侵袭性真菌感染和真菌样感染影像谱

胸科之窗

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翻译：徐俊 青岛大学医学院放射科

审核：姜春雷 青岛市市立医院放射科

侵袭性真菌和真菌样感染会导致免疫妥协个体高发病率和死亡率。感染发病率在增加，主要是因为免疫妥协患者数量不断增加，包括中性粒细胞减少症、人类免疫缺陷病毒、慢性免疫抑制、留置假体、烧伤和糖尿病，以及使用广谱抗生素的病人。侵袭性真菌病原体包括原发真菌生物，如荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽孢霉菌和巴西副球孢子菌，它们是真正的病原体，具有天然的毒力。继发性真菌，如念珠菌和曲霉菌、新生隐球菌、肺孢子虫和毛霉菌是机会性、毒性较小的病原体。奴卡菌和放线菌是革兰氏阳性细菌，其生长方式与真菌相似，可引起真菌样侵袭性惰性感染，因此，这两种细菌也包含在此综述中。真菌和真菌样感染可影响多器官，包括脑膜炎、鼻窦炎、骨髓炎和肠炎等。随着人们对这些感染认识的提高，及时诊断和治疗将变得更加重要。影像学在评估疾病活动性、对治疗反应和相关并发症方面起至关重要的作用。以系统器官为中心，结合CT、磁共振成像和超声检查来认识这些感染的表现，可以及时并精确地加以诊断。

引  言

真菌是真核生物属普遍存在的微生物，真菌王国约有5万种。这些生物中只有大约200种是人类病原体，其中大约12种会导致人类90%的真菌病。真菌根据其形态进行分类，包括霉菌、酵母菌和双相真菌。霉菌由菌丝组成，菌丝是由细小的白色细丝(菌丝)组成的团块，而酵母则由单个细胞组成。双相性真菌在寄生阶段具有酵母的形态，当独立于宿主生存并从死亡或腐烂的有机物中获得营养时，也就是腐生阶段，具有霉菌形态。

侵袭性真菌，如荚膜组织胞浆菌和粗球孢子菌，是引起致病性原发真菌病的真正病原体。这些细菌的感染通常始于肺部，并在易感人群中侵袭多个系统。继发性真菌，如耶氏肺孢子菌和毛霉菌，是机会性的、毒性较小的病原体，可以对免疫功能低下的患者造成严重破坏。除了原发和继发真菌生物体外，诺卡氏菌和放线菌都是革兰氏阳性细菌，水和土壤腐生菌，以菌丝体的形式生长，行为类似真菌。

侵袭性真菌和真菌样感染导致相当高的发病率和死亡率，并且随着免疫妥协个体数量的增加而增加。虽然这些感染的特征从急性和侵袭性疾病到慢性和惰性疾病不同，但免疫功能受损的人极其脆弱。早期发现结果较好，因此，放射科医生推荐影像检查的门槛应该较低。真菌感染也可能发生在免疫能力正常的人群，这个群体感染真菌通常不那么严重，但往往是有症状，引起临床困惑。本文中，我们描述了由侵袭性真菌和真菌样生物引起的感染的临床特征、自然病史和影像学表现，重点是通过对器官进行计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)评估。

中枢神经系统感染

真菌和真菌样的中枢神经系统感染并不常见，最常见的是居住在流行地区的免疫抑制者，尤其是那些中性粒细胞减少症和艾滋病病毒携带者，这些感染被认作是免疫妥协病人合并新的神经缺陷。传播途径包括直接扩散、血源性传播和脑脊液播散。与中枢神经系统感染相关的最常见的真菌病原体包括念珠菌和曲霉菌、新生隐球菌和毛霉菌。脑膜炎和局灶性肿块(如脑脓肿和肉芽肿)是侵袭性真菌和真菌样感染最常见的中枢神经系统表现。

