伍锟:理想的血管通路之动静脉内瘘·365医学网
目前，随着我国尿毒症患者数量越来越多，透析技术和水平的不断提高，血液透析患者人数和生存时间也呈明显上升趋势，因而，被称之为尿毒症患者“生命线”的血管通路的重要性也日益突出。
一条理想的血管通路是每一个血透患者最梦寐以求的事情，它必须满足以下条件：容易重复建立血液循环并保证血流量充足满足透析需要；能长期使用不必经常干预；没有明显的并发症（血栓，感染，狭窄，动脉瘤等）。众所周知，血管通路分为临时性血管通路，半永久性血管通路和永久性血管通路三种。其中作为永久性血管通路的动静脉内瘘是目前应用最广泛的一种方式。较之其他类型通路（如中心静脉置管、人造血管等）有明显优势，如：1、狭窄发生率低；2、血栓形成率低；3、可反复穿刺、自行愈合，感染发生率低；4、并发症较少，使用寿命长。
下文将对自体动静脉内瘘做些简单介绍和经验体会。
1962年血库医师Cimino和外科医师Kenneth Appel将病人前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了世界上第一例自体动静脉内瘘，从而开创了血管通路的一个新的里程碑。经过几十年的发展，目前内瘘的方式和建立部位较前已有一些改进，然而到目前为止，这种被称之为Brescia-Cimino内瘘仍是不可替代的理想的永久性血管通路。
如何建立自体动静脉内瘘呢？自体动静脉内瘘的建立需通过手术(自体动静脉内瘘成型术）完成，自体动静脉内瘘成型术是指在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道，从而增加浅表静脉的血流量，便于穿刺，利于血液透析。是否所有的血透患者均适合采用自体动静脉内瘘成型术建立理想的血管通路呢？答案是否定的。当患者四肢大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变导致静脉回流障碍，此时不应行动静脉内瘘成型术，患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。此外以下几种情况我们也应谨慎选择（1）预期患者存活时间短。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者（3）手术部位存在感染。建立感染控制后再考虑手术（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
何时开始考虑建立动静脉内瘘呢？在我国，由于患者对自身疾病的认识不足，加之医护人员宣传意识的欠缺，很多尿毒症患者往往在需要开始透析时才考虑建立血管通路，这种方式给尿毒症患者带来许多困扰。由于动静脉内瘘成熟需要一定的时间，在成熟的这段时间，患者必须采用中心静脉置管或直接动静脉穿刺，这无形中增加了尿毒症患者的痛苦。为此，我们建议患者在预期开始透析的3-6月前就应考虑行动静脉内瘘成形术，特别是老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早进行血管评估及准备，早期开始考虑血管通路问题。
术前血管评估及准备：对于行动静脉内瘘所选取的血管，应满足一定的条件，一般来讲浅表静脉直径≥2.5mm为宜，静脉太细，成熟时间过长且不宜，更重要的是达不到透析所需要的血流量，术后容易狭窄，闭塞，导致血栓形成等，而选取的动脉直径一般≥2.0mm为宜，动脉太小血流量不足达不到要求。而无论是动脉还是静脉，均应排除临近血管严重病变，尽可能保证术后部位及远端肢体的血液循环的稳定。此外，对于拟行动静脉内瘘的患者，我们应尽量避免对拟行手术的浅表静脉或动脉进行穿刺，从而对血管造成不必要的损伤；浅表静脉细小的患者，术前应加强血管的锻炼（在上臂捆止血带，做握拳或捏球运动，每次1-2分钟，一天10余次），以期达到手术的要求。
手术选取血管的原则：三先三后原则，即先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧；相对应可选择的血管包括：前臂腕部桡动脉 - 头静脉；腕部尺动脉 - 贵要静脉、贵要静脉 - 桡动脉、肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉 - 肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉、下肢大隐静脉 - 足背动脉、大隐静脉 - 胫前或胫后动脉等，其中最常用的为前臂腕部桡动脉 - 头静脉。吻合方式一般分三种即侧侧吻合，端侧吻合，端端吻合。
以下以左侧腕部桡动脉 - 头静脉的端侧吻合为例介绍手术步骤：
1.患者仰卧位，左上肢外展于手术操作台，标记笔标记头静脉的走形，常规消毒铺无菌巾，（注意消毒范围，肘关节以上10cm以下的肢体，包括手掌，手背及指缝）。
2.局麻：1％利多卡因在预期手术切口部位做浅表局部麻醉，注意桡动脉位置较静脉深，应在其波动部位旁追加局麻药。
