金匮要略浅注-腹

​腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳（为胃脉．其）脉微弦．（微弦．为阴象也．阴加于阳．其）法当腹满．（若）不满者．（其阴邪下攻）必便难．（或）两 疼痛．此虚寒（不从外得．而从内生．其气）欲（从）下（而之）上也．（此证不可散表）当以温（中之）药服之．（以散内结之阴寒也．）

此言趺阳微弦．为中寒而腹满也．其实病根在下．所谓肾虚则寒动于中是也．与上一篇首节参看．自得． 、音区．腋下胁也．

（趺阳脉微弦．固为虚证．然腹满亦有实证．辨之奈何．）病者腹满．按之不痛为虚．（不可下也．）痛者为实．可下之．（胃实者．舌有黄苔．若）舌黄（而）未（经）下者．下之黄（苔）自去．

此言虚实之辨法．而并及治法也．

（虚而生寒证．不拒按之外．又有辨法．若）腹满时减．复如故．此为（虚）寒．当与温药．

此承上节而申言虚寒之证治也．

尤在泾云、腹满不减者．实也．时减复如故者．腹中寒气．得阳而暂开．得阴而复合也．此亦寒从内生．故曰当与温药．

（又虚有实象之危证．不可不知．）病者（面色）痿黄．（若燥而渴者．热实也．今）燥而不渴．（腹满连及）胸中（均作）寒实．（实证当不下利．若下利．则是虚寒之极．反有实象．）而（且下）利不止者．（是虚寒胃气下脱也．必）死．

此言真虚反有实象．假实不可以直攻．真虚不能以遽挽也．

（微弦脉见于趺阳．与见于寸口者不同．以趺阳主胃．病从内生．寸口主营卫．病从外至也．若）寸口脉弦者．（弦为寒而主痛．其人）即胁下拘急而痛．（与两 疼痛不同．盖彼主乎内．而此主乎外也．主乎内者．其人痛而兼便难．主乎外者．）其人（痛而兼）啬啬恶寒也．

此言寸口之弦．与趺阳之弦．同属阴邪．而有内外之别也．

（寒有内外之别．上虽详之于脉．更当辨之于所见之证．曰喜欠．曰清涕．曰色和．曰善嚏．以此而泛求于偶然病寒之人．犹恐其不足凭也．）夫（唯取证于素寒之人．名曰）中寒家．（始得其不易之准．吾观人欲睡而喜欠者．阴引阳入也．睡觉而喜欠者．阳引阴出也．今其人为中寒家而）喜欠．（其为阴盛引阳也奚疑．又尝观年老之人．清涕出者．阳虚所致也．遇寒之人．清涕出者．寒盛所致也．今）其人（为中寒家而）清涕出（其为阳气虚寒也奚疑．若）发热色和者．（非中寒也．乃为外寒所搏．虽有清涕出．亦因其）善嚏．（寒不能留而自出矣．）

此以中寒家立论．以明中寒证．而并及外寒之轻证也．

（上言善嚏．果何取于嚏乎．盖嚏者．雷气之义也．阴盛则阳伏．阳一得气而奋发．在天为雷．在人为嚏也．若）中（气素）寒．其人下利．以里虚（而阳气不振）也．（若）欲嚏不能．（是阳欲奋发．却被阴留而中止．阴气盛也．故知）此人肚中寒．

此承上节善嚏二字．言中气虚寒之人．欲嚏不能嚏也．中寒之中．是平声．尤氏作去声读．误也．伤寒金匮无中寒二字．不可不知．宋元后注家．附会此二字．不知遮蔽多少聪明人耳目．

（若）夫瘦人（形气虚弱．难御外邪．忽而）绕脐痛．必有（外入之）风冷．（风冷入内．则）谷气（留滞而．）不行（医者不晓以温药助脾之行．）而反（以寒药）下之．（虽下药推荡其谷气．而寒性反增其风冷．由是正乃益虚．邪乃无制．）其气必（犯上而为）冲．（即）不（上）冲者．（亦必窃据流连．）心下则痞．

此言素虚人．一伤风冷．其腹满虽为积滞．法宜温行．不宜寒下以致变也．

（兹试言诸证之方治．）病腹满．（为里实．）发热（为表邪．表里之邪．相持至于）十日．（而）脉（尚）浮而数．（为日虽久．而表邪犹未已也．）饮食如故．（其表虽实．而胃气犹未伤也．法宜两解．以）浓朴七物汤主之．

