘀通络[3]。
2. 痰热内扰
热病过程中热邪炼液成痰，瘥后多见痰热滞留，导致睡眠障碍和神志异常。
如瘥后惊悸、怔忡、梦寐不安或昏睡不醒，多由痰热扰心，宜选竹茹、黄连、菖蒲、半夏、胆星、栀子、天竺黄、佩兰、茯苓之类[5]。
3. 水湿内停
热病后，若脾气大伤，不化水湿，则见纳呆、食欲不振、四肢无力、便溏、甚则肢体浮肿，苔薄白而腻、脉虚弱，参苓白术散或苓桂术甘汤主之。
若肾阳大伤，加之湿热邪气从阴化寒，更伤阳气，不能化水，水湿内停，见形寒肢冷、神疲乏力、心悸头眩、面浮肢肿、小便短少、苔白舌淡、脉沉细，治以真武汤，薛氏渗湿泄邪方（人参、白术、附子、茯苓、益智仁等味）。
《伤寒论》395条：“大病瘥后，腰以下有水气”，是湿热留滞，膀胱气化不利，水气不行，蓄于下焦，可见膝胫足跗皆肿，或伴大腹肿满、小便不利、脉沉实，主以牡蛎泽泻散，白饮和服[6]。
四
调摄失宜，旧病复发
《伤寒论》中“辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治”篇，首先提出了热病瘥后调摄失宜导致复病。
宋代郭雍明确指出瘥后复病的危害：“盖大病之后，脏腑气血不与平日同也，……盖一劳复之后，必困于前病时，再复之后，又困于一复时，况有三复四复，殆不甚其用矣，是以往往以病复而死”。
1. 感复
热病后正气不足，腠理疏松，卫气不固，六淫外邪易乘虚而入，导致感复发热。
一般表现为发热、恶风寒、头痛、舌燥口渴、咳嗽、脉浮，同时兼有正虚之象，宜益气解表，方用参苏饮加减；血虚者可养血祛邪，方用葱白七味饮；阳虚者宜助阳解表，可选再造散加减；阴虚者可选加减葳蕤汤。
注意解表切忌过汗损伤正气。[1]
2. 食复
《素问·热病篇》指出：“病热少愈，肉食则复，多食则遗，此其禁也”。
热病初愈，“肠胃虚弱”、 “纳谷太骤”， “谷气与热气两阳相搏”， “虚中之实也”，可致食滞内停，身热复作，甚至迁延难愈，则名食复。
《温疫论》中说：“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加发热，另可见吐利、发汗、日暮微烦等表现。因病新差，脾胃尚弱，强与谷则一时不能消磨其谷气，故令微烦”。
如《伤寒论》391条：“吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”；398条”病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。[6]
轻则不必用药，损谷自愈，重则可行消导之法，宜枳实栀子汤加大黄，或香砂平胃散。
如因酒食而复发热，烦闷干呕，口燥不纳者，酌加葛根、连翘、山楂、乌梅、枳椇等清解酒毒。
《医宗金鉴·伤寒心法要诀》提出：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫不通，肠胃未和，惟宜白粥静养”。
庞安常也有“凡病差后，先进清粥汤，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也；至于酒肉，尤当禁忌”之说。即病后应进容易消化而清淡的食物，并根据舌苔变化，痞气之有无，大便之坚软调整饮食。
王孟英强调”瘥后必小便清，舌苔净，始可吃粥饭……必解过坚矢新粪，始可渐渐而进，切勿欲速，以致转病”。
另可配用萝卜、陈皮疏导胃肠；鲜芦根、陈仓米、荷叶粥升清降浊；山楂、麦芽开胃消导。
3. 劳复
温病学家吴又可《温疫论》提到：“疫邪已退，脉证俱平，但元气未复，或因梳洗沐浴，或因多言妄动，遂至发热，前证复起，谓之劳复。瘥后劳力、劳神皆易复病”。