3.切口：距腕部2-3cm处（可根据具体的血管部位调整）桡侧做横切口，切口长度一般2-3cm左右（能充分暴露动静脉为宜）。
4.分离静脉血管：逐层切开皮肤及皮下，血管钳分离头静脉约2-3cm，0号线结扎头静脉属支，此时注意勿太贴近静脉结扎，以免导致主干狭窄。提起头静脉穿细橡皮筋备用。
5.在头静脉内侧根据桡动脉搏动确定其位置，血管钳分离筋膜及韧带，充分暴露桡动脉，打开动脉鞘，挑起桡动脉穿细橡皮筋做牵引，结扎桡动脉分支（此时应特别注意桡动脉深面的细小分支，容易受牵扯撕裂，导致出血，影响术野），分开伴行的静脉，游离桡动脉约1-2cm。
6.结扎静脉：橡皮筋提起头静脉，注意勿扭曲，近心端上血管夹，远心端离断后结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面相对于动脉的外侧且与之走行平行。松开血管夹，用肝素生理盐水10-15ml注入头静脉管腔冲洗残余血液，避免血栓形成。血管夹夹闭近心端。
7.处理动脉：将桡动脉控制皮筋提起，近心端及远心端均夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用手术尖刀片在桡动脉偏外侧挑开一破口，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。
8.吻合血管：检查血管无扭曲后，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
9.再次检查吻合后的瘘管有无扭曲，吻合处有无张力，静脉端有无狭窄，缩窄处。
10.褥式缝合皮肤，外敷无菌纱布，此时注意胶布勿缠太紧，以免影响血液回流。
术后处理：
1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态且术后无渗血，可给予口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等。
2、术后观察手术伤口有无渗血，渗血较少可轻压止血，但压迫时注意保持血管震颤存在；如有较多渗血需要联系医生打开伤口止血。
3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓，及时处理。
4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。
5、术后一周内保持手术伤口辅料干燥，如辅料污染或渗湿，需及时更换，如干燥可每2～3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。
6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。
7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
8、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。
9、术后24小时，术侧手可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
10、术后一周开始进行功能锻炼，手捏皮球或橡皮圈，每天数次，每次3-5分钟，以促进内瘘成熟。
11、术后一周内行血液透析，需调整肝素剂量，根据伤口情况适当减少肝素用量，避免伤口严重出血。
12、内瘘成熟期一般为4-12周，不宜过早使用内瘘，以免内瘘血肿、内瘘闭塞等不良后果，如此期间，患者发生紧急血液透析的情况，可暂时建立临时性血管通路。
动静脉内瘘常规使用期间的维护
1、每次透析结束后，纱布卷压迫止血15-20分钟，若穿刺处未见渗血，可解除压迫；有少许渗血，减轻压迫力度，继续压迫30分钟至一小时甚至视渗血情况继续延长。对于易发低血压的患者，压迫力度不宜过大，压迫时间不能超过20分钟。
2、透析结束24小时后，穿刺血管可行热敷，使用软化血管的药物，保护内瘘血管。
3、内瘘部位可带护腕，以保护内瘘避免受到磕碰，以及防止内瘘血管过度扩张。
4、保持内瘘侧手臂的清洁，内瘘穿刺处瘙痒时，不能用手直接抓挠，避免皮肤破损感染。
5、每日对内瘘自我检查 看：看内瘘血管有无塌陷； 听：用听诊器听内瘘处有无杂音；摸：摸内瘘处有无震颤；感：感觉内瘘血管有无比较强烈的疼痛感。
6、内瘘侧肢体不能提重物，不能穿过紧的衣物，手腕部不能佩戴一切物件；躺卧时不能压迫内瘘侧肢体，内瘘侧肢体不能枕垫在头下。
7、不能在内瘘侧肢体测血压、输液、输血等。
8、血透期间内瘘使用，穿刺应采用绳梯式穿刺法，尽可能避免动脉瘤的形成。
此外，对于自身血管条件欠佳，不能行自体动静脉内瘘成型术者，可采用自体移植血管或人造血管进行代替（由于此手术目前开展数目不多，暂不做介绍），总之，一条理想的血管通路需要医生，护士以及患者三方共同的努力，希望尿毒症病友都能获得一条最适合自己的血管通路。
2014/3/10 11:32:03 访问数：1539
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