引起真菌性脑膜炎的最臭名昭著的真菌病原体是小酵母菌，如念珠菌和新生隐球菌，它们通过血液传播并在蛛网膜下腔播散。头颅CT平扫通常用作初始筛查，可显示由于脑脊液吸收受损而导致的交通性脑积水。磁共振成像是怀疑患有脑膜炎的患者的首选成像方式，因为图像上固有的软组织对比度分辨率更高，有助于更好地显示脑膜。磁共振成像显示脑膜炎最敏感的特征：在对比剂增强的T1加权像上有增厚的强化的脑膜，特别是在颅底(图1)。软脑膜强化非特异性，其他如化脓性脑膜炎、肉芽肿性脑膜炎和软脑膜癌病也有相同的影像表现，然而，结节的出现是真菌疾病或软脑膜癌病所特有的。因此，在鉴别诊断时，放射科医生必须考虑患者的整个临床病史--包括免疫状态和恶性肿瘤--以及地理位置，此外还要考虑强化模式。

除了脑膜炎，血管并发症，如血管炎、霉菌性动脉瘤形成、脑出血和缺血性梗死，也可由真菌和真菌样中枢神经系统感染的血液播散引起，因为它们具有血管侵袭性。在血管造影、磁共振血管造影和CT血管造影上，真菌感染引起的动脉瘤通常是梭形，最常累及近端血管系统，如颈内动脉和Willis环。颅内出血可能是血管炎或霉菌性动脉瘤形成的并发症，急性时在平扫头颅CT图像上表现为高密度。出血在T1和T2加权MR图像上的表现随时间窗的不同而不同，但在磁化率和T2*加权MR图像上可被视为易感性伪影。同样，CT和MR图像上的缺血性梗死灶随梗死时间的不同而不同；然而，在急性到亚急性期，CT扫描上的梗死灶表现为低密度，在MR弥散加权图上表现为弥散受限。根据梗死灶的敏感度，缺血性梗死区在T2加权图像上可能呈高信号。高信号区通常在梗死后12-24小时出现，并在2-3周内消退。同样，T1增强图像上是否存在实质强化取决于敏感度，通常在梗死后24-48小时发生，3-4天内消退。

真菌和真菌样中枢神经系统感染的其他实质表现包括肉芽肿或脓肿形成。实质肉芽肿形成最常见的微生物是曲霉属、毛霉目真菌和隐球菌属，虽然隐球菌瘤或周围血管源性水肿在平扫头颅CT图像上通常是隐匿性的，但也可能表现为模糊的低密度区域。MR图像通常显示T1等信号或T2高信号病灶，在增强图像上强化，在T2加权图像和FLAIR图像上可能有周围高信号区，对应于病灶周围水肿。

实质内真菌和真菌样脓肿在平扫CT图像上典型的低密度，伴或不伴周围血管源性水肿，在增强CT图像上呈周边强化。在MR成像中，真菌和真菌样形成的脓肿，类似于化脓菌脓肿，通常在中央呈低信号，周围可见真菌样脓肿和真菌样实质脓肿的边缘强化信号，T2上呈高信号，T2-Flair周围水肿呈高信号。这些脓肿在DWI上一般呈中心高信号，在ADC图上呈低信号，与中心扩散受限有关。除了隐球菌瘤和脓肿，假性胶样囊肿是中枢神经系统隐球菌感染独特的髓内病变。这些T2高信号的囊性结构见于深部血管周围间隙，通常见于基底节区。

静脉抗真菌治疗结合潜在免疫抑制的逆转，是治疗中枢神经系统真菌感染的主要方法。在脑积水的情况下，可以进行活组织检查、切除或分流手术。除了抗真菌治疗外，真菌性动脉瘤的外科夹闭或血管内治疗可能是一种手段。

图1.中枢神经系统真菌感染。(a，b)30岁艾滋病毒男子的隐球菌性脑膜炎，导致急性小脑梗死。(a)对比增强T1加权MR图像显示后颅窝脑膜增厚（箭头）。(b)轴位扩散加权MR图像显示双侧小脑半球急性梗死引起的扩散受限（箭头）。(c)36岁头痛患者，轴位T1增强图像显示多个环状脓肿（箭头），术后组织病理学分析显示脓肿是由组织胞浆菌感染。(d)42岁艾滋病毒患者，轴位T2flair图像显示局灶性高信号(箭头），组织病理学分析是隐球菌瘤。(e)35岁艾滋病毒患者，轴位T2加权图像显示血管周围间隙高信号囊性结构（箭头），代表胶样假性囊肿。

