名医验方 名医王灵台验方
验方一、温肾汤组成：巴戟天15g 仙灵脾15g 菟丝子30g 桑寄生30g 丹参30g 青皮6g 虎杖30g 黄芩15g主治：慢性迁延性肝炎，病程较久，肾阳亏损者。按：慢性乙型迁延性肝炎病久不愈，多有肝、脾、肾之不足，而且随着病程的延长，肾虚症状往往较明显，患者常述畏寒，乏力，腰酸膝软，耳鸣等不适。采用温肾法为主的基础方治疗，并结合辨证适当增减药物收效良好。二、补肾糖浆组成：生地、枸杞子、女贞子，制首乌、山茱萸肉 菟丝子、巴戟天、肉苁蓉主治：慢性肝炎日久肾虚。按：盖肝为肾之子，肾为肝之母。子病及母，子盗母气本为古训。无论何脏之疾，久病及肾也为中医之名言。肝病日久，其肾也必受其累。肾寓肾阴肾阳，所以补肾法治疗慢性肝炎并非墨守一方一法，而是根据临床症状，或温补肾阳，或滋补肾阴。若患者无明显的阴阳偏颇，则合二为一，平补阴阳。“补肾糖浆”即为此属。三、调经方组成：益母草30g 留行子15g 制香附15g 大川芎15g 鸡血藤15g 路路通15g主治：慢性肝炎女性患者常有持久或间歇性月经异常。按：慢性肝病患者多见内分泌功能失调，女性患者常有月经异常，肝源性月经不调主要表现为月经量少，衍期，闭经，月经先后无定期，痛经，此乃肝经气滞血瘀所至。偶见古籍中调经秘方，再酌加减，疏肝活血调经，临诊应用，颇为灵验，于经前1—2天服用，连服5剂，宜坚持服用3、4月。四、止血汤组成：黄连5g 黄芩12g 制大黄12g 制半夏9g 灶心土30g 熟附子6g 白芨12g 仙鹤草30g 田三七6g主治：慢性肝病合并上消化道出血。按：肝源性上消化道溃疡出血若不能得到及时有效治疗，常导致严重后果甚至死亡，对此着眼于湿热腐溃，脾阳失统，治以清化湿热，温脾摄血，凡见黑便、舌苔黄腻者，皆可用此。一般服用2－3天出血量明显减少，5～7天黑便消失。随后再予健脾、益气、养血之药缓缓调治。证治经验一、慢性病毒性肝炎1.扶正祛邪同进 补益清化并举慢性病毒性肝炎中医常诊断为“胁痛”、“黄疸”等，主要为肝炎病毒感染后引起的慢性病理反应，一方面有病毒持续感染的病理机制存在，一方面又多有湿热未尽的临床表现，因此一些意见认为乙型肝炎病毒相当于祖国医学所指的“湿热之邪”“湿邪”或“热毒”。其次，清化湿热、解毒祛邪的治疗方法并不能对所有慢性乙型肝炎患者都有效，而一些并不是以清化湿热为主的方药反可获得比较显著的疗效。因此，清化湿热方法虽然是一种有效的治疗方法，但决不是肝炎唯一的治疗方法。在正常情况下，机体脏腑气血阴阳保持着协调统一，如果乙型肝炎病毒侵入机体并在宿主体内复制，必然会在不同程度上导致脏腑气血失调、虚实错杂而呈现出各种病理证候，此时根据具体情况调理脏腑气血功能，泻实补虚，努力恢复其生理机能，将有助于消除病毒。采用中医传统的辨证论治方法进行治疗，因人而异，对症下药，灵活多变，不仅能取得如垂盆草冲剂或联苯双酯等降酶制剂的降酶效果，而且有一定的促使患者乙型肝炎病毒感染指标转阴的效果，亦即有一定的抗病毒作用。辨证论治方法所以能取得这些疗效关键是在不同程度上调整了脏腑功能，恢复了机体的阴阳平衡。尽管迁延型乙型肝炎的临床表现多种多样，病机比较复杂，但一般可以“正虚邪恋”来概括。现代医学认为病毒的持续感染与机体免疫功能低下有关，提高患者免疫功能有利于清除病毒。这与祖国医学正复邪自去的观点有某些类同之处。据此，以邪正观点来看，中医中药治疗慢性乙型肝炎，抑制乙型肝炎病毒的复制，不能单从祛邪的角度去考虑。同样，如果因为乙型肝炎有病毒增殖的机制存在，而担心运用扶正的补药进行治疗有恋邪助寇之弊的想法，也应作具体分析。机体是一个复杂的有机整体，邪正之间是可以互相影响和联系的，邪恋则正虚，正虚则邪恋。在治疗上，应该扶正祛邪同进，补益、清化并举。如此则祛邪有利于扶正，扶正有利于祛邪。因此采用以扶正为主、清化为辅的治疗方法，比较符合迁延型乙型肝炎的病机特点，往往能取得较理想的临床效果，且有比较明显的抗病毒作用。推测扶正的药物可能是通过增强机体免疫应答能力从而加强了清除乙型肝炎病毒的能力。慢性肝病的病情复杂，加之经历诸多方法治疗，因之临诊时常会遇到难题，比较突出的是“养阴与化湿”和“正虚与邪实”这两种情况，慢性肝病患者久病必虚，应该扶正，顺理成章，但若邪毒亦盛又当祛邪为先，对于虚实挟杂或虚实并重的患者，处方用药更需谨慎，以免造成“虚其虚”或“实其实”的后果，个人认为如果肝病邪毒较盛时则应以祛邪（清热解毒、化湿）为主，至少在一段时间内不用或少用如党参、黄芪之类扶正药，免得病情波动或延滞，既或要加用扶正药也以太子参、北沙参等平和清淡者为宜，此时肝功能及症状可供参考，如肝炎症状明显，胆红素、转氨酶明显升高者，待邪毒消退时再酌加补益之品或加大剂量，反之即使邪毒之象已尽，肝功能复常，处方中也应适加祛邪药，以防病情反复，总之要做到“正邪兼顾、分清主次”。又肝病日久必伤及阴，病人多见口干舌燥，舌质红之象，然而湿邪未清常有苔腻胃胀之症，若据传统之法，养阴滞湿、化湿伤阴，造成治疗之矛盾，处理频感棘手。根据先师之训及本人多年的经验认为“养阴”、“化湿”可采用“双通道”的治法即如有湿邪仍可用化湿之品，同时如有阴虚同时应用养阴之药，可以收到殊途同归之效。但要注意掌握药味和比重，少用燥湿，滋腻的药物，并根据病情掌握分寸，避免过与不及，适得其反。2.多法联用有主次 因病因期治不同慢性病毒性肝炎虽已有统一的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五个证型，然本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，故冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。临床上慢性肝病的治法繁多，如清热解毒、益气养阴、活血化瘀、健脾化湿、疏肝理气、益肝补肾等等。在临床上均有一定疗效。但由于慢性肝病病机复杂、矛盾交错，因此当用多法施治，如疏肝健脾、清热化湿多用于慢性肝炎之轻度患者，健脾益肾、疏肝理气多用于慢性肝炎之中度，而益肾柔肝、活血化瘀较多用于本病之重度患者，清热解毒化湿多用于急性肝炎及慢性肝炎活动期。大凡按此治法，多可取得预期疗效。除特殊情况外，一法独用或“重用”某药应该慎重，防止产生偏差，复习古今治疗慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化)的方药可以印证上面的观点。多法联用也要体现疾病的特点和处方原则，要分清君臣佐使，不是多种药味的杂伴，而能真正体现治则的要旨。强调“因病”、“因期”施治，主要体现中医因时、因地、因人制宜的基本法则，这里的“病”首先指西医的病，有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，一般慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴亏兼有血瘀。