此言腹满发热．而出表里两解之方也．但发热疑是中风证．风能消谷．伤寒云、能食为中风．可以参看．

浓朴七物汤方

浓朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）

上七味．以水一斗．煮取四升．温服八合．日三服．呕者加半夏五合．下利去大黄．寒多者加生姜至半斤．

（虽然．表里之辨犹易也．而虚寒欲下上之旨．最元妙而难言．何也．）腹中（为阴部．下也．阴部有）寒气．（气逆则为）雷鸣（寒盛则为）切痛．（而且从下而上．其）胸（中两）胁逆满．（兼见）呕吐．（是阴邪不特自肆于阴部．而阳位亦任其横行而无忌．所谓肾虚则寒动于中．急以）附子粳米汤主之．

此言寒气之自下而上僭．中上之阳必虚．惟恐胃阳随其呕吐而脱．故于温暖胃阳方中．而兼补肾阳也．

附子粳米汤方

附子（一枚炮） 半夏 粳米（各半升） 甘草（一两） 大枣（十枚）

上五味．以水八升．煮米熟汤成．去滓．温服一升．日三服．

（上用浓朴七物汤．以其发热．尚有表邪也．今腹）痛而（不发热．止是大便）闭者．（为内实气滞之的证也．通则不痛．以）浓朴三物汤主之．

此节合下二节．皆言实则可下之证也．重在气滞一边．

浓朴三物汤方

浓朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）

上三味．以水一斗二升．先煮二味．取五升．内大黄．煮取三升．温服一升．以利为度．

（以手按辨其虚实．既言不复再赘矣．若）按之心下满痛者．（虽云其结尚高．与腹中满痛不同．而既已拒按若此．）此为（有形之）实（邪）也．（实则）当下之．宜大柴胡汤．

此亦言实则可下之证．但以邪在心下．故以大柴胡汤为的方．可见古人用方．斟酌尽善．不差一黍．

大柴胡汤方

柴胡（半斤） 黄芩 芍药（各三两） 半夏（半升） 枳实（四枚） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）

上八味．以水一斗二升．煮取六升．去滓再煎．温服一升．日三服．

（前言腹满时减．当与温药矣．若）腹（常）满（而）不减．（当责其实．时）减（者当防其虚．故曰）不足言．（即无余议之辞．然满而不减者．）当下之．宜大承气汤．

此言满在腹部．与在心下者不同．故用大承气汤以急攻之．此三方均是下药．当分别于几微而用之．

大承气汤方（见痉病）

（至若寒痛而救治．另有方法．）心胸中（本阳气用事．今有）大寒（与正气相阻而为）痛．（寒气上逆则为）呕．（胃阳为寒所痹．则）不能饮食．（且阴寒据于）腹中（而作）满．（寒气）上冲（于）皮（肤而突）起出见（之形．似）有头足．上下（俱）痛．而（手）不可触近者．（此虚而有实象也．以）大建中汤主之．

此言心胃受寒．引动下焦之阴气上逆而痛甚也．方中姜参饴糖．创建中气．而椒性下行者．温起下焦之阳．以胜上弥之阴也．

大建中汤方

蜀椒（二合炒去汗） 干姜（四两） 人参（一两）

上三味．以水四升．煮取二升．去滓．内胶饴一升．微火煎．取二升．分温再服．如一炊顷．可饮粥二升．后更服．当一日食糜粥．温覆之．

（虚寒则温补之．实热则寒下之．固也．然有阴寒成聚之证．治之者当知法外有法．）胁下偏痛发热．（若脉数大．热邪实也．今按）其脉紧弦．此（阴）寒（成聚）也．（虽有发热．亦是阳气挟郁所致．若非温药．不能已其寒．若非下药．不能去其结．所）以（当以）温药下之．宜大黄附子汤．

此承上节而言阴寒中不无实证．温药中可杂以下药也．

大黄附子汤方

大黄（三两） 附子（三两） 细辛（二两）

上三味．以水五升．煮取二升．分温三服．若强人．煮取二升半．分温三服．服后如人行四五里．进一服．寒气厥逆．赤丸主之．

此言厥逆．而未言腹满痛者．从所急而救治也．

徐忠可云、四肢乃阳气所起．寒气格之．故阳气不顺接而厥．阴气冲满而逆．故以乌头细辛伐内寒．苓半以下其逆上之痰气．真朱为色者．寒则气浮．故重以镇之．且以护其心也．真朱．即朱砂也．