鼻窦感染

急性侵袭性真菌性或真菌样鼻窦炎是一种进展迅速的感染，死亡率高达18%，在免疫功能正常的人中很少见，在免疫功能低下的人中最常见。这些感染中高达93%的可能发生在有潜在恶性肿瘤的个体。糖尿病是另一种典型的易感疾病。接合菌类真菌包括根霉和毛霉，是糖尿病患者最常见的感染性真菌。相反，曲霉菌在其他以中性粒细胞减少为主要症状的免疫妥协个体中更为常见，尤其是血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植和实体器官移植受者。患者出现发烧、面部压痛和鼻塞。虽然真菌性鼻窦炎可以模仿细菌性鼻窦炎，但真菌性感染往往更具局部侵袭性，导致骨质破坏，延伸到邻近的软组织，并侵犯翼腭窝、海绵窦和颅内。血行播散的血管侵犯也可能发生。蔓延至颅内后，体征和症状进一步发展，包括精神改变、眼球突出、脑神经缺陷、头痛和死亡。治疗包括立即手术清创，系统的抗真菌治疗，如果可能的话，逆转潜在免疫抑制。对于有症状的患者应考虑影像学检查。及早认识到真菌感染对于及早治疗和避免潜在的破坏性并发症至关重要。CT通常是首选的初步影像检查，也是评估可能的骨质破坏的首选方法。常见的CT表现包括窦腔内粘膜增厚和软组织影。眼眶脂肪和眼球突出的炎性改变是眼眶侵犯的征象。磁共振成像在评估侵袭性真菌性鼻窦炎相关的颅内侵犯方面更具优势。MRI表现包括T2粘膜水肿高信号，尽管鼻窦内容物典型T1为低信号，但也有可能低信号或高信号，这取决于真菌成分的组成，这并不是特定的真菌病原体所特有的。MR图像显示，骨侵犯与颅内蔓延提示病情恶化，包括软脑膜强化、脑脓肿、骨髓炎和血栓形成。（图2）

图2.侵袭性真菌性鼻窦炎。(a-c)侵袭性粘膜真菌相关鼻窦炎，56岁糖尿病患者，组织病理学证实，手术清创时导致颅内神经病变。(a)冠状T2flair显示左上颌窦高信号粘膜水肿（实体箭头），左颞肌不对称增大和水肿（虚箭头）。（b)轴位T1增强显示左蝶窦粘膜增厚强化（实体箭头），并延伸到左侧海绵窦（虚箭头）。(c)轴位T1增强显示由于脊髓炎引起的T1高信号（箭头）。(d，e)45岁艾滋病毒患者，引起的鼻窦炎对右侧鼻窦口的骨质侵蚀和吸收。(d)冠状位CT图像显示软组织密度影（箭头）占据右侧上颌窦，并延伸到鼻腔、眼眶和筛窦气房。(e)冠状CT骨窗显示筛窦气房和鼻甲破坏（箭头）。

骨关节感染

虽然化脓性感染在免疫功能低下的个体中较为常见，但在这一人群中，真菌性骨和关节感染的发生率有所增加。感染通常是由血源性传播或直接扩散引起的。对于伴有明显骨畸形的慢性感染，应考虑真菌来源。患者通常感染部位出现疼痛，并有全身疾病表现，如发热、身体不适和盗汗。外科清创和全身抗真菌治疗通常是必需的治疗方法。根据疾病程度的不同，可能需要使用内固定器械固定脊柱。

