关注喉癌，别让“咽炎”耽误病情
每个周二都是医院头颈部肿瘤MDT(多学科小组)讨论日，各个相关科室会提前准备好疑难病例,通过多学科合作,为患者制定最佳治疗方案。耳鼻喉科这次准备的是一名喉癌患者，那是我第一次遇见这位东北大汉，身材魁梧的他是一名建筑老板，平时烟酒不断，应酬很多。他自己也不敢想象自己会得喉癌，更不知道得了喉癌后能活多久，从他低沉的声音中能感受到内心的恐惧。
一、初识患者
患者今年58岁，身体还算健康，感冒发烧都很少，平时应酬较多，几十年的烟酒史，有高血压、糖尿病慢性疾病，自述血压和血糖控制可。
最近半年感觉说话时咽喉部不舒服，发出来的声音嘶哑，自觉说话费力，以说话大声时明显，程度轻，呈间歇性发作，多说话后症状加重，休息后减轻，无吞咽困难，无咽痛，无咳嗽、咳痰及痰中带血，无呼吸困难等其它不适，曾在当地医院就诊，查颈部增强CT未见明显异常，予以药物治疗（具体用法不详）稍好转，当时也没有特别在意。但是后来就开始变得越来越严重，吃饭也感觉到异物感，同时出现痰中带血、进食呛咳，为求进一步诊治而来我院，2020-5-5门诊行电子喉镜检查提示“喉肿物”，建议手术治疗，故以“喉肿物、高血压、2型糖尿病”收住入院。
2020-5-5门诊喉镜报告
二、治疗过程
入院以后完善了术前准备，同时喉镜取得标本进行了病理活检，结果诊断为声门上型喉癌。考虑到还需要进一步了解肿瘤的大小、部位、是否有侵犯到其他器官等，完善了颈部增强CT、胸部CT和腹部超声等检查。未见肿瘤远处转移，2020-5-15颈部增强CT结果显示：左侧杓会厌皱襞、梨状窝、声带增厚，可见不规则软组织影，会厌受压右移，与病变分界不清，左侧喉旁间隙消失，病变较大截面约33*27*42mm，约54HU，增强后病灶中度强化。双侧颈部多发稍增大淋巴结，较大者直径约9mm，明显强化。
2020-5-15术前颈部增强CT
2021-6-1术后1年复查颈部增强CT
结合影像学及病理结果，考虑左侧喉癌累及左侧声带、会厌，喉旁间隙受侵。肿瘤的体积比较大，经过多学科讨论后决定先手术切除，再根据病理结果决定术后是否辅助放化疗。在详细告知患者病情以及治疗风险后，2020年5月20日在全麻下行 “扩大水平半喉切除+喉功能重建+双颈淋巴结清扫+气管切开术”，术后病情平稳，恢复良好。术后病理：喉癌切除标本：（喉）鳞状细胞癌，中-低分化，声门上型，肿块大小3*2.5*2cm，肿瘤侵犯会厌，侵犯至喉外膜层，甲状软骨未见侵犯，神经及脉管未见侵犯，淋巴结未见癌转移（喉前淋巴结：纤维脂肪组织，未见肿瘤侵犯，左颈淋巴结：0/35，右颈淋巴结：0/39），（舌根切缘，声带切缘、深切缘、环后切缘、杓间区切缘、梨状窝切缘、咽后壁切缘）阴性。术后予抗感染、营养支持等对症治疗，伤口恢复很好。
术后5周患者伤口已完全愈合，声音嘶哑明显好转，只不过每次需要堵住气管套管才能正常发音。根据术后病理分期pT3N0M0，考虑到辅助放疗能进一步降低术后复发及转移风险，再一次与患者沟通，告知其放疗的相关风险，于2020.07.13起开始针对瘤床区以及颈部淋巴引流区行调强放射治疗，设95%PGTVtb拟给DT6417cGy/207cGy/31f，95%PTV1拟给DT6014cGy/194cGy/31f，95%PTV2拟给DT5432cGy/194cGy/28f，每周五次，同时予以止咳化痰、辅助抗肿瘤等对症支持治疗，放疗期间出现咽痛及咳嗽加重，口腔粘膜白斑，考虑为放射性黏膜炎、气管炎，予抗感染以及激素减轻反应后好转出院，放疗结束后3周拔出气管套管，伤口愈合，恢复发音功能。
放疗计划图像
2021-6-8复查喉镜
三、患者在治疗中注意事项
1、术后饮食应按照医生的建议逐步过渡，从流质、半流质，渐渐过渡到普食。
2、术后要保持伤口敷料干燥，保持气管套管通畅，定期清洗更换气管套管，如发现有渗血、渗液、套管痰痂，应及时告知医生。
3、在放疗期间，患者应保持口腔卫生，多漱口，进食清淡、高蛋白饮食，避免进食辛辣刺激、油腻的食物，保持体重稳定。
4、放疗期间进行头颈部功能锻炼，保持放疗区皮肤清洁干燥，不要搔抓破损皮肤，保持身体标记清晰。
四、治疗效果
通过手术完整切除了肿瘤及广泛的淋巴结清扫，保留了喉部分功能，使患者仍有发音功能，提高了生活质量，术后辅助放疗，降低了术后复发及转移风险，目前复查未见明显异常，患者仍在定期随访中。
五、患者在日常生活中的注意事项
1、平时要戒烟酒，不能暴饮暴食。饮食宜清淡、易消化、高蛋白，多吃新鲜蔬菜、水果，避免进食生冷、油腻以及刺激性食物等。
2、保持愉悦的心情，养成良好的习惯，早睡早起，不要熬夜，适量运动。
3、定期复查，2年内每3个月复查，2-5年内每半年复查，5年后每年复查一次，有不适随时就诊。应严格按照医生交代的时间段，到医院随访。
4.平时坚持做头颈部功能锻炼，张口锻炼，保持口腔卫生，放疗结束后3年内不要拔牙。
六、医生感悟
原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。症状主要为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等。研究表明吸烟、空气污染、饮酒、病毒感染、射线是发病危险因素，高危人群应当注意戒烟，适当饮酒，做好预防工作。早期症状咽痛、声音嘶哑无特异性，因此常认为“咽喉炎”未引起重视。随着病情进展，患者可出现吞咽困难、呼吸困难、咯血等症状。早期发现，早期诊疗对于减轻喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者术后生存率，另外有可能尽量保留喉的发音功能，减少术后并发症。
患者在到我院就诊之前，已经在外院对症治疗过，后疾病症状加重，才引起重视，这个时候肿瘤已经是中晚期，从该患者诊疗经过我有几方面的感慨：
1、由于喉癌早期缺乏特异性表现，很容易被误诊为咽喉炎，使患者不能在第一时间得到治疗，因此，建议患者有不适要及时就诊，同时医生需仔细评估患者病情，在治疗效果和预期不一致时，要敢于怀疑，进一步查明原因。
2、肿瘤是一组异质性疾病，建议多学科讨论，制定规范的方案，可延长患者生存期。
3、患者在治疗期间一定要按时到医院定期随访，这样才有利于医生动态了解病情变化的情况，及时调整治疗方案。