明确西医的病，对于辨证施治有一定指导性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主证不同，分别归于“胁痛”、“黄疸”、“症积”，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期不同，施以不同治法，一般活动期ALT、AST、SB等肝功能指标较高，表明湿热邪气较盛，应注意祛邪。静止期ALT、AST、SB等肝功能指标多正常，提示湿热邪气渐衰，应着重扶正。一法为主多法联用和因病因期制宜主要体现在治疗慢性肝炎的复合证型中：湿热中阻 肝郁肾亏：脘闷腹胀，口干，口苦，肝区不适或胀或痛，便溏粘秽，或目黄身黄，腰酸、膝软，苔薄白，或黄腻、或白腻，脉滑、或滑数、或弦数。治法：清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 川黄连5g 车前子30g 制川大黄30g 茯苓10g 半夏9g 陈皮9g 桑寄生30g 石斛15g 郁金15g 丹参15g 丹皮15g 鸡内金10g 甘露消毒丹9g。肝郁脾虚 肝肾阴亏：肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕，耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红，苔薄白或腻，脉弦滑。对此以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热三法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为辅，药味亦随之稍有裁取，常用药：柴胡10g 郁金15g 川楝子15g 枳壳10g 党参15g 白术12g 茯苓10g 陈皮6g 白芍12g 女贞子15g 生地12g 桑寄生30g 枸杞子12g 当归15g 丹皮15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 车前子15g 制川大黄10g 黄芩15g 仙鹤草15g 鸡血藤20g 甘露消毒丹9g。肝肾阴虚兼有血瘀：右胁隐痛，腰酸腿软，面暗或黎黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，口粘，纳差，五心烦热，体瘦。舌红，有瘀斑，脉滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，仍先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾活血化瘀之品，用药与前述第一型类似，略加白芍、生地、沙参养阴药和郁金、丹参、赤芍活血药，随病情缓解，转而补养肝肾之阴为主。肾阳不足 兼有湿热：疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法：温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天15g 肉苁蓉15g 枸杞子15g 党参30g 虎杖30g 黄芩15g 青皮10g 丹参10g。慢性肝炎若现“胁痛”，可选加柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍，若无效，可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若属“黄疸”，可选加茵陈、郁金、虎杖、金钱草、赤芍，不效，可试用青黛，犀黄丸。若属“症积”，不主张峻破消磨之品如三棱、莪术，常选加性情缓和之活血软坚药，如丹皮、当归、丹参、鳖甲、夏枯草、牡蛎。3．抑制病毒复制 解毒补肾互施人体感受湿热毒邪，阻滞于肝，使肝功能发生障碍，导致气机升降出入失常，肝脏气血失调，湿热邪毒久羁肝脾，必伤津耗液，湿热胶结，缠绵难祛，引起人体气血阴阳亏损，久病及肾易出现肾虚之候。抗病毒治疗多以清热解毒和补肾法相互结合，清热解毒是祛邪之标，常用苦参、黄芩、川黄连、虎杖、猫人参、白花蛇舌草等药，并且注重与补肾药相配合。补肾是扶正之本，经过长期临床实践，严格筛选药物，组成以补肾药为主的方剂，并设立对照组治疗慢乙肝患者，结果表明补肾组明显优于对照组。经补肾治疗，大多数患者原有的肾虚症状，如乏力、耳鸣、腰酸、足跟痛、性功能减退等都明显减轻或消失，消化系统症状也随之改善，这是由于“丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食”，使脾胃健运，食欲恢复，腹胀、嗳气、黄疸、出血、肝脾肿大，腹水等症状或体征得以改善。对ALT增高的慢乙肝患者，不拘套法，这类患者大多属本虚标实，治疗应以扶正祛邪为要。肝炎患者未必都是湿热之证，如一味苦寒，脾土受伐，结果适得其反；且久病及肾，肾虚之候确凿，以补肾为主治疗，反可使ＡＬＴ下降而疗效稳定，较少有反跳之象。经过３个月以上治疗，补肾组治疗前后的自身对照，慢性指标改善有显著差异；与对照组比较，白蛋白呈现明显上升趋势，同时球蛋白水平下降，亦有显著差异性。以补肾为主方治疗１年后随访，HBeAg转阴率稳定，仍高于对照组，表明补肾方可抑制HBV在人体内复制。二、肝硬化肝硬化属于中医的“臌胀”、“症瘕”的范畴，病情较复杂，病程往往久迁不愈，加之历经诸多方法治疗，证情往往虚实相兼，本虚标实。本虚多见脾气虚弱，肝肾不足，标实常为气滞血瘀，湿聚水停为患，病机或因实致虚，或因虚致实，虚实交互为患，相互影响终致病情缠绵，日久难愈，故临证时应首辨虚实，攻补相宜。若攻邪会进一步伤正，补虚又将助邪，因此临证时首当辨别虚实偏重，或攻邪为主兼补正虚，或补虚为主兼治邪实，或“甚者独行”而单用攻补之法，然应中病即止。虚实兼顾为肝硬化常用法则，祛邪使邪气不再伤正，正气可充，补虚使正气强盛而有助于祛邪。辨证之宜亦当病机与病程互参，初者邪实为主，久者正虚显现，初治当以祛邪为主，邪去正安，药用化湿、清热、解毒、利水之品，同时兼顾胃气，扶正培中，后期治疗当注重扶正，病久肝肾不足，养肝补肾可以化气利水，兼以软坚散结，标本兼顾，攻补兼施，共奏良效。用药特色一、擅长通降制大黄慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治，为医者周知。然该病证候概属虚实互见，鲜有纯实者。经验之见，本病无论虚实，如临床出现谷丙转氨酶（GPT／ALT）、谷草转氨酶（GOT／AST）和总胆红素（STB）三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现、皆于适应病机方药内，加入大黄通降，使湿热又开一出路，从大便而去。由于生大黄性较峻猛，用量稍多则便数频频，不易掌握，且该病素多正虚，加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用，故多用性缓之制大黄，以更合病情。