肌肉骨骼真菌感染的影像表现通常是非特异性的，很难与化脓性感染或其他炎性关节病的表现相鉴别。CT表现包括骨质破坏、溶骨性和硬化性混合病灶、关节间隙变窄。真菌性椎间盘炎和骨髓炎可能会不累及椎间隙，跨越多个椎体水平，从而导致驼背。这一发现也见于结核导致的椎间盘炎和骨髓炎。MR增强检查是骨肌真菌和真菌样感染患者最敏感的方法，因为局灶性或弥漫性骨髓侵犯表现为T1低信号和T2高信号病灶，在增强T1图像上强化。在脊柱MR成像中，对椎旁和硬膜外蔓延非常敏感。真菌性化脓性关节炎在CT和MR影像上的表现也是非特异性，骨侵蚀、关节间隙变窄、滑膜炎和关节积液是最常见的表现。（图3）

图3 肌骨真菌感染。(a，b)55岁的糖尿病患者，慢性腰痛，由侵袭性念珠菌感染（在活检中可见）引起的腰骶间盘炎和骨髓炎。(a)矢状位压脂图像显示骨髓高信号（箭头），椎前软组织水肿，L4-5水平椎间隙破坏。(b)矢状的增强T1图像显示，由于硬膜外脓肿引起的骨髓、椎间盘和硬膜外强化（箭头）。(c)轴位T2压脂图像，27岁孕妇正服用类固醇治疗狼疮，有芽生菌（根据吸入结果），左膝化脓性关节炎示明显的滑膜增厚（箭头），伴有邻近的软组织明显水肿。

心脏和心包感染

心脏和心包真菌感染和真菌样感染极为罕见，但也见于免疫抑制患者。在播散性疾病和真菌血症的背景下，免疫妥协病人更容易发现心脏和心包真菌感染，而不是孤立的心脏感染。症状通常非特异，包括全身症状，如身体不适、虚弱、发烧和盗汗。脓毒症栓塞引起的终末器官损害的症状也可以见到。最常引起心脏和心包真菌感染的是念珠菌和曲霉菌。

侵袭性真菌感染的影像特征各不相同，取决于心脏或心包受累的类型--也就是说，感染是否与心内膜炎、心肌炎或心包炎有关。心内膜炎可能是隐匿性，也可能在影像上表现为瓣膜赘生物。三尖瓣或肺动脉瓣上的赘生物可能表明感染是静脉来源，可能形成肺部脓毒栓子。二尖瓣和主动脉瓣上的赘生物更容易出现症状，并可引起下游动脉栓塞，如中风或内脏梗死。据报道，与真菌性心内膜炎的赘生物相比，细菌性心内膜炎的赘生物更大，并且有很高的栓塞倾向。尽管报道赘生物较大，但通常很难在CT和MR成像中看到，除非进行心脏门控检查。β-受体阻滞剂也可以用来降低心率和改善图像效果。然而，终末器官损害也可以见于内脏或脑梗死中。在超声心动图上，赘生物更多地表现为附着在瓣膜上的活动结节或隆起物。

心肌炎被认为是播散性真菌血症的结局。真菌性心肌炎不常做影像检查--可能是因为罕见和高死亡率。据知，真菌性心肌炎的特殊影像特征不好描述，但与病毒性心肌炎的影像特征相似，包括可能的左心室增大，心脏磁共振电影成像收缩性差，心外膜下无血管分布的延迟强化，以及早期CT的心肌低密度。与其他原因引起的心肌炎一样，真菌性心肌炎在磁共振T1加权成像上可见充血，在T2加成像上可见水肿。真菌性心包炎患者通常比真菌性心肌炎患者的病情要轻，且通常伴有胸痛。真菌性心包炎表现为心包积液，通过临床怀疑或影像学检查可见。在病程的早期，真菌性心包炎(以及其他形式的心包炎)可能表现为内脏和壁心包的强化，即“心包裂开”征象，并伴有心包脂肪滞留。在感染的后期，常可见心包增厚，其结果提示血流动力学受限，包括等容心室，室间隔变平，心房和腔静脉扩张。

