指南推荐｜ERCP相关不良事件:欧洲消化内镜学会(ESGE)指南（二）
廖专、邹文斌｜审校
3 预防ERCP后胰腺炎
3.1非甾体抗炎药（NSAIDs）
ESGE建议：所有无NSAIDs禁忌证的患者应在ERCP之前常规直肠给药100 mg双氯芬酸或吲哚美辛。（强推荐，中等质量证据）
研究表明：双氯芬酸和吲哚美辛两种药物均可预防PEP，最常见剂量均为100mg，且只有直肠给药途径是有效的，给药最有效的时机是在ERCP之前。
如图1预防PEP的ESGE推荐流程中所述，直肠非甾体类抗炎药（NSAIDs）是预防PEP的主要用药：
图1 预防ERCP后胰腺炎的流程
插管困难：> 5次接触乳头，或> 5分钟插管时间> 1次意外胰管插管；易于置入胰管支架：胰导丝辅助胆管插管、经胰括约肌切开术、反复因疏忽而行主胰管（MPD）插管
ESGE建议：不建议对孕期≥30周的孕妇以及有与NSAIDs相关的Stevens –Johnson 或 Lyell 综合症病史的患者及其一级亲属使用NSAIDs预防PEP。（强推荐，低质量证据）
NSAIDs可能引起过敏和假过敏反应，如加重呼吸道疾病或皮肤病。其中，Stevens -Johnson 和 Lyell 综合征的死亡率最高（5％-50％）。如果怀疑非甾体抗炎药引起上述综合症，则应避免在幸存的患者及其一级亲属中使用。对于其他有过敏和假过敏反应的患者，应根据个人情况做出决定。
对于孕妇而言，吲哚美辛和双氯芬酸被认为在妊娠30周之前给药是安全的，但随后因可能引起胎儿动脉导管过早关闭等并发症而被禁止使用。
3.2使用乳酸林格氏液积极补液
ESGE建议：如果无液体超负荷的风险，以及未放置预防性胰管支架，对患有NSAIDs禁忌证的患者积极使用乳酸林格氏液（ERCP期间3mL / kg /小时，ERCP术后20mL/ kg推注，ERCP术后3mL / kg /小时，持续8小时）积极补液。（强推荐，中等质量证据）
相关研究表明，积极补液比标准补液更能降低PEP的整体发生率，但两者AEs的整体发生率相似。应警惕积极补液后发生液体超负荷事件的风险。老年患者因可能合并心脏和肾脏疾病，更应谨慎。积极补液预防PEP并不适用于门诊ERCP手术。
3.3舌下硝酸盐的作用
ESGE建议：对于有非甾体类抗炎药或积极水合作用禁忌证的患者，可在ERCP前给予5 mg舌下含服硝酸甘油。（弱推荐，中等质量证据）
相关研究表明，虽然硝酸甘油没有降低中度至重度PEP的发生率，但是可降低PEP的整体发生率，且舌下给药（ERCP前2-5 mg）优于皮下和局部给药。ERCP之前舌下含服5mg硝酸甘油与直肠给药100mg吲哚美辛或双氯酸芬联合使用比单独使用吲哚美辛或双氯酸芬更有效地降低PEP的发生率。
3.4生长抑素和奥曲肽
ESGE不建议使用生长抑素。奥曲肽是一种生长抑素类似物，比生长抑素半衰期长，在预防PEP方面的作用没有统一的结论。
3.5蛋白酶抑制剂和肾上腺素
ESGE不建议使用蛋白酶抑制剂，也不建议在乳头上使用肾上腺素用于预防PEP。（强推荐，中等质量证据）
3.6预防性胰支架置入术
ESGE建议：对特定的PEP高危患者（导管不慎插入/胰管不透明化，双重的导管插管）进行预防性胰腺支架置入术。（强烈推荐，中等质量证据）
多项研究表明，预防性胰腺支架置入术可降低PEP的发生率，且仅限于高危患者使用是最具成本效益的策略。
对于选材，ESGE建议使用短的5-Fr直径的胰腺支架，该支架不带内部凸缘，但在十二指肠侧具有凸缘或尾纤。应在放置支架后5-10天内评估支架从胰管的通过情况，并在内镜下取出保留的支架。（弱推荐，低质量证据）
3.7 NSAIDs与其他措施联合使用建议
ESGE不建议常规将直肠给药NSAIDs与其他预防PEP的措施结合使用。（弱推荐，低质量证据）
联合的方案包括：预防性胰支架置入术、积极补液、乳头局部肾上腺素给药、舌下含服硝酸甘油等。
4.其他预防不良事件的措施
4.1胆管插管
对于胆管插管，推荐使用导线辅助技术。在一项RCT中，使用具有高度柔性尖端的导丝可以获得更高的插管成功率。
4.2胆管插管困难
胆道插管困难被定义为：(i) >5次与乳头接触或>5分钟的插管尝试，或(ii) > 1次的意外胰管插管/不透明化。在这些情况下，ESGE建议分别采用(i)早期针刀预切括约肌切开术，或（ii）预防性胰支架置入术的双导丝技术。
4.3胆道内支架
ESGE不建议在单个塑料支架或未覆膜/部分覆膜的自膨式金属支架（self expandable metal stent，SEMS）插入之前，常规进行内镜下胆道括约肌切开术，以缓解胆道梗阻。（弱推荐，中等质量证据）
