髖发育不良全髋置换的髋臼处理技术

文章摘要：CroweII~III型DDH全髋置换的髋臼假体位置的选择与技术髋臼发育不良全髋置换的髋臼处理是初次全髋置换术中最困难的环节，其难点在于髋臼假体放置位置的选择，以及获得假体的稳定。在DDH全髋置换髋臼

800x600     CroweII~III型DDH全髋置换的髋臼假体位置的选择与技术 髋臼发育不良全髋置换的髋臼处理是初次全髋置换术中最困难的环节，其难点在于髋臼假体放置位置的选择，以及获得假体的稳定。在DDH全髋置换髋臼假体放置在不同类型中的处理各有差异。I型通常按照常规全髋置换技术处理，IV型高脱位通常有独立的真臼，虽然真臼发育差骨量少，但有类似三角形的髋臼结构，一般选择放在真臼、选择与真臼相应的较小直径假体便可获得包容与稳定。II~III型DDH的髋臼是真臼与假臼连在一起，髋臼浅，骨量差，股骨头不同程度半脱位，无相对独立的真臼结构，因此，如何处理髋臼是手术的关键。我们对近6年II~III型DDH进行回顾分析，了解髋臼假体放置位置与疗效。一、临床资料和方法1．一般情况：我院在2005年1月至2010年12月对CroweII～III型DDH和部分由于其他原因引起髋发育不良病例26例（单侧），年龄35岁～67岁，全部病例有长期行走困难、疼痛、关节活动受限等明显临床表现，影像学表现为DDHCroweII~III型、股骨头半脱位、骨关节炎。Harris评分44。有明确全髋置换适应症。2．术前影像学检查：骨盆标准正位，部分病人进行骨盆CT三维重建3．影像学分析内容和意义如下：（1）了解髋臼前柱、后柱和内壁骨量情况，意义：判断骨量不足和骨缺损部位，了解骨量最丰富地方，为选择髋臼假体位置提供参考。（2）根据髋臼周围骨量情况，测量髋臼假体可能的最大直径。意义：1）DDH髋臼周围骨量较差，因此多只能选择小直径髋臼假体，但小直径假体通常应力较集中，磨损增加，关节稳定性相对较差，因此，在可能情况下，尽量选择可以用28mm以上股骨头的髋臼假体最低直径要求。2）由于术中挫磨髋臼中心位置不容易做到非常精确，因此，实际挫磨时一般不超过术前测量直径。当挫磨接近预期测试的直径时，需要通过仔细观察、触摸等方法了解髋臼周围骨量情况，不可以挫磨过度以至于损失骨量过多，影响骨量保存。（3）髋臼假体放置水平中心点的选择。通常认为髋臼假体需要放在正常的髋旋转中心（活动中心），即真臼位置。我们测量髋臼假体在旋转中心、上移5mm、10mm、15mm、20mm时在冠状位和横切位的骨性包容情况。我们的选择是：1）在不影响髋臼假体的稳定性、良好的骨性包容、良好的角度方向位置的情况下，尽量将髋臼假体放在与正常侧一致的旋转中心。这是前提、原则与基本要求。2）当真臼发育很差，如果将髋臼假体放在真臼精确位置时，其负重面获得不到50％的骨性包容而需要50%面积以上的大量结构性植骨，可以考虑上移髋臼假体。3）上移原则：选择骨量最丰富平面，能够获得最低70%骨性覆盖最少上移距离，上移最大距离不超过15mm。4.髋臼处理的手术技术获得不少于70%的骨性覆盖，上移距离最小，关节稳定的髋臼处理技术：（1）定位挫磨中心与方向：根据术前影像学判断骨量最好的平面与方位选择挫磨中心，逐渐增加挫磨直扩大臼窝。（2）假体内移：挫磨内壁到达内侧壁皮质骨板，尽量不要磨穿；（3）选择合适直径假体，一般在44~48mm之间，太大直径将使假体外露增加，太小直径不利于磨损与关节稳定。（4）必要时，可适当增加髋臼假体外倾角在45~50度之间，将聚乙烯高边放在上方，可使在有限骨量基础上获得较好的假体骨性包容。5．植骨选择与技术：多数情况髋臼假体外露不多并不需要植骨。（1）髋臼假体上方的自体碎骨植骨：当假体外露较少，可在外露的金属假体与髂骨之间凹陷填入碎骨打实。（2）结构性植骨：当假体外露较多，可用截下来的股骨头制作合适形状放在髋臼上方缺损处，以2枚螺钉固定。一般植骨覆盖不超过50%的髋臼假体负重面积，在植骨前应获得假体的自身稳定，不可以完全依靠植骨块获得假体稳定。靠植骨块形成对假体的近期稳定作用是有限的。6.