腔镜手术必须先建立气腹？你的知识可能需要更新了

腹腔镜手术时为了扩大视野显露，需要向腹腔内灌注气体以充分扩大腹腔，CO₂ 则是良好的介质。

虽然充气式腹腔镜是目前主流技术手段，不过随着手术时间的延长，气腹带来的并发症概率也随之增加，相关并发症可阅《腔镜气腹压力怎么选？如何减少并发症？这 10 点你要知道》。

由此，免气腹腹腔镜手术也应运而生，可以大幅降低 CO₂ 带来的相关并发症，本文旨在与各位外科医生一起来认识此类技术。

适应症

无气腹腔镜检查最适合诊断程序较简单，且操作局限在单象限的手术，例如阑尾切除术、胆囊切除术、输卵管切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术和子宫肌瘤切除术，以及麻醉风险较低的非肥胖患者。

第 1 套管针置入

传统气腹腹腔镜手术通常用布巾钳夹住腹壁提拉后用 Trocar 垂直穿刺置入腹腔，但这种盲穿操作考验术者技术和手感，新手可能会发生大网膜血管、小肠系膜等穿刺损伤。

同时也存在未完全刺入腹腔的可能，可能需要置入 Trocar 内芯进行二次穿刺，大部分人在刚开始独立进行这个操作时都有些忐忑，生怕穿刺失败。

免气腹法更多采用的是直视下逐层切开腹壁，有效避免了脏器损伤，对于肥胖和因手术史引起腹腔粘连的患者来说，可以用圆头引导棒置入腹腔以达到钝性分离的目的。所以免气腹法的第 1 套管针置入成功率相对更高。

腹壁提拉法

免气腹腹腔镜主要需要一套提拉腹壁暴露术野的器械，但并不是所有地方都具备条件，此时我们可以考虑制作一套简易版的腹壁提拉方法。

以做盆腔手术为例，在脐孔右侧做一腹腔镜镜头穿刺孔，在腰部左侧固定悬吊棒，在耻骨联合上方 4 cm 处刺入克氏针，于脐下 2 cm 处穿出，克氏针穿入导尿管进行保护，在器械横臂上悬吊和固定钢针，从而使腹壁悬吊、建立术野。

图源：自己画的

研究显示这种经腹壁皮下悬吊式腹腔镜的方式能使子宫肌瘤剥除术手术患者在术后 3 个月性生活质量（BISF-W 量表）更优于普通腹腔镜手术, 可能与手术切口更小、对卵巢血供无明显影响有关，可最大程度维持卵巢功能及盆底结构完整性。

在腹腔镜胆囊切除术中也可以应用这项技术，只是悬吊牵拉的着力点不一样，比如这种：

图源：参考文献 3

扇形牵开法

免气腹术野空间暴露始终有限，难以满足像胃癌这样的复杂大型腹部手术需要，这难不倒三甲医院大佬，经过改良创新能生产出更适合操作的产品，比如下面这种。

图源：参考文献 4

在单孔子宫肌瘤剔除术时，这些装置游刃有余，甚至可以申请专利投入临床使用。

像此类复杂大型手术，尤其是老年、心肺功能较差的手术患者，免气腹技术优势更加凸显，更利于患者术后加速康复，同时能避免传统腔镜手术的气腹导致的肿瘤细胞脱落。

但也有一定的技术限制，比如腹腔粘连严重、既往腹部手术史、肥胖患者等，若粘连尚可，可在小切口建立后完成部分粘连松解或部分网膜切除，从而降低操作难度。

其实无气腹腔镜从上世纪 90 年代就已出现，时隔近 30 年才以新技术的姿态偶露临床，可能主要是因为没有引入能广泛使用的简单易安装的腹部牵开器。

2017 年 1 月至 2019 年 10 月韩国某医院进行了一项无气腹全腹腔镜子宫切除术 (TLH) 的研究，通过一种不锈钢或塑料材质的 J 型牵开器与 Thompson 牵开器组合安装在手术台上进行操作。

术者发现该装置能提供足够的操作空间，必要时可在耻骨上建立辅助口，手术也并无严重并发症发生。

只是在盆腔手术时需要注意，无气腹技术主要提起的是腹壁，而肠管占据了大量骨盆空间，可能会对操作造成一定障碍，需时刻小心肠管意外损伤；术者的学习曲线较长，对技术的要求较高。

显而易见，免气腹技术时间耗费最多的地方可能就是牵开系统的建立了，所以在选择相应器材的时候应该谨记组合简便、搭建快速的原则。

参考文献：

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排版：张洁(普外时间)