ESGE不建议对胆道梗阻常规行内镜下胆道括约肌切开术。最近的两项Meta分析进一步支持了这一建议，即在插入以下任何一项之前如未进行胆道内镜括约肌切开术时出血率较低：（i）用于胆道恶性梗阻的SEMS；或（ii）重度胆管炎患者的鼻胆管引流/支架。
4.4无造影剂的ERCP技术
现有的证据水平不足以提出建议。
4.5 胆总管结石取出
ESGE建议在因胆总管结石预行胆囊切除术的患者术中行ERCP。（弱推荐，高质量证据）
ESGE并没有就单独手术或是术中结合ERCP提出建议。一项Meta分析（20个RCT，2489例患者）发现，对于因胆总管结石预行胆囊切除术的患者，术中ERCP的腹腔镜胆囊切除术成功率最高，复发率最低，住院时间最短，但术中行ERCP具有一定的挑战性。
4.6预防性使用抗生素
ESGE建议不要在ERCP之前常规预防性使用抗生素。（强烈推荐，中等质量证据）
ESGE建议在预期的胆汁引流不完全的情况下，严重免疫功能低下的患者以及在进行胆管镜检查时，在ERCP之前进行抗生素预防。所使用的抗生素应对革兰氏阴性菌具有活性，并应尽可能适应当地的流行病学。（弱推荐，中等质量证据）
4.7凝血试验
ESGE建议：对于未使用抗凝剂且无黄疸的患者，在ERCP之前无需常规进行凝血试验。（弱推荐，低质量证据）
对于使用华法令的患者，BSG / ESGE指南建议华法令应停药5天，以便患者进行内镜下括约肌切开术时INR降低至<1.5。对于直接口服抗凝药物的患者，标准的凝血试验（如INR）或活化的部分凝血活酶时间（aPTT）作为抗凝水平的检测指标仍不可靠。如在与肝病相关的凝血异常的患者中，INR无法准确预测出血风险。未被怀疑有凝血功能障碍的患者可通过明确的病史(包括家族史和出血倾向)来确诊。
4.8 ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理
BSG / ESGE指南中提出了有关在行ERCP前后抗凝和抗血小板治疗药物的详细建议。
表4 ERCP患者的抗血栓药物管理。改编自英国胃肠病学会（BSG）和欧洲消化内镜学会（ESGE）2016指南。
4.9质子泵抑制剂的作用
尚无大型观察性研究评估内镜括约肌切开术后出血的危险因素，也没有证实质子泵抑制剂对其具有保护作用。
5不良事件的处理
5.1 ERCP后胰腺炎
ESGE建议:对于ERCP术后腹痛的患者，在ERCP后2-6小时测试其血清淀粉酶和/或脂肪酶。若血清淀粉酶和脂肪酶值分别低于正常上限1.5倍和4倍则可出院，而无需担心ERCP后胰腺炎的发生。（弱推荐，低质量证据）
研究表明淀粉酶和/或脂肪酶的低值对PEP的阴性预测率> 99%。且最近又提出了另一个简单的预测参数：血清磷酸盐水平。
ESGE建议在ERCP后胰腺炎患者中不要拔除胰管支架。（弱推荐，低质量证据）
5.2括约肌切开术后出血（PSB）
ESGE建议通过局部注射肾上腺素（1：10000）来治疗括约肌切开术后持续性或延迟出血，如效果不佳，可联合热疗法或机械疗法。（弱推荐，低质量证据）
PSB的一般处理与任何其他引起上消化道出血的原因相似。在大多数研究中，注射肾上腺素（1：10000）已被用作一线治疗，且在填塞之后更佳。
肾上腺素治疗失败后，可以使用止血夹。为避免导致胰腺炎，机械或热疗法不应使用在胰腺流出口附近。同时应注意清除附着的血块，以免遗漏潜在的出血区。由于胆管炎在PSB患者中更为常见，可在PSB止血后置入鼻道引流管，以防止胆道阻塞形成胆道内血块。
ESGE建议：如标准内镜止血方法对括约肌切开术后出血无效，可暂时放置一个完全覆盖的自膨式的胆管金属支架。（弱推荐，低质量证据）
常规内镜止血难治性PSB可能需要动脉栓塞甚至手术。在进行栓塞或手术之前，放置完全覆盖的SEMS是一种有效的二线治疗方法。且需在4-8周内将其取出以免引起与长期留置支架相关的AEs。
5.3穿孔
相应指南更新中。
5.4 ERCP术后胆管炎（Post - ERCP cholangitis，PEC）
ESGE建议：通过腹部超声检查或CT扫描评估ERCP后胆管炎患者的情况，如保守治疗无效，应考虑再次进行ERCP。且重复ERCP期间应收集胆汁样品以进行微生物检查。（弱推荐，低质量证据）
腹部超声可用于快速评估胆道和支架的通畅性，以及评估胆囊和肝脏可能存在的脓肿。增强CT扫描和磁共振胆胰管造影是首选的成像方式，它们能够显示胆管炎的征象、胆道阻塞的程度，以及支架、结石或胆道积气的存在。但是在胆道积气的评估中，CT扫描对检测支架功能障碍的敏感性仅为62％。因此，在可疑情况下可能需要使用ERCP。胆管炎患者在ERCP期间获得的胆汁培养物的微生物的阳性率远比血液培养物高。
微信号：CJP-2001