完整版丨2021版GOLD 慢阻肺报告强势发布！更新要点整理(附官网下载链接)
《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2021版于北京时间2020年11月17日零点发布，今年GOLD较去年增加了新的循证医学证据，指南章节还是延续了去年的结构，涉及慢阻肺定义、诊断和初始评估、支持预防和维持治疗的证据、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗、并发症，只是在报告的最后一部分，增加与COVID-19相关的内容，下面我们一起来看一下2021年GOLD主要有哪些更新点。
这部分较去年没有大的变动，只是参考WHO的慢阻肺诊断指南，明确在基层管理稳定期慢阻肺和慢阻肺急性加重的最低限度干预措施。
在这一章节提出了电子烟可引起严重急性肺损伤、嗜酸性肺炎、肺泡出血、呼吸道细支气管炎和其他形式的肺部异常。同时，在动物模型和体外人体气道研究中可以看到气道中性粒细胞炎症、呼吸道过敏、睫状体轻瘫和粘液高分泌增加，类似于香烟烟雾引起的变化和公认的慢阻肺特征。
今年的三联治疗部分是2021GOLD指南药物治疗部分更新最主要的内容。较去年相比，基本重新书写了整个章节，其更新主要首先指出三联治疗的证据是指固定三联。并概括指出，与单独使用LAMA，单独使用LABA / LAMA和LABA / ICS相比，通过多种途径可以提高对LABA + LAMA + ICS的吸入治疗（三联疗法）的效果，并且已被证明可以改善肺功能，患者报告的结局并减少急性加重的发生。
另外，相较于去年，今年GOLD指南新增了大型临床研究证据ETHOS在慢阻肺患者中的获益。其重点指出，ETHOS和IMPACT两项大型的为期一年期随机对照试验，在有频繁和/或重度急性加重病史的、有症状患者中、对比固定剂量吸入三联疗法与双支扩、ICS/LABA治疗之间的疗效和安全性结果。在这两项高质量的研究证据中（ ETHOS研究为较高剂量ICS组）发现，三联疗法组的死亡率显著低于双支扩剂组，而与ICS/LABA组相比未观察到明显差异。
GOLD指出，这些结果共同表明，固定剂量三联吸入疗法相较于固定剂量LABA / LAMA联合治疗对有频繁和/或重度急性加重病史的症状型慢阻肺患者的死亡率具有明显获益。这些患者在基线接受三联疗法，LABA / ICS或单/双长效支气管扩张剂作为维持治疗。
在联合支气管扩张剂治疗部分中，新增了一项临床试验结果，证明与单药长效支扩剂治疗相比，在低风险，未接受ICS治疗的患者中，LABA / LAMA可改善患者肺功能和症状。
在ICS治疗内容中，则新增了ICS与吸烟和肺癌的相关性。有证据表明，尽管相较于轻度吸烟者或既往吸烟者，重度吸烟者或当前吸烟者的影响程度较低，但无论是当前吸烟者还是既往吸烟者都可以从ICS的肺功能和急性加重率方面受益。另外有许多研究仍在探索ICS治疗与肺癌风险之间是否存在相互矛盾的结果。
在甲基黄嘌呤部分新增了其与常用药物之间的相互作用的不良反应部分澄清了同类药物之间的作用差别，明确指出了如甲基黄嘌呤与红霉素（但不是阿奇霉素），某些喹诺酮类抗生素（环丙沙星，但不是氧氟沙星），别嘌呤醇，西咪替丁（但不是雷尼替丁），5-羟色胺摄取抑制剂（氟伏沙明）和5-脂氧合酶抑制剂等常用药物具有显着的相互作用。
在粘液溶解剂和抗氧化剂部分，无论是否同时接受ICS治疗，厄多司坦都可能对急性加重（轻度）有获益。
有研究发现，在没有明确β-受体阻滞剂使用指征的中度或重度慢阻肺患者中，应用选择性β1受体阻滞剂美托洛尔，与安慰剂相比并不会延迟到达首次急性加重的时间，并且在美托洛尔组，急性加重所导致的住院更为常见。
在吸入方法方面新增了两项证据，表明药剂师主导的干预以及启用非医疗专业人员的健康指导可以改善慢阻肺患者的吸入技术和依从性。
在肺康复方面新增证据表明，与常规吸氧相比，在康复训练过程中给予高流量经鼻吸氧治疗（HFNT）可能改善慢阻肺患者运动耐力，但仍需进一步研究评估。
在患者自我管理方面新增一项RCT显示，实施一项为期3个月的综合计划以改善近期急性加重出院后的慢阻肺患者的长期自我管理，导致6个月内与慢阻肺相关住院和急诊就诊提高了近两倍。这些数据表明，与常规治疗相比，近期住院患者的自我管理策略可能导致医疗资源利用率升高。
在呼吸困难缓解治疗方面新增一项研究表明，针灸和指压作为晚期慢阻肺患者的非药物治疗方法，可以改善呼吸困难和生活质量。
在机械通气方面新增一项系统评价和荟萃分析证实，无创机械通气（NIV）可降低死亡和住院风险，但最为适合的患者人群（按近期住院史或PaCO2进行分层）仍有待进一步研究。
在本章节，GOLD提出高流量鼻腔治疗（HFNT）在急性加重期以及稳定期的高碳酸血症慢阻肺患者中改善氧合和通气，减少高碳酸血症并改善健康相关的生活质量。另外，一项系统评价显示，合并慢阻肺急性加重住院后，合并症，既往病情加重及住院和住院时间延长是30天和90天全因再入院的重要危险因素。
新增了慢阻肺与肺癌的新章节，提示肺癌的发生发展可能与以下危险因素相关。
如年龄>55岁；吸烟史>30年包；CT检查发现肺气肿；存在气流限制 FEV1/FVC<0.7；BMI<25 kg/m2；有肺癌家族史。
在第六章慢阻肺与合并症章节中，最新研究证据表明使用β1受体阻滞剂进行治疗可改善心衰患者的生存率，并推荐心衰的慢阻肺患者使用。应当使用选择性的ß1受体阻滞剂来治疗慢阻肺患者心血管适应症，不仅仅是为了预防慢阻肺恶化。对于IHD高风险患者，急性慢阻肺恶化期间以及之后至少90天内发生心血管事件（死亡，心肌梗塞，中风，不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作）的风险增加。 急性慢阻肺恶化的住院治疗与急性心肌梗死，缺血性中风和颅内出血的90天死亡率相关。肌钙蛋白单独异常患者不良结局的风险增加，包括短期（30天）和长期的死亡率。
今年更新指出，认知障碍也是慢阻肺的重要合并症之一，其与吸入装置使用不佳有关，认知障碍和慢阻肺的共存与住院风险增加和急性加重期间住院时间增加有关。纵向研究表明，中国中年慢阻肺患者发生认知障碍的风险更高，慢阻肺与痴呆的发展有关。
另外，今年GOLD更新了关于COVID-19的相关内容，指出慢性阻塞性肺病患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，比如发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使这些症状较轻，也应进行SARS-CoV-2检测以排除可能的感染。另外强调，患者应按照医嘱继续使用口服或吸入类呼吸药物治疗慢阻肺，因为没有证据表明在COVID-19大流行期间慢阻肺药物应该改变。
2021 GOLD
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.0-16Nov20_WMV.pdf
2021 GOLD POCKET GUIDE
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-2021-POCKET-GUIDE-v1.0-17Nov20_WMV.pdf
Reference：GOLD2021
审批号：CN-68834 有效期：2022-11-16
阿斯利康医学部原创
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