制大黄用量一般在15g到30g之间，总以大便泄泻如泥如糊，每日二次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日一次，也宜加用制大黄，使排便达到每日二次，以促肃清湿热。当谷丙转氨酶等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄之药数周。二、处方选药各有所偏，只要辨证正确，治法对路，一般都能取得较好疗效。1.大黄、车前子、甘露消毒丹 为急性肝炎或慢性肝炎活动期症见肝胆湿热者常用之药，意在湿热并除，从前后二阴使邪有出路。一般用制大黄，用量15～30g，生大黄9～15g，车前子用量为30g，甘露消毒丹12g另包同煎。2.虎杖、黄芩、胡黄连 清热解毒、降酶退黄，其中胡黄连虽与黄连性味相近，但清热利湿之效甚佳，国外有报道其体外抑制HBV作用极强，唯味苦难咽，要注意胃肠道反应，剂量以不超过9g为宜。3.丹参、当归、鳖甲 为慢性肝病常用药，不论急性、慢性或肝炎后肝纤维化，血瘀为其共同的病理改变，因此都可用活血药治疗，但亦有选择，如鳖甲多用于肝纤维化，若肝功能明显异常时慎用，丹参、当归均可入药，如为女性，病情稳定期，无出血倾向，大便正常者多用当归。当病情处于活动期，特别是有出血倾向时必需慎用活血药。4.代赭石、灵磁石、生牡蛎 可用于胁痛较甚而选用疏肝药，活血药疗效不佳者，尚可改善患者之睡眠障碍。5.仙鹤草，鸡血藤、夏枯草 三药有不同的功效，在慢性肝病患者中常有关节酸痛、出血倾向，可以对症用药，但此三药国内外已有报道均有较强的体外抑制HBV的作用，故在临诊中可收“一箭双雕”之效。医案案1 徐×，男，53岁。慢性迁延性乙型肝炎。初诊：1986年8月23日。诉两月余前因肝区不适、疼痛、腹胀，胃口不佳，恶心欲吐，尿色黄，大便溏而不实，齿龈出血，神疲乏力而查肝功能。肝功能报告ＳＢ4.4mg％，ALT254单位，A/G1.4：1，HBsAg、HBcAb两项阳性。脉滑，舌淡红，苔黄腻。辨证：湿热蕴结肝胆，胃失和降。治法：理气和胃，兼化湿热。党参15g 茯苓10g 陈皮9g 生米仁15g 淮山药15g 八月札15g 郁金12g 白芍、白术各10g 佛手9g 柴胡9g 香谷芽15g 鸡内金9g 川石斛15g 南沙参12g 虎杖30g 白花蛇舌草30g复诊：守方服药两个月，临床症状基本消失，腻苔化净。复查肝功能：SB０.８mg%、ALT40单位以下、A/G1.6：1，HB sAg阳性，余项均为阴性或正常。访视５年，未见复发。按：肝胆湿热，不投大剂苦寒解毒之剂，而抓住一系列脾胃气机升降失司的病机，施以理气健脾和胃之法，全方和胃之品达十二味之多，占全方的三分之二还多。这种知肝传胃，当先和胃的观点，和仲景“知肝传脾，当先实脾”有异曲同工之妙。案2 张×，男，36岁，慢性迁延性乙型肝炎。初诊：1988年8月23日。自诉平时常有头晕，耳鸣，腰酸，乏力。未予以重视。体检中发现ALT126单位，蛋白电泳：γ25％，ＨＢsＡg 、ＨＢeＡg、HBcＡb三项阳性。肝胆Ｂ超：肝光点中粗，分布欠均匀，血管走向欠清，门脉直径13mm。偶有齿衄，胃口欠佳，上腹部饱胀感，右胁有刺痛，恶寒、怕冷，阳事不坚，脉细尺弱，舌淡红 有齿印，苔白。辨证：肾气亏虚，肾阳不振，治法：温肾扶阳，兼清湿热。熟地12g，菟丝子15g 补骨脂12g 巴戟天12g 肉苁蓉12g 山茱萸肉10g 桑寄生15g 淮牛膝12g 枸杞子15g 淡附子10g 虎杖30g 白花蛇舌草30g复诊：上方服至一月，诸恙均减，ALT降至63单位，A/G1.55：1，蛋白电泳：γ21％，ＨＢeＡg转阴。守方服至3个月，临床症状消失，ＨＢsＡg、ＨＢcＡb两项阳性，肝功能一直正常。之后间断门诊，随访４年，病情稳定。按：肝为刚脏，体阴而用阳，其性喜柔喜凉恶燥。临证不被套法所囿，反其道而用之，认为“有是证，用是药”。肝病未必均为热证，肝炎病也未必都是湿热之候，而且久病及肾，肾阳亏虚之候确凿，肾寓真阴真阳，补肾应阴阳同补，真如张景岳说：“此又阴阳相济之妙用也。”至于补阴补阳孰多孰少，应视证型而定。案3 张×，女，21岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1997年5月14日。患者半年前因乏力、纳差、尿黄，诊断为急性肝炎，曾用益肝灵、垂盆草冲剂等药治疗，1月后肝功能恢复正常，继续以前药物调理，一月前感冒后复感肝区胀痛肢倦乏力，小便色黄，大便质软，日行1次，舌红，苔根黄腻，脉滑。肝功能：ALT199 ，AST109，SB23，HBV—M，HBcAb阳性证属肝郁脾虚，湿热未尽，治拟清利湿热，疏肝健脾为主。虎杖30g，黄芩15g 川黄连15g 车前子30g 制大黄12g 丹参15g 丹皮12g 郁金15g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金9g 米仁15g 石斛12g 半夏6g 茵陈30g 甘露清毒丹9g。复诊：前方加减治疗2月，肝功能恢复正常，患者仍感肝区不适，大便不成形，日行1次，舌脉同前，前方加白术、女贞子，健脾补肾，间断服药，随访1年，肝功能正常。案4 任×，男，43岁，慢性丙型病毒性肝炎。初诊：1998年11月30日。患者98年9月因乏力，右胁胀痛，查肝功能异常，抗—HCV阳性，HBV—M阴性，经中药等治疗未见好转，患者仍右胁胀痛，腰酸乏力，口干，纳食尚可，寐安，舌红，苔薄黄腻，脉细弦。查肝功能ALT170、AST45、AKP56、γ-GT58、SB正常。辨证：肝胆湿热。治法：清肝化湿和胃。猫人参30g 柴胡10g 炒白术15g 刘寄奴15g 苦参15g 郁金15g 制大黄15g 车前子30g 鸡内金9g 胡黄连6g 甘露消毒丹9g。复诊：前方以生米仁、茯苓、石斛、刘寄奴等药加减，治疗三个月，查肝功能正常，其后继续与前方加减调理，随访半年肝功能稳定。案5 李×，女，14岁，慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾炎。初诊：1998年9月14日。患者慢乙肝、慢性肾炎病史6年，查肝功能ALT49、AST66、AKP153、白蛋白44.1、球蛋白37.9、A/G1.16，HBV-M小三阳，尿蛋白+++，患者无特殊不适，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证：脾肾两虚，湿热未尽。治法：健脾化湿、清热解毒。党参15g 茯苓10g 陈皮9g 白术15g 米仁根30g 玉米须30g 白茅根15g 虎杖15g 白花蛇舌草15g 贯众12g 苦参12g 车前子30g 生大黄15g 仙鹤草15g 丹参15g 丹皮15g 煅牡蛎30g复诊：守方治疗2月，复查肝功能：A41.8、G42.2、余均正常，肾功能正常，尿蛋白++，患者小便黄，舌脉同前。黄芪30g 防己15g 白术15g 茯苓12g 陈皮9g 米仁根30g 丹参30g 山茱萸肉9g 丹皮12g 车前子30g 生地12g 山药12g 茜草15g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 煅龙骨、牡蛎各30g前方化裁继续治疗一年，A43.3、G42.6、其余正常，肾功能正常，尿蛋白+~++，病情稳定。