『心血管』处方：高血压辩治总则
【高血压病“毒损心络”论治歌】沈师论治开先河，高血压病损心络，舌黯苔腻脉络露，痰瘀互结日益多。祛痰平肝（汤合）珍决汤，泽泻川芎丹莱菔。珍（珍珠母）决（汤）菊花草决明，清肝薄夏栀龙羚，平肝决磁龙天麻，疏肝柴附楝橘沉。（高血压病初期）：祛痰平肝合温胆，草决车前配丹参。（高血压病中期）：祛痰平肝合珍决，葛仙焦三仙郁菖楂生山楂内金。（高血压末期）：祛痰平肝合杞菊。滋水贞桑配杜牛，气血不足合补中，温阳桂灵断苁菟。（舒张压偏高）低压苔腻藻楝玄，柴韦金金钱草栀楂牡蛎。【痰瘀阻滞性高血压】用温胆汤，血压高加钩藤、莱菔子（有很好的通便降压作用），糖尿病加五倍子（降血糖良好），失眠加夜交藤。【高血压病痰淤同治】高血压患者苔腻多见，而血循不畅的舌质紫斑、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。治疗高血压不能一味“平肝熄风”，要法随证变，重视痰瘀同治。祛痰主药有：莱菔子、海藻、泽泻、夏枯草、茵陈，化瘀主药有：丹参、川芎、水蛭、丹皮、玄胡、生山楂。高血压病人苔腻的多了，瘀血的多了，水不涵木的并不多，肝风内动得更少了，所以治疗血血压病要同“毒损心络”来治疗。这个毒就是痰和瘀，它损害了心络，出现苔腻、舌质紫、这是治疗高血压的巧治，也是新思路，能明显提高疗效。祛痰用：莱菔子、海藻、泽泻、夏枯草、茵陈。降压用茵陈也必须后下，因为茵陈素有挥发油，煎时间长了就跑掉了。这5个药现代药理都有明显的降压作用，中医来讲是祛痰的药，两个一配合，对降压效果是非常明显的。化瘀毒呀，要痰瘀同治，用：丹参、水蛭、川芎、丹皮和生山楂。不能用焦山楂也不能用炒山楂，必须用生山楂，火上了炒焦了，它的效用就降低了。其中要加水蛭，昨天我讲了，水蛭有双向作用，在《神农本草经》水蛭为下品。什么叫下品？就是有毒。内科大夫很怕用水蛭，水蛭是一个好药。怎么双向调节呢？既能止血又能破血，它关键在用量和它的配伍。用量小，怎么叫小呢？水蛭墨粉在1g之内，煎剂在5g以内，它有止血作用，并不活血，它配伍加上和血的药就止血，比如：当归、三七、丹参、白芍、鸡血藤这些和血的药，小量反而止血；水蛭用量大了，粉剂在5g，煎剂在10g之内，配上化瘀的药，比如：川芎、赤芍、桃仁、红花它就破血了，所以水蛭双向作用。里面的成分主要生物碱水蛭素，这个水蛭素就溶解在水里面，很溶是水溶性的。所以在上个世纪80年代，有个好药叫“脑血康口服液”，在这个李鸿志的家乡，公主岭红光制药厂生产这个药，后来做到准字号的批本，实际上就一个水蛭，水里一煮，提出来了，做成口服液。当年我还在那个技术室当领导，把我请去了，报批准字号药，求我，说：“沈教授，你不能光说水蛭，一个人家拿去了仿制了没办法，你要加个等。”我说：“好啊，为了保护你的利益，加等呀。”等多少不告诉你。实际上没有等，很好服呀10ml一瓶，每日三次，一次一瓶。我们用这个药治疗的不是脑血栓，治疗脑出血呀！当时胆子很大，当然为了病人我们先往动物身上做了实验，它不是破血是止血，所以大胆用在脑出血病人159例，前面都有CT定位，出血在哪个部位，出血量多少，一个月以后复查，非但出血量不增加，明显的吸收。而且有什么好处呢？消血肿。因为脑出血第一次可以治，当然现在先进了，用钻孔，吸进去把血抽出来，因为钻孔是血止住了，它血块祛不了，血块就压迫神经呀，他后遗症就很大呀，水蛭的特点非但止血消这个血肿，所以他后遗症就很少，血又止住了，又没有血肿了，不疗效更明显了吗？它的优越性，前后对比，有非常明显的疗效，很科学。所以用脑血康口服液，当然现在改进了，做成了脑血管滴丸了，好吞了。因为水蛭很臭呀，煎药呀，你难于吞服呀，吞服现在南方不能用胶囊了，怕你有毒品。怎么办？用馒头，新鲜的馒头，把馒头皮揪下来，把水蛭粉包在里面，搓成像黄豆那么大小，一吞，就解决问题。水蛭是个好药，并不可怕，当然水蛭一定要用宽带水蛭，宽的水蛭，窄的没用。水蛭很难磨粉，现在所有的药局不备水蛭粉，好在现在有脑血管滴丸了，可以用脑血管滴丸。这个效，双向作用，完全安全，用了那么多的临床，没有发现副作用，唯一的副作用就是奇臭无比，你服用的方法改进以后，可以大胆的用。掌握量，止血的小量，破血的大量，量也是有个限度，不要超过这个限度。水蛭降压作用也非常明显，这是治疗高血压的一个新思路，明显的提高疗效。效药。