黎明现象 or Somogyi 效应？清晨高血糖到底是为何？

背景提要

教科书里提及，部分糖尿病患者在使用胰岛素代替治疗之后，有时早晨空腹血糖仍然较高，原因除了夜间胰岛素用量不足以外，还有可能是「黎明现象」或者「Somogyi 效应」。

那么，这两种现象是如何发生的？又该如何鉴别，如何处理？

透过现象看本质，生物节律别混淆

一般，糖尿病患者的空腹血糖应维持在 3.9 ～ 6.1 mmol/L 之间，餐后峰值血糖应在 10 mmol/L 以下。然而，多数糖尿病患者中可观察到空腹高血糖，这可能由正常激素分泌的节律失调引起，从而导致肝糖输出增加。

空腹高血糖可反映患者全天的血糖控制情况，可引起胰岛素抵抗，表现为糖耐量进一步下降，引起糖尿病进展，发生微血管和大血管并发症，且对死亡有预测作用。我们知道，血糖受多种激素调节「图 1」，其中发挥降血糖作用的激素是胰腺 β 细胞产生的胰岛素。

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图 1：调节血糖的激素

其中，胰岛素存在生理性分泌节律「图 2」，波峰出现在清晨，傍晚为低谷，此外进食也会刺激胰岛素的分泌。

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图 2：血糖和胰岛素每日分泌的生物节律

当然，对胰岛素具有拮抗作用的激素亦有其特征性昼夜节律「图 3」。皮质醇分泌的高峰为清晨 4 ~ 5 点和上午 6 9 点，而最低水平出现在午夜左右。生长激素 GH 在一天中以脉冲方式分泌，但近 50% 的 GH 分泌发生在 NREM 睡眠的第三和第四相，GH 最显著的分泌增加发生在深睡眠开始时。

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图 3：生长激素和皮质醇每日分泌的生物节律

黎明现象是怎么回事？

黎明现象是指不伴夜间低血糖的情况下发生的空腹高血糖，根据图 2 所述的胰岛素昼夜分泌节律，黎明现象发生于凌晨 3 ~ 5 点之间，根据血糖是否超出正常范围内分为生理性和病理性。

1、常见于哪些患者？

黎明现象与糖尿病患者的一过性胰岛素抵抗有关，在 1 型糖尿病儿童中更常见。夜间 0 ~ 3 点间胰岛素需求量减少以及清晨 5 ~ 8 点胰岛素需求量增加的叠加表现，形成了黎明现象。因此它可发生在 β 细胞功能恶化且未接受胰岛素治疗的 1 型和 2 型糖尿病患者中。

2、为什么会出现清晨高血糖？

内源性胰岛素的减少导致对胰岛素拮抗激素「GH、皮质醇和儿茶酚胺」的分泌抑制不足，从而导致高血糖。由于胰腺 β 细胞功能受损，高血糖状态也无法引起足够的胰岛素分泌，导致持续高血糖。

同样，当前一晚给予患者的外源性胰岛素耗尽时，也会发生黎明现象，同时也会观察到胰岛素拮抗激素的生理性增加。

3、如何处置？

在接受传统优化胰岛素治疗 (OCT) 的患者中，最好用长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）替代 NPH。黎明现象是甘精胰岛素用于常规降糖治疗的适应症。

Somogyi 效应又是怎么回事？

Somogyi 效应 —— 低血糖发作后的显著高血糖，于 1938 年首次报道，其实质为低血糖发作后的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可持续数小时。

夜间低血糖的原因通常为前一日晚胰岛素相对过量，最常见于 1 型糖尿病个体，可能与个体对胰岛素的敏感性有关。

Somogyi 效应的存及其机制尚存在争议。一般认为 Somogyi 效应是由升血糖激素水平升高触发的，引起葡萄糖从肝脏快速动员，而糖尿病患者胰岛素敏感性下降，使外周组织对葡萄糖的摄取减少，出现反跳性高血糖。

当中效胰岛素制剂在晚餐前给药时，其峰值效应往往出现在半夜，可引起夜间低血糖。尽管缺乏证据支持存在真正的 Somogyi 效应，但胰岛素治疗诱导的血糖失调是临床上公认的普遍现象。

黎明现象 vs Somogyi 效应，如何鉴别？

诊断方法有两种。

► 第一种是测量凌晨 3 ~ 5 点之间的血糖浓度，应持续监测数日。这种方法的优点是有助于区分黎明现象和 Somogyi 效应。若夜间监测到血糖水平正常或升高，则可证实黎明现象；反之，夜间低血糖则提示 Somogyi 效应。

► 第二种方法是通过动态血糖监测系统 CGMS 监测血糖水平。这是一种小型设备，通过植入皮下的小型传感器全天检测细胞间室的葡萄糖浓度。检测后，由计算机处理数据，可更容易地发现全部血糖异常值。

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图 4：「黎明现象 与 苏木杰效应 位置反了」各种引起清晨空腹高血糖的血糖波动特征（示例）

如何预防？如何处置？

在晚餐时给予中效胰岛素容易导致夜间低血糖和清晨高血糖。因此，预防和治疗 Somogyi 效应和黎明现象的最佳方法是改变胰岛素给药时间，并用长效胰岛素类似物（甘精胰岛素或地特胰岛素）替代 NPH。

在上午 6 ~ 9 点间给药以尽量减少 Somogyi 效应中夜间低血糖的发生率，下午 6 ~ 9 点之间给药以防止黎明现象的发生率。

一表总结

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图释：黎明现象 vs Somogyi 效应的对比

主任点评

对比记忆，避免混淆。

1、血糖表现：

「苏木杰现象」—— 低后高 ：表现为夜间低血糖，早餐前高血糖。

「黎明现象」—— 高后高：夜间无低血糖发生，凌晨 3 点高血糖或大致正常和早餐前高血糖。

2、发生原因：

「苏木杰现象」—— 激素受刺激分泌：主要是由于饮食过少、运动过量，降糖药物过量，机体为了自身保护，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。

「黎明现象」—— 激素生理分泌：是由于人体内升高血糖的激素（如胰高糖素、生长激素等）在上午 5 ~ 7 点（或 5  ~ 9 点）生理分泌，因此容易导致早晨血糖升高。

3、处理原则：

「苏木杰现象」—— 凌晨 3 点血糖监测；口服降糖药或胰岛素减量（按医嘱）；临睡前加餐（睡前血糖低于 6）、晚餐后运动减量。

「黎明现象」—— 凌晨 3 点血糖监测（排除低血糖）；口服降糖药或胰岛素加量（按医嘱）；临睡前不能加餐、晚餐后运动加量。

牟利宁教授

山东大学附属济南市中心医院慢病管理办公室副主任

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