髋臼假体前倾角与外倾角选择在获得良好骨性覆盖基础上，常规选择外倾角40度，前倾角15~20度。可以根据骨量缺损情况进行安全范围内的调整。在选择合适角度时需要考虑外倾角（或前倾角）－骨性包容－头臼关系（关节稳定性）的三者关系，不能只考虑单一因素。7.内壁骨量、挫磨深度与偏心距的考虑。在DDH，通常需要挫磨到髋臼内侧壁皮质板，以获得良好骨性包容。但要注意偏心距潜在的减少，影响臀中肌功能，此时可以选择有不同偏心距选择的关节假体。8.下肢等长问题：DDH常有患肢短缩，如果术中由于骨量因素需要适当上移，更要关注患肢等长问题。解决办法是：（1）适当软组织松解，从而获得患肢向远端延长的软组织条件；（2）股骨头脱位前测量髋臼与大粗隆距离，根据术前短缩长度，在关节重建后获得短缩长度的延长，达到等长或将双下肢长度的差异局限在0.5或1cm之内。9.假体类型界面选择与准备。DDH患者多数年龄相对比较年轻，陶对陶界面从骨溶解和磨损角度上是有利的，但陶对陶要求较高，包括良好的角度、良好松紧度、无撞击，无防脱位高边，以及对假体直径的要求等特点，因此，对于复杂和困难DDH，在准备陶对陶假体时，仍然需要准备聚乙烯内衬假体，后者适用范围较广，有一定调整范围的“容错性”。目前不少公司有一杯3衬的产品，符合条件的可以选择陶瓷内衬和金属内衬，需要适度调整的可以选择带防脱位高边的聚乙烯内衬。术中有选择的余地。10.避免撞击与术中测试发生撞击的因素有：（1）DDH可有骨赘形成，有可能影响关节活动；（2）髋臼或股骨假体放置角度不良，有可能形成相互撞击；（3）如果旋转中心上移，其髋臼下方骨质有可能形成骨赘；（4）如果合并骨盆旋转，髋臼周围骨质发生位置改变，可能形成对假体的撞击。因此，术中应以试模复位后进行前后方向的测试关节稳定性，包括前方和后方的稳定性。二、结果1．骨盆X线平片中，26例中患侧旋转中心获得与健侧一致的（0.5cm以内）11例，旋转中心上移1cm以内8例，上移1~1.5cm7例。2.所有假体获得自身稳定，70%髋臼假体获得骨性覆盖，7例进行颗粒植骨，仅5例进行了结构性植骨。3.所有病例1月后可以完全负重行走，随访时间15月至71月，平均34月，最后随访Haris评分91，无一例假体松动，完全恢复正常生活和工作。三、讨论与结论髋臼发育不良全髋置换的髋臼假体位置的选择与处理是初次全髋置换术最困难的手术之一，高脱位DDH的真臼虽然发育不好，但多数都有相对独立和保持基本结构，选择小臼通常可以获得恰当处理。轻微的髋臼发育不良的髋臼处理同常规手术基本一致，并无特别困难地方。问题是CroweII、III型的DDH的髋臼处理，从术前影像学分析看，将旋转中心放在与健侧一致时，有部分患者的髋臼可能只能获得不到50%的假体覆盖，并需要复杂的髋臼重建，同时存在潜在早期假体松动的风险。但是，如果上移旋转中心，也存在不少问题，包括力学问题、短缩问题、偏心距问题、骨量问题、假体早期松动等问题。因此，如何选择合理方式是临床面对的问题。我们认为，一个长期生存、功能良好的人工髋关节需要各方面因素协调。在旋转中心的选择上，放在真臼或接近真臼应是前提与原则。但在具体的病例上，可以根据具体情况进行适当调整。我们提出，髋臼旋转中心应建立在骨量最好的水平与位置并尽量靠近正常。旋转中心允许适当上移是指在髋臼假体能够获得70%骨性覆盖，并获得良好的自身稳定的最小上移程度，一般不超过1.5cm。同时需要关注偏心距、头臼关系（假体位置与角度）、下肢长度等因素。任何因素的调整，包括旋转中心的上移、内移、假体角度等都只能在有限范围内调整，不可以牺牲原则换取手术的方便。一个功能良好、长期稳定的关节需要处理好假体稳定与关节稳定的关系：假体稳定性的主要影响因素有：（1）假体的骨性包容；（2）假体压配技术。关节稳定的主要影响因素有：（1）关节假体（髋臼与股骨）良好角度；（2）合适的关节松紧度；（3）无撞击；（4）术后关节活动范围。当然还包括合适的偏心距、旋转中心、臀中肌肌力。Normal07.8磅02falsefalsefalseEN-USZH-CNX-NONEMicrosoftInternetExplorer4