邹大进：新肥胖指南关注五大问题，呈现三个特点
2013-11-27 来源：医师报
作者：第二军医大学附属长海医院内分泌科张征 邹大进
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| 邹大进教授 |
2013年11月12日，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学学院（ACC）、肥胖学会（TOS）等学术机构共同发布“2013AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南”，同期在线发表于《循环》和《美国心脏病学学院杂志》。
相比以往指南，这次指南更新在内容、形式、证据采纳和推荐建议等方面都出现了明显变化，主要有三大特点。
特点一：指南没有对所有临床资讯作出广泛概括，而是精选超重和肥胖领域中有代表性、广受重视的5个重要问题（Critical Questions），内容涵盖减重的益处、超重/肥胖的风险、饮食干预减重、综合生活方式干预减重、手术减重治疗，并基于目前所能获得的最高质量证据，作出深入阐述。证据来源包括随机试验、Meta分析和有质量评估的观察性研究，无充分证据内容不予采纳。
特点二：指南提出的建议意见十分简洁，总结了每个问题的主要证据及推荐级别。全专家组报告包含了关于循证说明的更详尽信息，作为各项推荐的循证医学基础。
特点三：区别于ACC/AHA其他指南，新指南的各项推荐同时采用美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)分级模式以及ACC/AHA推荐级别/证据水平概念。这是由于各种分级模式和以临床问题为主导的推荐存在内在差异，在某些情况下，NHLBI分级模式和ACC/AHA模式难以达到完全一致。
最新数据 美国肥胖流行趋平缓 国人负担加剧
本次指南公布了一组最新数据：当前美国约69%成人超重或肥胖，其中肥胖者约占35%。指南指出，2009～2010年，美国成人肥胖患者约780万，肥胖流行情况与2003～2008年情况相仿，提示日益增长的肥胖流行率已开始下降或趋于稳定。然而，在某些种族或少数族裔，以及低收入、缺乏教育的群体中，超重和肥胖的流行率仍持续升高。超重和肥胖相关医疗支出依然是美国政府卫生开支的沉重负担。与正常体重人群相比，肥胖患者住院费用增加46%，门诊费用增高27%，药物处方费用增加80%。2008年，美国与肥胖相关的医疗支出达1470亿美元。
中国同样面临肥胖大流行问题，目前我国肥胖、超重人数分别已达9000万和2亿；预计到2015年，肥胖人数将超过2亿。肥胖所带来的心理、社会问题，以及一系列并发症或相关疾病，严重威胁人体健康，导致生活质量下降。且随体质指数（BMI）上升，危险也呈陡增趋势。美国在肥胖领域的努力及成果值得中国学习和借鉴。
重要问题 全面管理还需知其然知其所以然
问题1 减重益处
预防心血管病发生和优化心血管病患者疾病管理是AHA/ACC宗旨，也是新指南关心的首要问题。新指南指出，适度、持久减重（3%～5%）能够实现有临床意义的健康益处，且减重幅度越大者获益越大。持续减重3%～5%，可使甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白下降显现健康获益，并降低2型糖尿病风险；更大幅度地减重可降压，改善低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，减少降压、降糖和调脂药物需求，并进一步降低甘油三酯和血糖。
就心血管危险因素而言，目前尚无系统评价和Meta分析证实减重的益处。此外，减重的益处是否因年龄、性别、种族、基线BMI/腰围不同，以及是否存在共病或心血管危险因素而各异，有待进一步研究。作为2型糖尿病预防策略，适度减重的成本效益也有待研究。
问题2 超重和肥胖风险
BMI是目前临床判断超重和肥胖的最常用、简便的指标。新指南沿用了1998年美国国立卫生研究院“成人超重与肥胖诊断、评估与治疗临床指南”提出的观点：分别以BMI 25 kg/m2、30 kg/m2作为超重和肥胖的切点。指南指出，相较于正常人（BMI 18.5～24.9 kg/m2），当前超重（BMI 25.0～29.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）的切点与致死性、非致死性冠心病风险升高相关。而且BMI越高，心血管病、2型糖尿病、全因死亡及致死性卒中风险越高。新指南将男性腰围＞102 cm、女性腰围＞88 cm也作为肥胖切点，较前未发生变化。