真菌心脏感染的治疗与细菌性心脏感染的治疗是相同的。对于无并发症的心内膜炎患者，长期静脉抗真菌治疗可能就足够了。如果有瓣膜功能不全的迹象，可能需要进行瓣膜置换手术治疗。随访真菌血培养可能有助于监测治疗反应。尽管心脏磁共振成像已被确定为病毒性心肌炎的一种有用的预测检查，但据我们所知，其在真菌性心肌炎病例中的有效性尚未显示，因为这些情况的自然病程不同。

图4。急性髓性白血病合并念珠菌相关性心包炎（心包穿刺术），导致55岁男性血流动力学受限。(a)胸腔轴位非增强CT图像显示心包液增厚（箭头），伴左侧胸腔积液。(b)暂停呼吸（左）和吸气（右）获得的短轴稳态自由进动心脏MR图像显示吸气期间室间隔扁平（箭头），意味着由于血流动力学受限而导致的心室间相互依赖。

肺部感染

人类呼吸系统经常是首次接触环境真菌和真菌样抗原的地方，因为它们在自然界中无处不在。许多环境真菌种类是非致病菌，只在免疫妥协个体中非常重要并具有侵袭性。侵袭性真菌和真菌样肺部感染常根据胸部X线表现，特别是CT表现来诊断或提示。肺部表现具有广泛的表型特征，范围从结节、肺叶实变到胸壁侵犯。可能有以气道为中心的支气管肺炎的特征，并伴有树芽结节。一些真菌性肺炎可能主要表现为磨玻璃样阴影。也可能出现包括淋巴结病变和胸腔积液的特征，结果有很大的重叠，培养可能需要几天到几周的时间才能出结果。然而，放射科医生可能会根据不同的特征提示某些微生物引起的感染，从而增加临床价值，促进有针对性的治疗。

大多数血管侵袭性真菌性肺炎表现为实性结节或实变，周围有磨玻璃阴影，也就是CT“晕征”，是出血造成的，考虑与血管侵袭性肺曲霉菌病有关，是一种侵袭性感染，在中性粒细胞减少的患者中死亡率很高（图5）。与血管侵袭性曲菌病相关发现包括空洞和结节周围的肺梗死。气道侵袭性肺曲霉菌病以支气管周围实变和树芽结节为特征。患有侵袭性肺曲霉菌病的患者一般CT进行随访，“空气新月征”成为宿主中性粒细胞计数恢复后对治疗的反应。CT“晕征”也可以描述为与念珠菌、粗球孢子菌和新生隐球菌有关。与CT晕征不同，“反晕征”--中央磨玻璃样混浊，周围有实变--与肺毛霉菌病有关。少见类型，毛霉菌侵犯肺动脉随后引起充盈缺损。

肺实质实变是真菌感染的另一个典型影像表现。芽生真菌病、组织胞浆菌病、新生隐球菌、球孢子菌病、毛霉菌和其他感染性疾病与肺实变相关。芽生真菌病引起的实变往往位于纵隔中央和邻近。肺芽生真菌病的其他表现包括局灶性或斑片状实变，以及不易钙化的结节。在美国五大湖区，皮肤发现通常与芽生菌病和患者部位有关，可能提示芽生菌病的诊断。皮肤症状通常与芽孢菌病和患者的居住地有关，美国大湖区可能提示芽生菌病的诊断。在我们的实践中，芽生菌病有时可能类似于结核病。当出现对抗生素治疗无效的片状实变，且患者痰中抗酸杆菌呈阴性时，应考虑芽生菌感染。虽然芽生菌病多见于免疫功能低下的人，但也可见于免疫能力正常的人。组织胞浆菌病通常导致自限性肺部感染，可能不会发展到需要医疗护理的阶段。肺组织胞浆菌病的后遗症-钙化性肺肉芽肿-在流行地区很常见。或者，急性组织胞浆菌感染可能表现为急性实变和淋巴结病变，可能很难与其他疾病引起的疾病区分开来。组织胞浆菌病的播散型通常表现为微小的肺结节，呈粟粒状或随机分布。纵隔受累和胸腔积液不常见。虽然肺组织胞浆菌病的影像特征与芽生菌病和其他霉菌病的影像特征有很大的重叠，但钙化的肺结节和纵隔淋巴结的出现高度提示曾在流行地区感染过。