案6 倪×，男，42岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1999年5月19 日。患者98年6月出现黄疸，肝功能ALT、AST升高，经清开灵静滴、垂盆草冲剂等药口服治疗，肝功能恢复正常，HBV-M大三阳。近一月来感肝区疼痛，纳呆，寐差，小便黄，大便正常，舌质淡红，苔薄腻，脉滑。查肝功能：ALT84、AST56。辨证：肝郁脾虚，肝胆湿热。治法：健脾疏肝，清化湿热。虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 黄连6g 车前子30g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 石斛15g 米仁15g 茯苓9g 陈皮9g 半夏9g 鸡内金9g 炒枣仁9g 珍珠母30g复诊：服药14天，复查肝功能ALT66，AST43，余均正常，患者肝区隐痛，中脘不适，纳食尚可，舌质淡红，苔白腻，脉滑，前方加炒白术15g 白蔻仁30g 郁金15g 改制大黄30g，去丹皮，继服。后继以前方加减用药，1999年9月16日复查肝功能正常，患者无特殊不适。案7 季×，男，33岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1998年12月28日。患者1994年5月体验发现HBV-M大三阳，肝功能正常，1995年7月开始肝功能ALT反复升高，曾用肝炎灵4ml肌注每日1次，垂盆草冲剂，联苯双酯口服，ALT降低，现复升高，ALT41u(正常＜35u），总胆汁酸长高19.2umol/L，患者右胁胀痛，腰酸，齿衄，口干，小便黄，大便稀溏，每日1次，舌淡红，苔白略腻，脉弦滑。辨证：脾肾两虚，湿热内蕴。治法：健脾补肾，佐清热化湿。党参15g 茯苓9g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金15g 当归15g 白术15g 枸杞子12g 鳖甲10g 石斛15g 牛膝15g 桑寄生15g 虎杖30g 黄芩15g 仙鹤草15g 牡蛎30g 14帖复诊：守前方法，再以车前子，苦参，甘露清毒丹，杞子等药加减，治疗1个月后复查肝功能恢复正常，再予前药加减变化，曾间断用药。99年11月12日复查肝功能正常，患者仅时感上胀闷胀，纳食正常。案8 李×，男，26岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1998年11月4日。患者98年8月体检发现HBV-M ：HBsAb、HbeAb、HbcAb阳性，肝功能ALT正常，SB30.7，B超示：脾稍大，右胁疼痛，口干，齿衄，纳可，舌红，苔黄腻，脉滑。辨证：肝郁脾虚，湿热内阻。治法：疏肝健脾，清化湿热。柴胡10g 八月札15g 赤芍30g 车前子30g 制大黄15g 郁金15g 鸡内金9g 茯苓16g 青皮9g 石斛15g 茵陈30g 川黄连6g 黄芩15g 青黛9g 牛膝15g 仙鹤草20g复诊：守上方法加减治疗三个月，患者右胁疼痛减轻，纳食正常，头昏，大便２日一行，舌红，苔黄，脉滑，肝功能、胆红素降至正常，余均正常，拟方再予健脾补肾调理。党参30g 茯苓9g 陈皮9g 白术12g 枸杞子12g 丹参20g 女贞子15g 牛膝15g 郁金15g 制大黄30g 石斛15g 鸡内金9g 仙鹤草15g案9 邓×，男，30岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1998年12月16日，患者慢性乙型病毒性肝炎病史3年，肝功能反复异常，来院复查，肝功能正常，HBV-M大三阳，B超：肝光点增粗，分布尚均匀，脾大（长径112mm，厚47mm），患者自诉无特殊不适，舌红，苔黄，脉滑。辨证：湿热内蕴。治法：清热化湿。虎杖30g 猫人参30g 黄芩15g 天花粉30g 丹参30g 青皮6g 夏枯草15g 生甘草6g复诊：前方加减治疗，二月随访肝功能正常，患者仍无明显不适，拟健脾补肾方药调理。黄芪30g 巴戟天15g 苁蓉15g 菟丝子15g 生地12g 制首乌12g 枸杞子15g 丹参30g 天花粉30g 青皮6g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 生甘草6g守前方治疗2月，99年8月30日随访肝功能正常，B超示：肝光点较粗，脾稍大(长径104mm，厚46mm)。案10 陈×，男，46岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1995年10月16日，患者87年患乙型肝炎，经治疗后肝功能恢复正常，一直稳定，十天前体检发现SB35 umol/L，直接胆红素10.9，间接胆红素24.0 umol/L，ALT、AST正常，HBV-M小三阳，患者右胁隐痛，腰酸、小便黄、舌质红，苔黄、脉滑数。辨证：肝胆湿热。治法：清肝利胆。茵陈30g 山栀9g 车前子15g 制大黄10g 丹参15g 丹皮12g 郁金15g 鸡内金9g 石斛12g 米仁15g 桑寄生15g 黄芩20g 甘露消毒丹9g复诊：服药二周复查肝功能，SB45.0直接胆红素8.9，间接胆红素36.0。患者肝区不适、腹胀、纳食尚可，小便黄，大便日行1次，舌红、苔黄、脉滑数。乃守前法，加炒枳壳10g 川黄连5g 生山楂15g 改车前子30g 制大黄15g 丹皮15g继续用药2周后，肝功能恢复正常，随访3个月，肝功能正常。案11 张×，男，27岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1997年9月29日，患者92年10月出现黄疸，曾入院治疗，诊断为慢性重症肝炎，胆红素升高至191，ALT640，经强力宁、白蛋白等治疗，出院时胆红素仍偏高，后用药调理，近一月来食欲明显减退，查肝功能ALT140，A/G1：1.4，SB30，现患者纳呆，肝区隐痛，齿衄，小便黄，大便2日一行，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。辨证：湿热内阻，肝郁脾虚。治法：清利湿热，疏肝健脾。茵陈30g 山栀9g 黄芩15g 车前子10g 生大黄15g 赤芍30g 郁金15g 鸡内金9g 陈皮9g 石斛15g 半夏9g 川楝子15g 丹皮5g 仙鹤草30g 炒麦芽15g复诊：前方加减治疗1月，SB降至21，停药后SB又复升高，在20～40间波动，98年1月19日来诊，肝功能ALT66，SB25，患者纳食尚可，盗汗，大便日行1次，小便色黄，舌淡红，苔薄黄，脉滑。