需要强调的是，BMI标准需因地制宜。在许多地方，尤其亚太地区，由于种族差异、饮食习惯等原因，很多人BMI水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象。因此，2002年，世界卫生组织肥胖专家顾问组提出，亚洲成人超重、肥胖的BMI界点定为23 kg/m2和25kg/m2。2003年，我国原卫生部疾病控制司根据对21个省市近24万人的调查结果公布《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》，提出以BMI≥24 kg/m2、BMI≥28 kg/m2分别作为中国成人超重与肥胖的切点。此后，2007年发布的《中国肥胖病外科治疗指南》和2011年发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》也都沿用了上述标准。同样，对于亚太地区，建议以腰围男性＞90 cm、女性＞80 cm作为肥胖切点。国内研究则显示，中国女性腰围＞85 cm可能是更为合适的切点。
问题3 饮食干预减重
指南指出，作为全面生活方式干预的一部分，应根据肥胖和超重患者的个体偏好、健康状态或在专业营养师咨询下，限制热量摄入，使其从减重中获益。多样性膳食疗法能够使超重和肥胖患者减重。指南强调：极低热量摄人（＜800 kcal/d）仅限于、有专业人员参与、有医疗监测设备以及提供高强度生活方式干预的情形。由于存在体重快速下降和潜在健康危害的风险，医学监督是必要的。
《中国成人肥胖症防治专家共识》也提出，热量限制应遵循个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯，力求摄入和消耗热量平衡并维持正常体重；增加谷物、富含纤维素食物、蔬菜、水果摄人量，食用低脂食品，减少高脂食物摄入量，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，一同时减少简单糖类摄入量。
问题4 综合生活方式干预减重
指南建议，可从减重获益的超重和肥胖个体应参加≥6个月的全面生活方式管理，帮助其坚持低热量饮食，并应用行为策略增加体力活动；由专业人员现场制定个体或团队高频率全面减重干预措施，如6个月内干预次数不少于14次；电子方式（如电子邮件、电话）交流减重计划，包括专业人员的个体化反馈，但效果可能不如面对面干预；减重的超重和肥胖个体参加长期（≥1年）、全面的减重维持方案。
为了维持减重效果，专业人员应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如200～300min/周），规律监测体重变化（如每周或更加频繁），并保持低热量饮食（维持更低体重所必需）。
问题5 手术减重治病
指南认为，对于BMI≥kg/m2或BMI≥35 kg/m2合肥胖相关并发症者，如本人有积极的减重意向，且行为治疗联合或不联合药物治疗无效，为达到理想减重目标，减重手术是合适选择。对于特定减重外科手术，应考虑年龄、肥胖严重度/BMI、肥胖相关合并情况、其他手术危险因素、术后短期/长期并发症、行为/心理社会因素、患者对风险的耐受度以及手术方因素。指南认可的外科减重手术：可调节胃束带减容术，腔镜下胃旁路术，开放胃旁路，胆胰转流术联合或不联合十二肠转位，袖状胃减容术等。
2009年，美国糖尿病学会(ADA)发布的“2型糖尿病治疗指南”正式将减重手术列为肥胖型2型糖尿病的治疗措之一；2011年ADA指南建议，BMI＞35 kg/m2的成人2型糖病患者，特别是糖尿病或伴随疾病通过改变生活方式和药物治疗难控制者，可考虑减重手术；2013年ADA指南沿用这一标准。2011年国际糖尿病联盟强调，BMI 30～35 kg/m2且最佳药物治疗方案无法控制的糖尿病者，应考虑减重手术治疗；BMI≥35 kg/m2的2型糖尿患者，减重手术是公认的治疗方法。2011年我国发布的《手术治疗糖尿病专家共识》指出，对于BMI≥35 kg/m2伴或不伴合并症的2型糖尿病亚裔人群，代谢手术是主要适应证；对BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2，伴严重合并症，且年龄≥15岁、骨髂发育成熟，按Tanner发育分级4/5级青少年，获知情同意后也可施行手术。
外科手术对于2型糖尿病合并重度肥胖患者的治疗效果优于其他任何方法。但必须清醒认识到，手术治疗糖尿病进入临床时间短，内在机制还停留在假说阶段，基础研究尚有大量空白与问题。因此，手术选择需要精细化、个体化。