与组织胞浆菌病不同，急性球孢子菌病可表现为胸腔积液。实变很常见，而且往往是多叶的。有时，某个部位实变会消散后会出现在其他部位。这种情况被称为幻影实变。淋巴结肿大常见。

播散性球孢子菌病类似播散性组织胞浆菌病，伴有粟粒状结节和淋巴结肿大。球孢子菌病，也被称为山谷热，是美国西南部地区独有的。因此，当球孢子菌病被纳入鉴别诊断时，应考虑患者的地理位置。

肺毛霉病引起的实变有空洞倾向。放线菌和诺卡氏菌引起的肺部感染通常也会引起实变，经常出现空洞，累及胸膜和胸壁。这个过程被称为脓胸必要条件。（图6）

真菌感染磨玻璃影表现不常见，最常见与耶氏孢子菌有关。肺耶氏孢子菌是一种已知感染艾滋病患者的微生物，也可见于患有其他疾病的免疫妥协病人。所致的典型肺炎的影像特征与其他真菌性肺炎不同，主要表现为斑片状或大片状磨玻璃阴影，小叶内间隔光滑增厚，称为铺路石征。（图7）胸腔积液极为罕见，积液的存在应该考虑合并其他病原体感染。在孢子菌相关肺炎的慢性期，不规则的肺囊肿在先前磨玻璃区域形成，患者发展为气胸的风险增大。少见特征包括肺实变和小叶中心结节。

图5.（a、b）急性髓性白血病和血管侵袭性肺曲霉病。(a)胸部轴位CT图像显示肿块样病变，有空气支气管充气征（箭头），左肺上叶呈磨玻璃影。(b)胸部轴位CT图像显示，在右上叶后侧有结节伴磨玻璃晕征。磨玻璃影代表出血性梗死，而结节中的空气新月征（箭头）是一种免疫反应。(c)39岁男性，长期接受强的松治疗时发生的肺隐球菌病。胸部CT图像显示右上叶肿块（箭头），周围有磨玻璃影及散在结节。

图6.肺芽生菌病。(a)一名40岁的男性的轴位CT图像显示，左肺上叶支气管近纵隔旁肿块样实变，可见空气支气管征和周围的磨玻璃影。(b)另一个人的轴位CT图像显示右下叶实变合并其他区域的气道中心结节和树芽样结节（箭头）。(c) 49岁糖尿病人合并胸部放线菌感染，轴位对比度增强CT图像示，左肺下叶实变并空洞形成，并通过胸膜间隙蔓延到胸壁（箭头）。

图7.艾滋病患者支气管肺泡灌洗发现PJP。(a)轴位CT图像主要显示肺叶的磨玻璃影，小叶内间隔增厚（即铺路石征）（箭头），无胸腔积液。(b)隆突水平轴位CT图像显示散在磨玻璃影，左肺中心有一气囊肿（箭头）。

胃肠道感染

侵袭性真菌感染几乎可以传播到身体的每一个角落，内脏器官、组织，包括胃肠和肝胆系统。侵袭性、播散性真菌和真菌样病变的肠道受累很少见，多见于免疫功能低下者。出现非特异性体征和症状的患者，包括腹痛、腹胀、呕吐、腹泻和发烧。影像学表现也是非特异性，包括肠壁增厚并伴有邻近炎症，并可能扩散至邻近结构，包括腹膜。（图8）除了邻近部位的扩散，真菌性腹膜炎也可在腹膜透析环境中发生。影像学表现无特异性，包括腹水、腹膜增厚和强化、网膜结节。肝的真菌和真菌样病变通常是由于门静脉系统播撒所致。感染肝脏和脾脏的最常见的病原体是白色念珠菌。不太常见的致病微生物包括新生隐球菌和组织胞浆菌。患者最常见的症状是全身症状，如发烧、身体不适和腹痛。