【高血压从痰、风论冶】中医没有高血压病的病名。根据临床表现，主要相当于“眩晕”，部分包含“头痛”和“肝阳上亢”。现代医家在继承的基础上对高血压病展开了深入的探索。从病本上认为素体阴阳偏盛偏衰,禀赋不足，脏腑亏损之故；病因上精神紧张，情志不遂，饮食失节，劳逸无度，环境恶化等为其诱因；病机上归纳为风、火、痰、瘀、虚；病位上以肝肾为主，涉及心脾；证类上归结为“肝阳上亢”，“肝风上扰”，“肝肾阴虚”为主；治法上总结出“清热平肝”、“镇肝熄风”、“滋水涵木”、“祛痰化湿”、“活血化瘀”等法；组方上以“天麻钩藤饮”、“镇肝熄风汤”等为代表方；药理上发现不少单味中药含有效降压成分。1、高血压病“毒损心络”观的新思路沈师临证实践发现：当今社会，高血压病者苔腻常为多见，而血循不畅的舌质紫黯、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。因此，沈师提倡“毒损心络”观的新思路。（1）病因与发病：痰瘀互结是原发性高血压病的启动和促进因素。一般年轻患者以痰浊、瘀血为主，如高脂血症、肥胖、烟酒过量等导致气血津液代谢紊乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭，可见眩晕；久则导致脏腑虚损，进一步加重痰瘀互结和对络脉的损伤。老年患者多以正虚为主，兼夹痰瘀，临床上眩晕、头重、胸闷、腰盩与舌质紫黯、瘀斑瘀点、舌苔黄腻并见。（2）病机特点：毒损心络是原发性高血压病的核心病机。络病是由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，主要表现为血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等。以叶天士为主的医家提出“络病学说”的三大特点：①病程长，病根深伏，邪正胶凝，病势缠绵，多属沉疴痼疾，为难治难愈病证；②病性错杂，涉及多脏腑功能紊乱；③虚实互动，痰瘀互结，损伤络脉。原发性高血压病起病隐匿，病程较长，证候复杂，涉及多脏腑，且病机以痰瘀互结、损伤络脉为核心，符合络病特征。而原发性高血压病发生的主要病理生理基础是血管内皮细胞的凋亡破损及其功能失调，因而认为痰瘀互结、毒损心络是原发性高血压病的核心病机。（3）痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木：痰瘀互结、气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础。镇肝熄风是去其标实，恢复气血运行，脏腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢复气血的正常运行，是镇肝熄风的基础和保障。痰瘀同治也有利于滋水涵木。总之，镇肝熄风、滋水涵木等法，必须以痰瘀同治为前提和基础。2、组方单元高血压病痰瘀互结证十分多见，沈师主张痰瘀同治，自拟“祛痰平肝汤”，其组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g(后下)，方中莱菔子、泽泻分利两便，使邪从两便而解。川芎化瘀，升清透窍。钩藤平肝，治肝风之标。四药相伍升清降浊，可通用于原发性高血压病痰瘀互结、毒损心络证。3、调治序列沈师认为高血压宜分期序列调治：（1）初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原发性高血压病初发、初诊或治疗的初期，患者出现眩晕、头重、苔腻、脉滑，尤其出现苔腻。是痰瘀互结、毒损心络的表现，治疗以祛痰为主，佐以化瘀、通腑。投沈师祛痰平肝汤（由钩藤、泽泻、川芎、莱菔子4味组成）合温胆汤为主方，选加车前草、草决明、丹参。（2）中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治疗中期，苔薄不腻，屡见眩晕，眼目昏蒙，胁满易怒，郁闷不舒，甚则肢麻耳呜，苔黄质红，脉弦或数，为肝阳上亢。祛痰平肝汤合珍决汤为主方，选加葛根、生山植、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金。珍决汤组成：由珍珠母30g，白菊花10g，草决明30g3味组成。主治肝阳亢盛之高血压病。