特应性皮炎系统治疗的合理用药指引
特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，通常伴有剧烈瘙痒，且合并过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病，故通常被认为是一种系统性疾病。近年来AD患病率逐渐增加，且其中重度患者比率高、儿童患病持续时间长，给患者的工作、学习、生活带来了极大的不便和影响。为规范和指导AD的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定了《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》，给AD的诊疗提供了科学和权威的参考依据。该指南主要从临床治疗角度进行了阐述，涵盖了AD的定义、患病率、发病机制、分类、诊断、预防和治疗方案，但由于篇幅所限，在药物治疗方面的信息只做了概括性介绍。
因此，为了更好地规范AD的药物治疗，促进婴幼儿、儿童、妊娠哺乳期女性、老年人等特殊人群的合理用药和药学监护，提高治疗效果和安全性，由广东省药学会医院药学专业委员会指导，广东省药学会医院药学专业委员会青年委员会结合目前临床AD的诊疗发展和实际制定了特应性皮炎的合理用药指引，以期给各医疗机构药学人员进行处方点评、处方审核、用药指导工作提供指引，也给临床进行用药决策提供参考依据。本文介绍指引中AD系统治疗的相关内容。
01
口服抗组胺药物
● 药物使用
控制瘙痒是治疗AD的途径之一，抗组胺药物可用于AD瘙痒的辅助治疗，抗组胺药物与抗炎外用药物（糖皮质激素，钙调磷酸酶抑制剂）及保湿药物联合使用。目前还没有证据表明单独使用抗组胺药物治疗AD的疗效，因此不建议单独使用抗组胺药物。一代抗组胺药因中枢抑制作用，影响睡眠质量及学习认知能力，不推荐用于儿童及老人。
● 不良反应
一代抗组胺药常见不良反应主要为嗜睡，司机应慎用。老年人易摔倒，也要慎用。兼有抗胆碱作用，升高眼压，导致视物模糊，青光眼患者慎用。乙醇、镇痛药、镇静催眠药等会加重其中枢抑制作用。
二代抗组胺药相比一代不良反应少，但咪唑斯汀、依巴斯汀等可引起 Q-T间期延长，有心脏病史的患者应慎用。FDA 曾发布高剂量苯海拉明导致严重的心脏问题、癫痫发作、昏迷甚至死亡的警告，因此，在给儿童使用这些药物时需要特别注意。
02
环孢素
● 药物使用
环孢素（CsA）在AD的系统用药中应用最多，起始剂量3~5 mg·kg-1·d-1，每日分2次口服，控制病情后逐渐减量至最小维持剂量0.5~1 mg·kg-1·d-1，疗程不超过2年。日本特应性皮炎指南2020推荐用药时间为8~12周，如需长期给药，应间歇给药，包括2周或更长时间的停药期。Garrido Colmenero等提出间歇给药方案，即在病情控制后，改用CsA 5 mg·kg-1·d-1的周末间歇治疗方案；使用CsA 5 mg·kg-1·d-1持续治疗超过1年，治疗反应及耐受性良好。这种方法增加了长期CsA治疗的安全性，减少了重度AD患者复发的风险。
● 特殊人群用药
动物生殖研究显示CsA无致畸作用，孕妇可在医生指导下使用。
● 药物相互作用
大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药、维拉帕米、别嘌醇、胺碘酮等药物可减慢CsA的代谢，提高其血药浓度，应注意。
03
甲氨蝶呤
● 药物使用
每周10~15 mg，可顿服，也可分2次服。通常取得最佳疗效的时间为10周左右，12~16周以后增加剂量一般不能提高疗效。病情缓解后，应逐渐减量或停用。
● 特殊人群用药
本品有致畸作用，可以从乳汁排出，故服药期间禁止怀孕和哺乳。
● 不良反应
甲氨蝶呤的不良反应主要有胃肠道症状、骨髓抑制、肝功能异常和肺纤维化等。
● 相互作用
乙醇和对肝脏有损害的药物和甲氨蝶呤合用时，可增加肝脏的毒性，用药前需询问肝病史及饮酒史。与保泰松和磺胺类药物同用后，可能会引起本品血清浓度增高而导致毒性反应。弱有机酸和水杨酸盐可抑制本品排泄，导致血药浓度升高，增加毒性。
04
硫唑嘌呤
● 药物使用