茵陈30g 山栀9g 车前子30g 生大黄15g 鸡内金9g 郁金15g 茯苓10g 青皮9g 赤芍30g 丹皮12g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 佛手9g 米仁15g守前方治疗3个月，肝功能恢复正常，后以太子参、茯苓、杞子、女贞子、山药等药加减治疗调理，3月后随访肝功能正常。案12 邱×，男，20岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1997年4月14日。慢性乙型病毒性肝炎病史，肝功能反复异常，曾续服中药治疗，4月7日查肝功能ALT369，AST175，γ-GT89，AB正常，HBV-M大三阳，HBV-DNA阳性，患者肝区不适，纳食正常，小便黄，大便日二行，质稀，舌红，苔黄，脉滑。辨证：湿热内蕴，兼脾虚。治法：清利湿热，佐以健脾。猫人参15g 虎杖30g 黄芩15g 黄连5g 苦参15g 车前子30g 制大黄15g 石斛15g 太子参15g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金5g 郁金15g 女贞子15g 丹参15g 丹皮12g 生甘草6g复诊：服药2周，患者仍感肝区不适，大便日行1次，舌红，苔黄，脉滑。再拟解毒清热利湿为主。猫人参30g 黄芩15g 虎杖30g 胡黄连5g 女贞子15g 车前子30g 制大黄20g 丹参15g 丹皮15g 茯苓10g 陈皮6g 郁金15g 鸡内金9g 石斛15g 生甘草6g 甘露消毒丹9g。前方加减用药1个月，患者无特殊不适，复查肝功能正常，随访五月，肝功能一直正常。案13 陈××，男，40岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1996年2月7 日，慢性乙型病毒性肝炎数年，近一月来感肝区不适，口干，夜寐欠安，大便干燥，二日一行，舌红，苔黄腻，脉滑。检查：HBV-M：HBsAg阳性，抗-HBc阳性，余均阴性，肝功能：ALT45、AST18、γ-GT65，余均正常，B超：肝区光点较密，增粗，脾不大。辨证：湿热内蕴。治法：清热解毒，化湿为主。虎杖30g 白花蛇舌草15 黄芩15g 苦参15g 车前子15g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 米仁15g 天花粉15g 石斛15g 郁金15g 珍珠母30g 桑寄生15g 甘露消毒丹9g 14帖复诊：肝区不适好转，唯感乏力，舌红，苔薄黄腻，脉滑，前方加党参15g 牛膝15g 枸杞子12g，改桑寄生30g，去制大黄、米仁、天花粉、夜交藤。其后在上方基础上化裁用药，其间肝功能ALT有轻度反复升高，仍守前方加减，服药3年，1999年5月24日复查肝功能γ-GT60，余均正常，HBV-M阴性。案14 石××，女，40岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1999年3月27日。患者95年查体HBV-M大三阳，肝功能正常，未曾用药，近一周来感乏力，恶心，纳食减少，口干口苦，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细，查肝功能ALT88，AST69，AKP45，γ-GT11，SB正常，HBV-M大三阳，HBV-DNA（+）。辨证：肝郁脾虚，湿热内阻，治法：疏肝健脾，清利湿热。虎杖30g 黄芩15g 川黄连6g 苦参10g 女贞子15g 车前子30g 制大黄15g 茯苓10g 陈皮9g 半夏9g 丹皮15g 石斛15g 米仁15g 桑寄生15g 太子参15g 甘露消毒丹9g。复诊：服药14剂，复查肝功能ALT39，AST32，均恢复正常。守前方继服14剂，再加党参、白术、杞子等健脾补肾药物，调养一月。3个月后随访肝功能仍正常。案15 吴××，男，37岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1998年4月9日。慢乙肝病史三年余，近半月来肝区胀痛，腹胀，乏力，口干口苦，小便色黄，大便日行一次，质软，舌质略红，苔黄，脉滑。HBV-M大三阳，HBV-DNA阳性，肝功能：ALT76、AST45、A47.5、G39.5、SB正常。辨证：湿热内阻，兼脾虚。治法：清热解毒，佐健脾化湿。虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 黄连5g 车前子30g 制大黄15g 丹参15g 丹皮12g 茯苓10g 陈皮9g 米仁15g 郁金15g 甘露消毒丹9g 14帖复诊：患者服药2周，症状未见明显减轻，大便日行2次，质软，小便色黄，舌苔脉象同前，仍守前法，改米仁30g 加鸡内金9g 石斛15g 继服14帖。复诊：肝区胀痛，腹胀均见减轻，舌质略红，苔薄黄，脉细滑，前方加减再服，制大黄增加至30g、金钱草、茵陈、胡黄连、太子参、白术等药随症加减，曾因停药肝功能ALT再度升高377、AST286，来诊后再予前法，药物加减继服，配合肝炎灵肌注，治疗三个月肝功能复常，仍以中药为主治疗，1999年6月7日复查肝功能：SB23、A40、G38，余均正常，HBV-M示：HbsAg（+）、抗-HBc（+），HbeAg和HBV-DNA转阴。案16 杜××，男，26岁，慢性乙型病毒性肝炎初诊：1995年12月25日。患者94年8月发现慢性乙型肝炎，曾住院治疗，病情反复。就诊时肝功能：ALT108、AST8、γ-GT16.2、AKP117、A/G1.20、SB36.0，HBV-M大三阳，B超示:慢性肝损，脾大。患者倦怠乏力，神疲，纳可，小便色黄，大便日行2～3次，质软，舌质略红，苔薄白腻，脉滑。辨证：脾虚湿困，兼有热毒。治法：健脾化湿解毒。茵陈30g 山栀9g 黄芩15g 车前子30g 制大黄10g 鸡内金10g 郁金20g 丹参30g 丹皮12g 太子参15g 茯苓10g 陈皮9g 川黄连5g 虎杖30g 石斛15g 生甘草5g 14帖复诊：寐差，尿黄，大便日行2次，不成形，舌红，苔薄白，脉滑。复查肝功能：ALT29、AST24、γ-GT72、AKP65、SB46。前方去制川军、太子参、山栀，加青黛6g 米仁15g再服。其后按此方出入治疗，曾间断服药，至1999年3月复查肝功能γ-GT85IU/L，余均正常，HBV-M小三阳。案17 刘××，男，33岁，慢性乙型活动性肝炎。初诊：1996年3月11日。患者95年因乏力查肝功能示：ALT升高，HBV-M小三阳，曾用肝炎灵，胸腺肽，垂盆草冲剂等治疗，肝功能恢复正常，其后ALT反复升高。就诊时肝功能ALT51.3(正常<40)，其余正常，HBV-M小三阳，B超示:肝光点较密。患者口干，寐差，大便日行二次，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉细。辨证：脾肾两虚，兼有热毒。治法：健脾补肾，佐清热解毒、安神。