在影像上，肝脏真菌感染最常见表现是多发微脓肿。这些脓肿小于1厘米，在CT上表现为粟粒状低密度灶，在超声(US)上表现为小低回声灶。微小脓肿在MRI上表现为T2高信号和中心T1低信号。由于微脓肿很小，MR图像上的弥散图可能难以识别诊断。化脓性的较大脓肿少见。在超声图像上发现了四种不同的肝脏念珠菌病类型：“靶心”的外观是一个中心回声病灶，周围环绕着一个低回声的光环。“轮中轮”结构由一个低回声“轮”围绕着一个低回声中心构成的。剩下的两种模式是均匀的低回声结节和瘢痕形成的回声灶。

某些病原体，如组织胞浆菌，对网状内皮系统有亲和力，倾向于累及肾上腺、脾脏、肝脏、淋巴结和骨髓。与肝脏真菌病相似，脾脏真菌感染最常见的表现为微小脓肿--具体地说，超声表现为全脾弥漫性低回声灶，CT表现为全脾弥漫性低密度灶，随时间推移可能钙化。（图9）肝和脾的结节病可能类似真菌性肝脾微脓肿。

图8.胃肠道真菌感染。(a)30岁女性，右下象限胰腺移植轴位增强CT图像，活检时发现散在念珠菌感染，显示胰腺移植物周围低密度影（箭头）。(b)27岁免疫妥协病人，芽生菌播散感染轴位增强CT图像显示小肠壁增厚（固体箭头），粘膜增强，邻近炎症性脂肪分散（虚箭头），邻近血管系统表现突出，即“梳齿征”，最典型的是炎症性肠病。(c)30岁男性，严重免疫功能受损的冠状CT图像显示，由于播散性粘液真菌病，导致十二指肠壁增厚和扩张（箭头）。肠壁增厚并延伸到邻近的肝脏。(d)40岁I型糖尿病患者，腹部和骨盆的冠状增强CT图像显示空肠和肠系膜球孢子菌病（箭头），在手术中得到证实。

图9.(a)51岁免疫抑制妇女，增强CT图像显示由活检证实的播散性念珠菌病引起的肝微脓肿（箭头）。在图像的右下角也可以看到脾脏微脓肿。(b)44岁免疫抑制患者，横位US图像显示由肝念珠菌病引起的轮中轮表现（箭头）。(c)38岁免疫抑制妇女，轴位T1增强的MR图像显示边缘增强的脓肿（箭头），这是真菌和真菌样感染的罕见表现，由放线菌引起。(d)40岁糖尿病患者，冠状增强CT图像显示，由念珠菌播散导致的脾微脓肿（箭头）。

泌尿生殖道感染

念珠菌是引起真菌尿路感染的最常见的微生物，其中白念珠菌占大多数(38例)。糖尿病(可损害中性粒细胞的吞噬和杀菌功能)、肿瘤、长期使用抗生素、长期留置导尿管和高龄等易患疾病与真菌尿路感染的发病率增加有关。许多泌尿系真菌感染仅限于膀胱和尿道。然而，由血行播散引起的复杂感染或由下尿路感染引起的上行感染可能会扩散到输尿管和肾脏。复杂的泌尿系感染与真菌堆积有关，可能导致梗阻性泌尿系疾病。这会导致持续的念珠菌感染，然后很有可能导致传播性感染。

肾真菌和真菌样感染最常见于免疫妥协的宿主。患者通常会出现发烧和寒战等全身症状，偶尔会出现腰部疼痛，并有肾脏损害。与肾脏真菌和真菌样感染相关最多的微生物包括白色念珠菌和曲霉菌，其中耶氏孢子菌在HIV携带者中更为常见。治疗包括全身抗真菌治疗。梗阻性肾积水可能需要尿流改道。（图10）