每日50~100 mg，可先从小剂量开始。硫唑嘌呤受硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）的催化，TPMT的活性和其基因型有密切联系，TPMT缺乏的患者容易出现骨髓抑制，肝功能损害、感染等不良反应，TPMT活性高的患者会出现疗效低，维持治疗期间导致疾病复发。在用药前需先进行TPMT基因分型检测。
● 特殊人群用药
怀孕或哺乳期妇女以及肝、肾和免疫系统受损者也不宜用硫唑嘌呤治疗。
● 不良反应
常见的不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道症状、骨髓抑制、感染、头痛、肝毒性和过敏反应。硫唑嘌呤会增加患者选择性UVA光敏性，造成DNA损伤，用药期间应注意防晒和避免光疗。
● 药物相互作用
别嘌醇会抑制巯基嘌呤（硫唑嘌呤的活性代谢产物）代谢成无活性的产物，使硫唑嘌呤的毒性增强，应避免合用。如必须联用则需减低硫唑嘌呤的用量。
05
糖皮质激素
● 药物使用
对于AD患者原则上尽量不用或少用系统应用糖皮质激素。但对于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者可短期使用，建议首选中效糖皮质激素，推荐剂量为0.5 mg·kg-1·d-1（以甲泼尼松龙计），病情好转后应及时减量停药。为防止或减少不良反应的发生，应避免长期系统应用糖皮质激素。
● 特殊人群用药
儿童：由于系统用糖皮质激素风险高，儿童应充分权衡利弊风险，谨慎使用。妊娠期女性：权衡利弊后可使用，常用泼尼松和泼尼松龙。尽量避免使用长效激素，如地塞米松含氟可通过胎盘屏障。
● 不良反应
一般系统用糖皮质激素的剂量越大，疗程越长，不良反应的发生率越高。常见的不良反应包括：高血压、血糖升高（类固醇性糖尿病或已有糖尿病加重），Cushing‟s综合征（如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤菲薄、皮肤紫纹），脂代谢异常（高脂血症，尤其是高甘油三酯血症）；诱发或加剧消化性溃疡，消化道出血；焦虑、兴奋等；骨质疏松和骨坏死；诱发或加重感染等。
● 药物相互作用
利福平、卡马西平、巴比妥酸盐等与糖皮质激素合用时，可能会降低全身性皮质激素的作用。糖皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞米）合用，可能会导致血钾降低。而糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
06
度普利尤单抗
成人首次600 mg（2针300 mg），随后每隔一周300 mg，皮下注射给药。本药可与或不与外用皮质类固醇联合使用。最常见的不良反应是注射部位反应，结膜炎，睑缘炎和口腔疱疹。
07
Janus激酶（JAK）抑制剂
目前JAK抑制剂主要有3种：非选择性JAK抑制剂、选择性JAK抑制剂、JAK-脾酪氨酸激酶(SYK)双靶点抑制剂。初期研究表明几种局部/口服JAK抑制剂用于AD治疗的疗效和安全性可接受。易发生的不良事件包括头痛，恶心，轻微感染（鼻咽炎，支气管炎，胃肠炎，病毒性URI，应用部位皮肤感染）和实验室异常（CPK升高，HDL升高）。
参考文献：
[1]广东省药学会.特应性皮炎的合理用药指引[J/OL].今日药学:1-21[2021-09-10].
[2]特应性皮炎瘙痒管理专家共识[J]. 中国医师协会皮肤科医师分会过敏性疾病专业委员会,中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心,中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会. 中华皮肤科杂志. 2021(05)
[3]中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）[J]. AtopicDermatitisWorkingGroup,ImmunologyGroup;ChineseSocietyofDermatology. 中华皮肤科杂志. 2020(02)
[4]中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）[J]. 郭一峰. 中华皮肤科杂志. 2017 (11)
作者：免E学苑