太子参15g 茯苓15g 陈皮6g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 苦参12g 车前子15g 丹参15g 丹皮12g 女贞子15g 石斛15g 炒枣仁9g 珍珠母30g 仙鹤草15g复诊：查细胞免疫功能低下，细胞亚群CD3 27%、CD4 9%、CD8 7%，患者口干，大便日行1次，余无不适，舌脉同前。前方去仙鹤草、太子参，加米仁15g 鸡内金9g 制川军10g，服药，月后复查肝功能正常。96年10月28日再诊时患者仅感肝区不适，舌淡红，苔薄白，脉滑，拟法健脾补肾调养。党参30g 当归15g 丹皮12g 枸杞子12g 生地12g 鳖甲10g 紫河车6g 地鳖虫6g 石斛12g 郁金15g 白术15g 牡蛎30g 虎杖15g 白花蛇舌草15g 黄芩12g 仙鹤草15g上方加减治疗，患者肝功能正常，HBV-M小三阳，病情稳定。案18 仲××，女，37岁，慢性乙型病毒性肝炎。初诊：1998年2月4日。患者91年体检发现HBV-M小三阳，97年开始出现胆红素反复升高，曾服中药治疗。98年2月4日查肝功能示：ALT58、SB37、A/G：47/27。患者腹胀，纳食一般，小便色黄，大便稀薄，舌质红，苔薄白，脉细滑。证属：湿热中阻，脾虚不运。治法：清热化湿，健脾理气。茵陈30g 山栀9g 鸡内金9g 郁金15g 车前子15g 制大黄15g 炒黄芩15g 川黄连5g 虎杖15g 女贞子15g 青黛6g 丹参15g 茯苓10g 陈皮9g 生甘草6g复诊：前方服药一月后复查肝功能：ALT17、SB33，余均正常。患者感上腹不适，纳可，大便日一行，成形，舌脉同前，以初诊方增加制大黄用量为30g 青黛9g 加赤芍30g，去丹参，随后守方加减治疗。98年4月28日复查肝功能恢复正常。按：慢性肝炎胆红素增高，治疗宜清利湿热，估以凉血，本病例重用制川军、车前子前后分利，使湿热之邪，能从下分解，配合青黛解毒退黄，赤芍凉血退黄，泻下、利湿、解毒、凉血药配合共收退黄之效。案19 刘××，女，42岁，病毒性肝炎（未分型）。初诊：1998年5月4日。患者97年5月出现黄疸，ALT升高，曾在外院住院治疗，查肝炎病毒全套阴性，治疗后ALT正常出院。其后ALT再次升高，以肝达片、中药煎剂等药治疗，效果不明显。4月16日肝功能：ALT52、AST76、γ-GT88、SB13.3，无输血病史。患者胁痛，腹胀，恶心纳差，乏力，口干口苦，经期紊乱，失眠，大便干燥，3～4日一行，小便正常，舌边红，苔腻微黄，脉细滑。辨证：脾胃虚弱，湿热中阻。治法：健脾和胃，清热化湿。党参15g 茯苓12g 陈皮9g 半夏9g 鸡内金9g 郁金15g 柴胡10g 生大黄15g 车前子30g 炒枳壳10g 丹参15g 石斛15g 胡黄连5g 黄芩15g 虎杖30g 炒白术15g 炒枣仁9g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖复诊：药后大便日行1次，成形，小便色黄，舌边瘀斑，苔腻，脉细滑。前方改党参30g、丹参30g加强健脾活血继服。再诊仍守治法加减用药，1998年11月2日复查肝功能恢复正常。案20 王××，男，33岁，肝硬化。初诊：1999年3月25日。1986年体检HBV-M大三阳，肝功能尚正常。1991年起出现肝功能异常，ALT反复升高，曾用肝灵素、联苯双酯、益肝灵等药治疗，ALT仍反复升高。查肝功能：ALT66、AST53、AKP79、γ-GT150、白蛋白45.6、球蛋白31.4、SB正常。B超示：肝硬化，脾大。刻下患者胁痛，纳呆，夜寐差，大便干燥，1～2日一行，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉细滑。证属：肝郁脾虚，湿热内蕴。治法：健脾疏肝，清热化湿。党参15g 茯苓9g 陈皮9g 白术15g 当归15g 枸杞子15g 车前子30g 制大黄15g 石斛15g 郁金15g 陈皮9g 川黄连6g 苦参15g 虎杖30g 麦芽15g 珍珠母30g复诊：述纳呆，脉滑，前方去珍珠母、川连、改虎杖15g，加清半夏9g 鸡内金9g 石菖蒲9g继服。三诊：肝功能ALT46、AST39、γ-GT86，余均正常。再与健脾化湿调理。案21 周××，男，85岁，肝硬化。初诊：1998年12月5日。患者肝硬化、冠心病史多年，肢软乏力，口干，纳可，双下肢浮肿，腰酸，小便量少，大便正常，舌边紫暗，苔黄腻，脉滑。查肝功能：ALT33、AST43、A49.2、G34.8，肾功能：尿素氮8.0mmol/L、肌酐134 umol/L、尿酸425 mmol/L，AFP43.2ng/ml。辨证：脾肾两虚，瘀血阻络。治法：健脾补肾，软坚利水，活血化瘀。黄芪30g 汉防己15g 丹参30g 茯苓12g 车前子12g 白术15g 猪苓15g 枸杞子15g 生地12g 鳖甲12g 紫河车6g 青皮9g 石斛15g 仙鹤草15g 米仁根30g 煅牡蛎30g 14帖复诊：患者仍肢软乏力，下肢浮肿，腰酸，仍遵前法以肉苁蓉、制首乌、炒白芍补肝肾，党参健脾，五味子、合欢皮安神等药加减治疗，肾功能逐渐恢复正常，1999年9月9日复查肝功能仅球蛋白36.2轻度升高，其余均正常.按：肝硬化征候多为本虚标实，治疗以固本为主，健脾、补肾、养肝为常用之法，治标则化湿利水活血，权衡偏重，守大法而调整药物配伍，往往能得到较好的疗效。案22 李××，男，32岁，肝硬化。初诊：1997年7月23日，肝硬化。B超：肝不大，点增粗，较密，不匀，脾肿大，肝功能正常。患者腹胀，纳食尚可，大便日一行，成形，舌质偏红，苔薄白，脉弦滑。辨证：湿热未尽，肝郁脾虚。治法：清化湿热，疏肝健脾，佐以活血。茵陈15g 虎杖15g 黄芩15g 苦参15g 川黄连5g 车前子30g 制大黄10g 郁金10g 丹参15g 丹皮12g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金9g 枳壳10g 石斛15g 牡蛎30g复诊：腹胀减轻，大便日1行，质软，舌红，苔薄白，脉滑，前方加八月札15g 枸杞子12g 用药2年，患者病性稳定，1999年7月15日复肝功能正常，B超：肝内光点增粗，分布欠均，血清肝纤维化指标HA、pⅢp、ⅣC均在正常范围。案23 瞿××，男，29岁，肝硬化。初诊：1996年3月18日。1994年发现肝硬化，ALT反复升高。患者乏力，腰酸，口干，两眼干涩、耳鸣，舌红，苔白腻，脉滑。检查肝功能：ALT49、AST39、γ-GT39、A/G1.02，HBV-M大三阳，B超：肝硬化。辨证：肝郁脾虚，肝肾不足。治法：健脾补肾，理气活血。党参15g 郁金15g 川楝子12g 鸡血藤15g 枸杞子12g 生地12g 白术12g 丹皮12g 当归15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 天花粉15g 炮山甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖。复诊：复查肝功能正常，仍感两眼干涩，寐差，尿黄，大便干燥，舌红，苔白腻，脉滑，再拟清热解毒，化湿之剂。虎杖30g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 苦参15g 车前子15g 制大黄15g 茵陈30g 鸡内金9g 郁金15g 川楝子15g 茯芩10g 陈皮9g 石斛15g 丹参15g 丹皮15g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖复诊：热象减轻，前方去茵陈、甘露消毒丹、川楝子、加太子参15g、炒枣仁9g、八月札15g继服14帖，病情稳定，复拟健脾、补肾为主治疗。党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 炒白术15g 炙鳖甲12g 肉苁蓉15g 女贞子15g 茯苓10g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 生地12g 猫人参15g 天花粉20g 牡蛎30g上方加减治疗，病情一直稳定，患者除时感口干，腰酸，余无特殊不适，至1999年6月复查肝功能正常。案24 殷××，女，58岁，肝硬化。初诊：1998年3月15日。患者肝硬化数年，查肝功能：ALT42、AST84、A/G1.37、SB正常，B超示：肝硬化、脾不大。症见乏力，腰酸，口干口苦，失眠，舌红，苔黄腻，脉滑。辨证：气阴两虚，肝肾不足。治法：益气养阴，健脾补肾活血。党参30g 茯苓10g 白术12g 当归15g 枸杞子12g 石斛12g 牛膝15g 肉苁蓉15g 黄连5g 鳖甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖复诊：乏力好转，口苦不干，苔根腻，质红，脉滑。前方加黄芪15g 郁金15g 龙骨30g，继服。随后守法加减出入治疗，患者病情稳定，唯时感腹胀，夜寐欠佳，余无特殊不适。1999年11月4日查肝功能支持，A/G1.54，B超：肝硬化，脾脏未见增大。案25 秦××，男，38岁，肝硬化。初诊：1998年3月4日，患者93年体验发现HBV-M小三阳，无任何自觉症状，97年曾用干扰素300万单位皮下注射，每周3次，治疗3个月，HBV-M仍小三阳。今年查体B超示：肝硬化，结节型，脾肿大（长径131mm、厚53mm），胆囊炎，AFP5.8ng/ml，CEA8.6ng/ml，肝功能正常，患者无特殊不适，舌红，苔薄白，脉滑。辨证：气阴两虚，瘀血内停。治法：益气养阴，活血软坚。党参15g 茯苓12g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 丹参30g 丹皮12g 枸杞子12g 生地12g 苁蓉12g 炮山甲10g 石斛12g 夏枯草15g 煅牡蛎30g 平地木30g。复诊：前方加减治疗1年，患者无明显不适，肝功能多次检查均正常，拟前法再服。党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 生地12g 紫河车6g 炒白术15g 炙鳖甲12g 石斛15g 郁金10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g复诊：守上方继服，曾间断用药，1999年9月复查B超示：肝硬化，脾肿大（长径127mm、厚55mm），肝功能正常，患者症情稳定，无特殊不适。案26 陆××，男，25岁，肝硬化。初诊：1998年9月21日。患者95年3月曾患慢性乙型肝炎，近二年来肝功能不稳定，ALT反复升高，96年8月经B超检查诊断为肝硬化，97年3月出现腹水，口服利尿剂后腹水改善，检查肝功能ALT73，AKP170，γ-GT97，A/G：34/33，SB〈18，HBV-M ，HBsAg，HBeAb、HbcAb阳性，AFP212.4ng/ml，B超示：肝硬化、胆囊炎、脾肿大，患者腹胀，纳差头晕乏力，齿衄，口干，大便日行1-2次，夹不消化物，舌质偏红，苔薄白，脉弦。证属：气阴两虚，脾虚湿困。治法：健脾化湿，养肝补肾为主。黄芪皮15g 猪苓、茯苓(各)15g 炒白术15g 车前子30g 白茅根15g 鸡内金9g 大腹皮15g 丹参3g 粉丹皮12g 川黄连5g 炒黄芩15g 女贞子15g 山药15g 汉防已15g 仙鹤草30g 石斛15g 泽泻15g 煅牡蛎30g复诊：守前方治疗二月，复查肝功能ALT50 IU/L，AST58IU/L，AKP126，SB45，患者头晕乏力明显好转，大便日行2次，质正常，舌质红，苔薄白腻，脉滑。茵陈30g 赤芍30g 车前子30g 郁金15g 鸡内金10g 金钱草15g 茯苓10g 陈皮9g 石斛15g 白术、白芍(各)15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 川楝子15g 甘露消毒丹9g前方加减治疗，肝功能稳定，患者时感腹胀腰酸，余无特殊不适。案27 沈××，女，41岁，肝硬化。初诊：1998年9月7日。患者肝硬化病史十余年，病情反复发作，肝功能：ALT215、AST331、A34.6，G66.4，SB28。见症：腹部隐痛、乏力、寐差、口干，小便色黄，大便日行4次，质稀，双下肢无肿、舌红，苔黄腻，脉细滑。辨证：湿热内蕴，兼有脾虚。治法：清化湿热，健脾。茵陈30g 车前子30g 鸡内金9g 郁金15g 石斛15g 猪苓、茯苓（各）15g 白术、白芍（各）15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 女贞子15g 丹参15g 丹皮15g 炒枣仁9g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 甘露消毒丹9g 14帖。配合复方氨基酸胶囊2粒、甘利欣2粒，每日3次口服。复诊：患者中脘不适，右胁作胀，纳食可，小便量多，大便日行34次，双下肢无肿，舌红，苔薄腻，脉细滑。前方加汉防己15g、大腹皮15g继服，二月后复查肝功能ALT56、AST55、A34.0、G51.0、SB24.0。治疗仍于前方加减，兼配以健脾补肾药物，黄芪、白术、茯苓、生地、枸杞子、当归等药。99年10月28日复查肝功能，A36.3、G53.2，余均正常。案28 唐××，男，52岁，肝硬化。初诊：1998年1月5日，患者95年体检时发现HBV-M小三阳，B超示：肝硬化早期，肝功能ALT、AST轻度升高。就诊时肝功能ALT88、AST113、AKP123、γ-GT51、A、38.7、G46.1、A/G 0.84、SB31.0。患者乏力，腹胀，肝区不适，头晕耳鸣，牙龈出血，午后低热，口干，小便黄，大便稀溏，日行2次，舌红，苔薄黄，脉滑。证候：肝郁脾虚，肝肾阴虚，治法：疏肝健脾，养阴清热，活血化瘀。