其中珍珠母为珍珠贝的贝壳，含92％以上的碳酸钙，5％的硬蛋白，性寒味甘，功专平肝潜阳，清肝明目。白菊花含挥发油和氨基酸，现代药理证实其可扩张冠状动脉而明显增加冠脉流量，扩张周围血管而降血压，功专疏风清热，平肝明目。草决明又称决明子，含蒽醌类，现代药理证实其有降血脂、降血压作用，特别能降舒张压，功专滋水涵木、清肝明目、润肠通便。临床应用还要加味：草决明有润肠通便作用，如见便溏者，一则用量减为15g，二则选加煨葛根、炒白术、木香；清肝可选加夏枯草、薄荷、生栀子、地龙、羚羊角粉(冲)；平肝可选加生石决明、灵磁石、生龙骨、天麻；疏肝可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉冲。（3）末期虚实夹杂，以虚为主，补虚要调肾中阴阳。治疗末期，血压稳定，眩晕，腰盩，苔薄不腻，脉沉细，为肝肾亏虚，治疗当滋水涵木，以沈师祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方。滋水可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。阳中求阴选加肉桂、仙灵牌、川断、肉苁蓉、菟丝子。气血不足者合补中益气汤化裁，选加生芪、当归、升麻、柴胡等。4、善后防复患者血压平稳后，汤剂减半，从1日1剂改为2日1剂，晚服1次，早、午服脑立清胶囊，服用2～3周。原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响，容易复发，沈师认为防止复发十分重要。一般有三种形式：一是将获效的方剂，共研细未做成水丸或装人1号胶囊，每次3g，每天2次，连服2～3个月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g，早晚各服杞菊地黄胶囊5粒（每粒03g），连服2～3个月。三是重新组成胶囊方。组方原则为既要突出健脾和胃，又要注意滋肾柔肝。【高血压病－温胆汤合四物汤加减】病史：胡生，33岁，初诊节气，冬至。 半年来常因劳累生气眩晕加重，血压升高160～190mmHg/100～110mmHg，胸闷纳呆，口粘便干，有时后背掣痛，曾经中医药治疗效果不明显，有高血压家族史，病友介绍，门诊求治，血压160/100mmHg，苔黄腻，质较红，舌下静脉显露，脉弦滑。讲解与互动：先辨证。什么病？学生：“痰瘀互结。”哎！痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压？因为现在高血压治疗几十年都是平肝熄风，滋水涵木，就是忘了毒损心络。没有看到舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳，滋水涵木，平肝熄风，法不对证，所以高血压治不了。治不了就冤枉了，西医治疗高血压没办法的，要终身服药，终身中毒，主要肾亏，中毒就肾亏呀！最后你中医不辨证，按照西医走，堆积一些降血压的药，最后也得出结论，你中医治疗高血压也不行。其实中医是行的，是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治，受西医的影响，当然就不行了。所以为什么我要搞这么一个实例，就是告诉你，高血压的证候，像这个完全是痰和瘀就是毒损心络。不能平肝潜阳，也不能滋水涵木，就要祛瘀化痰。开方。什么方？学生：“温胆汤。”哎！祛痰第一个蹦出来温胆汤。温胆汤后面就6个药。瘀怎么办？学生：“加丹参、莱菔子、水蛭、三七。”对。水蛭可以用。还有什么？学生：“还有那个薤白。”你还在冠心病！没了，这是高血压，不是冠心病了。学生：“全瓜蒌、草决明。”全瓜蒌不加了，他没有痰呀！它是广义的痰，也不痹阻心阳。学生：“海藻。”哎！对了。你想到海藻。为什么加海藻呢？学生：“因为低压高。”他低压100mmHg，高压。另外海藻是祛痰的好药，降血压祛痰的好药。我讲过高血压还有一个祛痰的好药是什么？学生：“莱菔子。”哎！莱菔子。再看看别的症状，还加点什么？学生：“加点车前草川楝子元胡可以吧？”哎！可以呀。都可以加。 学生：“还可以加葛根。”还加什么？学生：“葛根。”又能祛痰又能降血压除了海藻之外，还有什么药？学生：“昆布。”昆布和海藻都有可以。学生：“泽泻。”泽泻也行。泽泻也是降血压的。