《陈潮祖医案精解》——绝经前后诸证（三）

张某，女，48岁，2006年9月3日初诊。

患者近1年来头晕头重，耳鸣，四肢关节酸困无力，平素倦怠懒言，自觉心中烦热有上冲之势，口干，胃脘胀闷，时有恶心呕吐，月经不规律已1年余，量少色淡。常因日常琐事而心中抑郁，情绪不能控制，喜怒无常，大便稀溏，小便量少，眠差。在某大医院体检心电图、血糖、颈椎片、头颅CT等未见异常，诊断为“围绝经期综合征”，服“抗抑郁药”，“更年期口服液”，中医丸药汤药等，效果不明显，经人介绍前来就诊。舌质微红，苔白厚腻，脉弦滑略数，门诊测得血压130/80mmHg。

病机：肝郁脾虚，水湿内停。

治法：疏肝健脾，利水渗湿。

处方：柴胡桂枝汤合五苓散加减

柴胡 20g    黄芩 10g    法半夏 15g

白芍 15g    猪苓 15g    西洋参 15g

白术 20g    茯苓 20g    炙甘草 6g

泽泻 15g    生姜 10g    桂枝 10g

大枣 9g

5剂，水煎服，每日1剂

9月8日二诊：胃脘闷胀较甚，纳差，舌苔微腻，脉弦滑。

处方二：于处方一加黄连 8g、厚朴 25g ; 泽泻 增至 25g、桂枝 增至 15g，5剂，水煎服。

9月15日三诊：服上方诸症明显好转，睡眠欠佳。

处方三：于处方二加上等 粳米50g，继服5剂。

9月22日四诊：服上方5剂，每晚能睡7小时左右，且心情愉悦，特求调理。

处方四：于处方一加粳米50g，服 3〜6 剂，以巩固疗效。

【侍诊心得】 仲景以柴胡桂枝汤治“伤寒六七日，发热微恶寒肢节烦疼，微呕，心下支节”之少阳兼太阳并太阴的病证，陈老常用其治疗肝脾不和或胆胃不和，气血失调之围绝经期综合征及精神方面疾患，认为小柴胡汤是和解少阳的主方，桂枝汤是调和营卫气血的主方，柴桂合方，法备调和肝脾，调和胆胃，调理气血津液与经隧脉络诸法。柴胡疏达肝胆气郁，黄芩清解肝胆郁火，二药与和胃降逆的生姜、半夏同用，构成调和胆胃结构。柴胡疏肝行气，白芍养血柔肝，二药之调肝与参、草、枣之益气健脾相伍，构成调和肝脾结构。柴胡之行气、桂枝之行血、生姜与半夏之燥湿散水、甘草与大枣甘缓柔络，则构成调理气血津液与经隧脉络结构。

临证诊疾，或加粳米以助安眠，或加小麦以调情志之喜怒无常，或加龙骨、牡蛎以抑情绪之亢奋莫制，或合涤痰汤或合五苓散以增强调津之功。本案为水湿内停之证甚著而合五苓散之范例。二诊时患者胃脘闷胀不适纳差，加黄连取半夏泻心汤之意，以调理脾胃升降，加厚朴化湿行气以消胀除满，加重泽泻用量取泽泻汤治眩晕之意，加粳米取半夏术米汤之意，以治疗睡眠不佳。桂枝重用以平其热气上冲之势。

陈老认为对桂枝认识精辟者首推张锡纯，张氏在其《医学衷中参西录》中谓“桂枝”味辛微甘，性温，力善宣通，能升大气，降逆气，散邪气。仲景桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也。桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之调达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化，其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便。因此，临床证见肝脾不和者，陈老常取柴胡桂枝相配以增其疏肝运脾之力，平冲降逆之功。

【按语】 患者头晕头重，四肢关节酸困乏力，胃脘闷胀，大便稀溏，舌苔白厚腻，脉弦滑略数，是痰饮水湿内停之征; 其小便不利更是辨证眼目。然口渴，发热上冲似有疑惑，陈老

认为此等口渴，实是水湿内停不能上承之故，是津停而非津亏，治宜化气行水，或淡渗利湿；其发热上冲，亦与湿滞有关，乃水湿内停气机郁滞，郁而发热所致，治宜化痰湿，舒气机，而不宜滋阴清热，用药以温化为主，稍佐清凉，否则，是或可一时取胜，而终留祸患。

查患者以前所服方药，多为补阴清热，前医治围绝经期综合征拘泥肝肾阴虚而投滋阴方药，但见心中烦热又取一派寒凉之品，结果是滋腻复加寒凉而适得其反。本例病变脏腑在肝脾，病变机制是肝气不舒，肝木侮土，脾胃受制，脾不运湿，水湿内停，治宜疏肝健脾，肝气条畅则气血得以通调而不凝滞，脾胃健运则水谷纳运而不壅塞。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