猪苓、茯苓（各）15g 白术、白芍（各）12g 炒黄芩15g 川黄连5g 茵陈15g 女贞子15g 石斛15g 郁金15g 大腹皮15g 鸡内金9g 车前子30g 丹参15g 丹皮15g 煅牡蛎30g 虎杖15g 汉防己15g 仙鹤草30g复诊：守前方加减治疗，至98年4月16日复查肝功能，ALT43、AST52、AKP113、γ-GT50、A40.2、G46.8、A/G0.86、SB正常，患者夜寐稍差，余无明显不适，舌红，苔薄黄，脉细滑，再予健脾补肾软坚之剂。太子参15g 北沙参15g 当归15g 枸杞子12g 炒白术15g 炙鳖甲10g 石斛15g 生地12g 甜苁蓉12g 车前子15g 炒黄芩15g 鸡内金9g 茯苓12g 虎杖根30g 川黄连5g 汉防己15g 仙鹤草20g 煅牡蛎30g加减化裁治疗，其间肝功能ALT、AST曾轻度反复，继续以前法为主治疗，病情趋于稳定。案29 缪××，女，41岁，脂肪肝、糖尿病。初诊：1999年6月21日，患者99年5月体检发现肝功能异常，ALT60（正常〈50），空腹血糖8.8 umol/L，B超示脂肪肝，曾服月见草胶囊治疗，现感腹胀，纳差，腰膝酸软，头晕，耳鸣，齿衄，舌淡红，苔薄，脉弦细，CT检查肝肿大、脂肪肝。辨证：肝肾不足。治法：健脾补益肝肾。黄芪15g 茯苓10g 陈皮9g 石斛15g 白术12g 淮山药12g 丹参15g 半夏9g 鸡内金9g 车前子30g 制大黄15g 黄芩15g 川黄连6g 生地12g 枸杞子12g 仙鹤草15g 五味子6g 煅龙骨、牡蛎（各）30g复诊：服药四周，复查肝功能ALT、AST正常，总胆红素31.2，间接胆红素23.2 umol/L，患者仍感乏力，纳呆，夜寐差，舌淡红，苔薄白，脉滑，仍拟前法，再配合清热利湿，改黄芪30g 制大黄30g 丹参30g 茵陈30g 山茱萸肉9g 夜交藤30g 去五味子，煅龙牡再服二周，肝功能总胆红素降至24.2umol/L，守方再服2周，肝功能胆红素恢复正常，空腹血糖7.2 umol/L ，随访二月后功能正常，空腹血糖6.7 umol/L，守前法药物减量调治。案30 杨××，男，36岁，肝癌术后。初诊：1998年4月6日。患者自幼HBsAg阳性，半年前开始感肝区刺痛，今年2月诊为肝癌，遂做手术治疗。目前患者肝区胀痛，乏力纳差，头晕，齿衄，便秘，小便深黄色，查肝功能：ALT87、AST52、γ-GT48、AKP90、A/G1.08、SB12.5，WBC2.6×109/L，B超示：门静脉13mm，脾肿大。舌质红，苔薄白，根厚腻，舌底静脉曲张，脉滑。辨证：湿热内蕴，瘀血阻络。治法：清化湿热，解毒活血。藿梗9g 川厚朴9g 半夏9g 茯苓15g 炒白术15g 陈皮9g 鸡内金9g 丹参15g 车前子30g 制大黄15g 茵陈30g 黄芩15g 川楝子15g 汉防己15g 川黄连5g 苦参15g 郁金15g 牡蛎30g 甘露消毒丹9g 14帖复诊：患者肝区不适，口干，大便质软，小便黄，齿衄，舌红，苔薄白，脉细滑，治疗加强健脾补肾，拟方再服。太子参15g 茯苓10g 陈皮9g 鸡内金9g 柴胡9g 枳壳9g 半夏6g 黄芩15g 川黄连5g 苦参15g 丹参30g 车前子30g 制大黄10g 女贞子15g 生米仁15g 汉防己15g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 甘露消毒丹9g复诊：99年3月24日查肝功能：ALT53，余均正常，患者肝区隐痛，口苦口干，乏力，舌质略红，苔薄白，脉细滑。仍拟健脾补肾养肝为主。党参30g 茯苓9g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金15g 当归15g 白术15g 制大黄10g 石斛15g 半边莲15g 白花蛇舌草30g 黄连6g 八月札15g 枸杞子12g 夏枯草15g 炙鳖甲10g 煅牡蛎30g守法加减治疗，患者无特殊不适，肝功能ALT50～80间波动，胆红素正常，A/G＞1.50，病情稳定。医话一、治肝不忘治胃肝胃在生理上处于制约平衡的相g关系，故若一旦失于平衡，必然相互影响，产生临床症状。所谓“肝胃不和”在肝炎病患者中最为多见。仲景言“知肝传脾，当先实脾”。其实无论脾或胃发生病变，均可导致消化功能的障碍。现只言“治肝不忘治胃”而不说“治肝不忘治脾“，乃脾胃同属于土，肝木乘土，必先犯胃，然后传脾。言“和胃”亦实胃健脾也。《素问宝命全形论》曰：“土得木达。”肝主疏泄，主宰脾胃气机的升降，一旦肝病，则胃气不达，胃浊不降，必致脘腹胀满，胃纳呆滞、恶心呕吐等证蜂起。临床上肝病及胃、肝病胃先病的实例所见不鲜。熟谙肝胃之间的生理关系和病理上的相互影响，故强调“治肝不忘治胃”，指出“治疗肝炎不能拘于一脏一法，必须疏肝、和胃兼治，只不过根据病程、病证、病情的不同而分主次而已”。而且土生万物，木得土荣、古人也有“得谷者昌，失谷者亡”、“人以胃气为本”的告诫。若土气一败，不但正气不支，而且患者难以接受汤药之治，端无肝炎治愈之望。二、肝病从肾论治肝病从肾论治并非标新立异之举，其理论依据为“肝肾同源，子母相关”之说，肝病日久必累及肾，故慢性肝病多见肝肾阴虚之证，也有脾肾阳虚可见，补肾当先分清阴阳，凡肝肾阴虚为主者以补肾阴为主，如生地、枸杞子、女贞子、首乌等，而以肾阳虚为主者以温肾为要如仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天等，若无偏颇，则阴阳平补。总之滋阴补阳孰多孰少应视证型而定，并根据患者的脾胃功能适当调整药物及剂量。自七十年代开始应用补肾为主的方法治疗慢性乙肝，对于改善症状、肝功能及免疫功能，尤其是抑制病毒复制取得较好的疗效，并经实验研究证明补肾法是治疗慢性肝病的有效方法之一。慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害，肝木疏泄肾水藏精，相互依存化生。病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化，太过则子盗母气，显现肝实肾虚，或肝肾俱虚；乙癸同源，若肝病气郁化火，或肝火素盛，湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，或肾阴禀受不足，肝木火旺更损肾阴，表现为肾水不足；若肝病过用苦寒，湿热久滞伤阳，或肾阳素亏又罹肝病，出现肾阳不足。经长期临床观察，慢性乙型肝炎日久多见肾虚证候，如面暗或黎黑、腰酸、膝软、足跟酸痛、耳鸣、头晕、齿衄、齿摇、畏寒、疲乏等。有鉴于此，治疗该病甚为重视补肾，并推崇景岳“阴阳互求”之说。由于肝为刚脏阴体易伤，用药宜柔，况该病病因湿热，若过用辛热刚燥，则易伤阴助热，甚或动血，不论肾阴虚肾阳虚，治疗上都潜存此种病理机转。故若肾阳虚，一般不用桂、附，而是选用温而不热，润而不燥之品，如巴戟天、肉苁蓉，肾阳虚明显，可配以锁阳、菟丝子、仙茅、仙灵脾。为阴中求阳，必遣用补肾阴之属。若肾阴虚，除用补肾阴之生地、首乌、黄精等药以外，可稍佐巴戟天、肉苁蓉之温润，以阳中求阴。若肾阴过亏虚火旺盛，出现口干咽燥，齿衄明显，舌干红，则不宜再用温润之品。