还有一个药你们印象不深，既能降压又能祛痰，除了莱菔子、海藻、坤草以外还有一个药。学生：“夏枯草。”哎！对了。夏枯草。别忘了这个药。但夏枯草有两种，一个就是全草，带底下的把，其实把不起什么作用，夏枯草起作用就是前面的头。所以你假如北京你写夏枯草就给你夏枯头，也叫夏枯球，祛痰又降压。这样高血压是一种新的类型叫“毒损心络”。上个世纪90年代就提出来了。高血压中医治疗很有优势。但是几十年中医的治疗光守着平肝潜阳，天麻钩藤；滋水涵木，杞菊地黄汤。证候变了，要改成毒损心络，痰瘀同治。实践证明这个方子提高疗效，明显提高疗效。优势病种，毒损心络。从资料翻了，从实践作了，从临床作了，三个都一致，提高疗效，是高血压的新思路，确实提高疗效。当然也是有个前提，至少这个病人苔腻，至于有没有紫斑，这个舌下静脉怒张不怒张，次要的。有苔腻，就有这症状，然后加点活血的药，舌下静脉假如真是紫的，怒张的，你再加虫类透络的药。按语： 中年胡生，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干，苔黄腻，质较红，脉弦滑，血压160/100mmHg。原发性高血压病Ⅱ级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当祛痰化瘀，解毒通络《三因极一病证方论》“温胆汤”合《和剂局方》“四物汤”加减。处方：钩藤（后下）10g 泽泻10g 川芎10g 莱菔子10g 海藻10g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 丹参30g 草决明30g 石菖蒲10g 郁金10g 生山楂15g 夏枯草10g茵陈也是化舌苔，茵陈跟海藻配在一起，更有利于化苔；茵陈也能降血压。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg，胸仍憋闷，苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。按语： 1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系重要之佐。茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效要对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。4、降压也须通腑，草决明即降压又通腑。5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！ 【高血压病－补中益气汤加减】 68岁，初诊节气，立春。素有高血压病史。血压波动180～190/100～110mmHg之间，旬前生气，眩晕发作，头呈空痛，心慌气短，纳谷不香，便溏尿调。门诊求治，测血压170/100mmHg，面晄白，苔薄白，舌质淡，脉弦细。讲解与互动：怎么辨证？学生：“气虚。”哎！气虚。气虚定位在哪？学生：“心和脾。”哎！心和脾。这样你记住了，辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办？用什么方子？学生：“补中益气汤。”哎！补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见，他并不在肝，也不在肾，在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药？学生：“党参。”对。学生：“黄芪、白术、白扁豆。”哎！党参、白术、白扁豆，对。还有呢？学生：“夏枯草。”心脏怎么办？用什么药？既能降血压又能对心脏有好处的什么药？学生：“丹参。”丹参对呀！学生：“老师我还问一下这个问题，这个病人头空痛，头是精髓之海，肾虚有没有可能？”肾虚？因为头空痛？头空痛就肾虚呀！学生：“头为髓嗨。”何以见得？肾你得脉有反应，肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾，光凭头空痛，就是肾了？这个空痛是中气下陷，所以脑子引起空痛，这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀？证据不足呀！