沈自南云、本经凡病仅言风寒．不言暑湿燥火．何也．盖以寒湿燥属阴同类．以湿燥统于寒下．风暑火属阳同类．以火暑统于风下．所以仅举风寒二大法门．不言燥湿火暑之繁也．

赤丸方

乌头（二两炮） 茯苓（四两） 细辛（一两） 半夏（四两）

上四味．末之．内真朱为色．炼蜜为丸．如麻子大．先食饮酒下三丸．日再．夜一服．不知．稍增．以知为度．

（寒结腹中．因病又叠聚如山．犯寒即发．谓之寒疝．其初亦止）腹满（而）脉（独）弦而紧．（弦紧．皆阴也．但弦之阴．从内生．紧之阴．从外得．）弦则卫气不行．即恶寒．（阴出而痹其外之阳也．）紧则不欲食．（阴入而痹其胃之阳也．卫阳与胃阳并衰．而内寒与外寒交盛．由是阴反无畏而上冲．阳反不治而下伏．谓为）邪正相搏．即为寒疝．寒疝绕脐痛．若发（作之时．是阴寒内动．或则迫其汗而外出．或）则（迫其）白津（而下）出．（出则为阴阳离脱也．故）手足厥冷．（并见）其脉沉紧者．（沉为里．紧为寒．阴寒聚结．急宜以辛甘辛温之品．散结以救阳．）大乌头煎主之．

此言寒疝之总证总脉．而出其救治也．

大乌头煎

乌头（大者五枚熬去皮不必咀）

上以水三升．煮取一升．去滓．内蜜二升．煎令水气尽．取二升．强人服七合．弱人服五合．不瘥．明日更服．不可一日更服．

（然大乌头煎祛寒则有余．而补血则不足也．若）寒疝（之为寒多而血虚者．其）腹中痛．及胁痛里急者．（以血虚则脉不荣．寒多则脉结急故也．以）当归生姜羊肉汤主之．

此治寒多而血虚者之法．养正为本．散寒为次．治寒疝之和剂也．

当归生姜羊肉汤方

当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）

上三味．以水八升．煮取三升．温服七合．日三服．若寒多．加生姜成一斤．痛多而呕者．加橘皮二两．白术一两．加生姜者．亦加水五升．煮取三升二合服之．

寒疝（有里外俱病之证．其）腹中痛．逆冷．（阳绝于里也．）手足不仁．若身疼痛．（阳痹于外也．医者或攻其外．或攻其内．邪气牵制不服．所以）灸刺诸药（皆）不能治．（里外交迫．孰可）抵当（惟有）乌头桂枝汤（之两顾．可以）主之．

此言寒疝之表里兼剧．而出其并治之方也．

乌头桂枝汤方

乌头（五枚）

上一味．以蜜二升．煎减半．去滓．以桂枝汤五合解之．合得一升（解之者．溶化也．合得一升．以乌头所煎之蜜五合．加桂枝汤五合．合得一升也．）后．初服五合．不知．即服三合．又不知．复加至五合．其知者．（知．效也．）如醉状．（寒方解也．）得吐者．（内寒已伸也．）为中病．

（由此观之．寒疝之证．不外于寒．而寒中之虚实．固所当辨．寒疝之脉．不外弦紧．而弦紧之互见．更不可不知．寒疝病．按）其脉数（为寒疝之变脉．）而（数中仍不离于本脉之）紧乃弦．（紧脉之状易明．而弦脉）状如弓弦．按之不移．（此寒疝之本脉．不以数而掩其真面目也．若）脉数弦者（数虽阳脉．而见之于弦中．是阴在阳中）当下其寒．（若）脉紧大而迟者．必心下坚．（迟为在脏．病应心下奚疑．而坚为阴象．与大为阳脉而相反．其义何居．而不知）脉大（为阳．）而（与）紧（脉并见．即为阴所窃附于此）者．（因以断之曰．）阳中有阴．可下之．

此言脉紧为寒疝主脉．又有数而弦．大而紧．俱是阳中有阴．是寒疝之脉之变．其云当下其寒．想即大黄附子汤也．

尤在泾云、脉数为阳．紧弦为阴．阴阳参见．是寒热交至．然就寒疝言．则数反从弦．故其数为阴凝于阳之数．非阳气生热之数矣．如就风疟言．则弦反从数．故其弦为风从热发之弦．而非阴气生寒之弦者．与此适相发明也．故曰脉数弦者．当下其寒．紧而迟．大而紧亦然．大虽阳脉．不得为热．正以形其阴之实也．故曰阳中有阴．可下之．