如吴坤安说：“伤寒新差，稍加劳动，其热复作”。
万潜斋《寿世新编》指出：“凡有问疾来者，勿得与之相接，一人相接，势必人人相接，多费语言，以耗神气。心所契者，又因契而忘倦；心所憎者，又因憎而生嗔，甚或坐盈一室声起谈风，纵而耐烦，又不敢直辞以去，嗟乎，病人力克几何而堪，若此，恐不终朝而病已增剧矣”。
实者如《伤寒论》392条，见发热、心烦懊恼、胸脘痞闷等，用枳实栀子汤清热除烦宽中；兼有恶寒发热者，视轻重加薄荷、葱白、紫苏、羌活、黄芩、知母等味。
虚者又分气虚劳复和阴虚劳复。
“轻则静养可复，重则宜补气血”，而不可滥用“承气及寒凉剥削之剂”。
气虚劳复者见发热、微恶寒、四肢倦怠、脉虚右大、舌润无苔，治以补中益气汤，汗多恶寒者，归芪健中汤最妙。
王孟英认为此因虚阳浮扰而致发热，宜调气血，集灵膏可用；阴虚劳复者见头痛发热恶风、口渴心烦、舌燥脉虚数，治宜滋阴清热除烦，方用栀子豉汤加生地竹叶、金水六君汤（《景岳全书》）加减等[7]；吴又可提出宜服安神养血汤。
4. 房复
房复者，指热病初愈，恣行房事，邪热复炽而致复病[1]，仲景称为“阴阳易”。
热病易耗肾精，若热病新瘥，恣行房事，则更伤其阴，甚则损害性命。如庞安时说：“新瘥后，精髓枯燥，切不可为房事，犯房事劳复必死”。
《伤寒论》397条指出其表现：“其人身重少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花，膝胫拘急者”，并以“烧禈散主之”。[6]
后世医家又有所发挥，提出根据阴虚、阳虚、脉络瘀滞等不同病机分别用六味地黄汤、人参膏、当归白术汤、加味当归四逆散汤等。余师愚以麦冬汤治之（加人参更妙），每每取效[2]。
5. 怒复
何廉臣《重订广温热论》提出”怒复”之说[7]。
瘥后怒气伤肝，相火暴发，余热复作，见身热胸闷、心烦懊恼、气逆喘呼，甚则胁痛呕血。治以清泄，苏子降香汤加桑叶、丹皮、银柴胡、地骨皮等。
又有因郁怒气结而致癥瘕瘀血者，宜开郁正元散、当归活血汤、抵挡汤加减；
因大怒而致气血奔涌无制，见出血或痛厥者，宜犀角地黄汤加味。
6. 自复
若疫邪未尽，其病无故而复者，此名自复。
如因湿热邪气粘腻淹滞的特性，湿温后期往往症状已消而湿邪留伏，导致湿温病易于复发。
调治当问前得何证何病，“稍与前药以彻其余邪，自然获效”。[7]
五
瘥后调理治疗总则
总之，对于热病瘥后调治，正如何廉臣总结道：“当分补虚、清热二项”，另可配合饮食补益。
“补虚”应根据辨证施补，其中以补养阴液为多用。
何廉臣指出：“凡人身天真之气，全在胃口，津液不足，即是虚，生津液，即是补虚。故以生津之药合甘寒泻热之药，而治感后之虚热，如麦冬、生地、丹皮、北沙参、西洋参、鲜石斛、梨汁、蔗汁、竹沥、茅根之类”。
另外，病后尤其要重视调理脾胃，常用六君子汤、黄芪建中汤加减。
《温疫论》中说：“胃体如灶，胃气如火，谷食如薪”，并专设“调理法”一节强调调理胃气的重要性，认为”若久病之后，胃气薄弱，最难调理”。
饮食之补，但取五谷之气以养之，五菜之气以充之，而不可急于用肥甘之味，以免助痰生湿，恋邪碍胃。
“清热”即清邪，针对余邪而设。
若余热未净者，多宜小甘露饮、叶氏养胃汤等甘寒清养之品，因大病后多为阴虚不制余热，不可一味使用苦寒药清热泻火，复伤其阴；
兼夹痰湿的，又当合用桔梗、肉豆蔻、藿香、佩兰、橘络、贝母、枇杷叶等轻苦微辛之品芳化湿邪，清化痰热；兼瘀血阻络的，以赤芍、丹皮、丹参、当归、山楂等活络凉营。
除药物饮食调治，瘥后禁忌也应注意：一则忌口，如”如酒肴、甘脆、肥鲜、生冷等物，皆不可犯”；
二则忌劳心劳力，即不可”费心费力，过喜过怒，多言多动”，以防再伤正气，病证迁延不愈。