学生：“脉细。”脉细就肾？那不一定呀！血虚也可以脉细呀！对不对？脉细，肾必须沉细，而且尺部要弱。你看尺脉也不弱呀！虚，脉细就是肾？脉细，血虚也可以脉细，气虚也可以脉细呀！你肾的根据在哪呀？光一个空痛就肾？学生：“头为髓海，空痛绝对有肾的阴亏，肾精亏。”你这证据不足呀！ 学生：“证据不足？”你阴亏必须五心烦热，苔净质红，脉细数。你这一套都没有啊！你光凭空痛就是肾阴不足，那就辨证就不准了。这完全是脾虚，中气下陷，所以头发空痛，很简单的事呀！舌脉和症状都是符合的，里面没有涉及到肾。但你要想到肾，用药的时候因为我反复讲，脾肾同源，你既然健脾，辨证没有肾，你配方里面想到肾，这是提高疗效的举措。但辨证不能定位在肾，肾的根据不足。补肾可以，又降血压，有补肾的什么药？学生：“杜仲、桑寄生。”你先别说，先问他。学生：“生地。”生地降血压？学生：“加补骨脂。”又能降压，又能调肾的是什么药？你的印象不深，他们都蹦出来了，就是生杜仲和桑寄生。这两个药有明显的降压作用，药理都证实了，而且调肾阴阳，阴阳双调，放在里面特别适合。对不对？脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑寄生，别忘了这两个药。好药。还加一点什么药？学生：“加点葛根天麻可以吧？”哎！可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药，降血压也特别好，又能调肾。学生：“牛膝。”牛膝对呀。还有呢？学生：“可不可以加川芎？”川芎。为什么加川芎？学生：“川芎主升，牛膝主降。”你加的川芎，他加的牛膝，配套就升降理论。高血压一升一降，血压就下来了，这是治疗高血压又一个有效的措施。要想到升降理论，少用川芎用5g，重用牛膝15g，加在高血压病里面提高疗效，这又一招，降血压的又一招。还有一个药，调肾的，温润的一个调肾药。想起了吗？学生：“仙茅、仙灵脾。”仙茅不用，仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压，但仙灵脾从药理上讲它就是调肾，但降压的效果并不怎么样。二仙汤里面有啊！这个药。想一想？学生：“加蛇床子。”蛇床子也不是。二仙汤里这8个药.学生：“加葛根。”对。葛根可以用啊。葛根不调肾呀！你思路别跑偏，我现在讲的是补肾的药，温润的药里面一个药。学生：“川断。”川断也可以。但川断降血压效果不明显。学生：“菟丝子。”二仙汤里面没有菟丝子呀！ 学生：“补骨脂。”哎！补骨脂。想到补骨脂温肾，温润，在这里降血压有好处。补骨脂药理证实，有明显的降血压的作用，二仙汤里面主要的药。还有一个有一点贵，大便不溏就可以用。什么药？学生：“肉苁蓉。”哎！肉苁蓉。这样这一配方就很全了。中气下陷的高血压，用补中益气汤，一补一提血压就下来了，用升降理论，用脾肾同本，又交了你一招。脉案：李东垣《脾胃轮》明言：“内伤脾胃乃伤其气”。脾虚失健，运化无力，气血不足，清阳不升，乃生眩晕。老年李某脾气虚弱，纳呆便溏，清阳难升，眩晕发作，气虚损血，心慌气短，诊为原发性高血压Ⅱ级。苔薄白，舌质淡，脉弦细，气血不足征象，治拟益气养血，升清止眩，东垣“补中益气汤”出入。处方：党参10g 炒白术10g 生芪10g 当归10g 白扁豆10g 仙鹤草10g 柴胡10g 木香10g 生杜仲10g 桑寄生10g 补骨脂10g 川芎10g 天麻10g 莱菔子10g 葛根10g 川牛膝15g结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，精神振作，大便成形，眩晕心慌缓解，血压降为140/90mmHg，苔薄白，脉弦细。头仍发眩，脾运渐健，升清仍差，再增温阳。上方加桂枝10g、白芍10g，连服14剂。血压复常，120/80mmHg，诸证解除。嘱服补中益气丸，杞菊地黄丸巩固疗效。按语：1、确保降压之效，仍应辨证论治。本案高血压证气血不足，清阳不升，东垣“补中益气汤”切证获效。2、遵循升降理论，可增降血压之效。升清者川芎、柴胡宜轻用，降导者用牛膝宜重用15g。3、脾肾同本，佐调肾的杜仲、桑寄生、补骨脂，可增健脾益气之力。4、川芎、天麻止头痛、头晕药对，加桂枝增温通。5、木香、葛根除便溏药对，又能醒脾开胃，增加纳谷。6、莱菔子并不破气，在健脾方中应用，可补而不滞，又是降压。