附方外台乌头汤 治寒疝腹中绞痛．贼风入攻．五脏拘急．不得转侧．发作有时．令人阴缩．手足厥逆．（即大乌头煎）

外台柴胡桂枝汤 治心腹卒中痛者．

柴胡（四两） 黄芩 人参 芍药 桂枝（各一两半） 生姜（三两） 甘草（三两）半夏（二合半） 大枣（十二枚）

上九味．以水六升．煮取三升．温服一升．日三服．

此证由风邪乘侮脾胃者多．然风气通于肝．此方提肝木之气．驱邪外出．而补中消痰化热．宣通营卫次之．沈自南谓加减治胃脘痛如神．

外台走马汤 治中恶．心痛腹胀．大便不通．

巴豆（一枚去皮心熬） 杏仁（二枚）

上二味．以绵缠槌令碎．热汤二合．捻取白汁饮之．当下．老小量之．通治飞尸鬼击病．

沈自南云、中恶之证．俗谓绞肠乌痧．即臭秽恶毒之气．直从口鼻入于心胸．肠胃脏腑壅塞．正气不行．故心痛腹胀．大便不通．是为实证．似非六淫侵入．而有表里虚实清浊之分．故用巴豆极热大毒峻猛之剂．急攻其邪．佐杏仁以利肺与大肠之气．使邪从便出．一扫尽除．则病得愈．若缓须臾．正气不通．营卫阴阳机息则死．是取通则不痛之义也．

问曰．人病（则食自少．若以食少而误认为宿食．往往以楂曲枳朴消导之药．虚其中气．以致外邪乘虚入里者．不可胜计．然而果）有宿食．何以别之．师曰．（宿食脉似当于关部见其沉滑．而患之颇久．则不然．其谷气积而壅盛．则）寸口脉浮而大．（饮食不节．则阴受之．阴受之则血先伤．故）按之（不滑而）反涩．（且中气阻滞，而水谷之精．不能下逮．其）尺中亦微而涩．故（于微涩中）知（其所以受伤者．由于）有宿食．（以）大承气汤主之． 脉数而滑者．（有余之象．为谷气之）实也．此（脉断其）有宿食．（所可疑者．上言微涩为宿食．兹何以又言数滑为宿食乎．而不知因宿食而受伤．则为微涩．若宿食之本脉．则为数滑．新旧虽殊．病源则一．）下之（则）愈．（宜大承气汤．久利而不欲食者．是脾伤不能食也．若）下利（之初．即）不欲食者．此有宿食．（所谓伤食则恶食是也．）当下之．宜大承气汤．

此三节．言宿食可下之证．

参各家说．脾胃者．所以化水谷而行津气．不可或止者也．谷止则化绝．气止则机息．化绝机息．人事不其顿乎．故必大承气速去其停谷．谷去则气行．气行则化续而生以全矣．若徒用平胃散及谷芽麦芽山楂神曲之类．消导克化．则宿食未得出路．而生气积日消磨．岂徒无益．而又害之．医者当知所返矣．

大承气汤方（见痉病）

（胃有三脘．宿食在上脘者．膈间痛而吐．此可吐而不可下也．在中脘者 心中痛而吐．或痛而不吐．此可吐而亦可下也．在下脘者．脐上痛而不吐．此不可吐而可下也．今）宿食在上脘．当吐之．宜瓜蒂散．

此言宿食可吐之证也．

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（三分煮）

上二味．杵为散．以香豉七合煮取汁．和散一钱匕．温服之．不吐者．少加之．以快吐为度而止．

（总之．治病以脉为凭．上言浮大反涩微滑数滑．皆于活泼泼中．以意会之．不可以言传之也．而于紧脉中定其宿食．此旨则微而尤微．）脉紧如转索无常者．宿食也．按脉紧为外感之定脉．而所异者．在无常二字．言忽而紧．忽而不紧也．脉紧头痛（如）风寒．腹中有宿食不化也．

按脉紧头痛风寒．言脉紧头痛．与风寒证无异．但风寒证有恶风恶寒强项脉浮等证兼见．而此则但觉头痛也． 此以紧脉论宿食．是诊脉之最元妙而难言也．尤注得旨．

尤在泾云、脉紧如转索无常者．紧中兼有滑象．不似风寒外感之紧．为紧而带弦也．故寒气所束者．紧而不移．食气所发者．乍紧乍滑．如以指转索之状．故曰无常．脉紧头痛风寒者．非既有宿食．而又感风寒也．谓宿食不化．郁滞之气．上为头痛．有如风寒之状．而实为食积类伤寒也．仲景恐人误以为外感而发其汗．故举以示人曰．腹中有宿食不化．意亦远矣．