在影像学上，肾真菌和真菌样感染最常见的表现为实质内微脓肿，与肝和脾的表现相似，在超声图像上呈低回声，在CT图像上呈低密度，在T2加权MR图像上呈高信号。也可能形成较大的局灶性脓肿；这些脓肿在US表现为典型的不均匀的，在CT图像上表现为替代肾实质的低密度集合，伴或不伴肾积水。晚期感染可能导致肾梗死和坏死，在CT和增强MRI图像上表现为低密度、低信号，尽管非常罕见，但还是有可能进展到气性肾盂肾炎。占据肾脏集合系统的菌球是肾脏真菌感染的另一个表现，在超声图像上表现为扩张的肾盏内不均匀的低回声肿块。在CT图像上，真菌球在采集系统内显示为软组织密度肿块。在MR成像中，它们在T1加权图像上通常为等信号，在T2加权图像上通常为高信号。这些感染可能会引起局部血管炎症，从而导致血栓形成。更懒惰的慢性感染可能导致实质钙化。除了累及肾脏外，一些真菌和类似真菌的病原体也偏爱肾上腺。虽然患有肾上腺真菌感染的人可能没有症状，但高达50%的人被发现患有原发性肾上腺功能不全(例如addison病)。

影像学上，肾上腺真菌感染最常见的表现为局限性双侧肾上腺肿块。在超声图像上，由于坏死或钙化的区域，肿块可能呈均匀低回声或表现为不均匀回声。这些感染在CT图像上的表现范围从均匀的低密度肿块到不均匀的低强化或钙化的肿块。在MR图像上，肾上腺真菌受累的外观因感染的敏锐度、坏死程度和钙化程度而不同。最常见的是肿块呈T1低信号和T2稍高信号。

除了涉及泌尿系统，真菌和真菌样感染可能涉及女性生殖道。最常见的是放线菌。虽然放线菌存在于正常的胃肠道和阴道菌群中，但它们是盆腔炎的非典型病因，与放置宫内节育器有关。盆腔炎患者宫内节育器的存在表明放线菌是感染性病原体。放线菌相关感染的范围从输卵管积水或脓性输卵管和输卵管卵巢脓肿到破坏性的局部侵袭性感染，这些感染破坏筋膜平面和累及邻近软组织、腹膜或上腹部的Fitz-Hugh和Curtis综合征。

图10.(a)40岁糖尿病有播散性念珠菌病患者，冠状增强CT图像示肾微脓肿（箭头）。(b)42岁免疫抑制患者，冠状增强CT图像显示左肾中下极由毛霉菌引起的低密度脓肿(箭头）。(c)45岁免疫功能低下妇女患有毛霉菌病，轴向CT图像显示弥漫性左肾坏死和弥漫性气性肾盂肾炎。箭头指向肾脏集合系统中的气体。(d)34岁妇女，冠状CT图像，与球孢子菌病相关的左肾脓肿（箭头）占据了下部集合系统。(e)免疫抑制患者诺卡菌感染，沿肾脏长轴的灰度US图像显示，右下象限同种异体肾移植物的低回声液体回声。(f)50岁播散性芽生菌病（活检）轴位增强CT图像，左肾上腺混杂密度肿块影（箭头）。

图11。(a)25岁的女性，患有放线菌相关盆腔炎，经组织病理学诊断，显示左附件增强（箭头）并延伸到前腹壁。（b、c）30岁女性的轴位增强CT图像示放线菌相关盆腔炎（实箭头b），腹膜炎并腹水（虚箭头b）和由Fitz-Hugh and Curtis 综合征引起的肝周围炎（箭头c）。

结  论

随着免疫妥协人群的增多和医疗水平的提高，侵袭性真菌和真菌样感染的发病率和人们认识持续上升。这些病原体通常会在免疫正常的个体中引起惰性感染，但在免疫抑制的宿主中它们会迅速传播，而且很快致命。一些真菌和真菌样感染有特殊的影像表现，而另一些则表现为更多非特异性表现。因此，当务之急是临床医生要求放低影像检查门槛，放射科医生在怀疑这些感染高危患者的真菌致病原因时也要放低门槛。放射科医生应熟悉这些真菌感染的全身表现，并能够根据其独特的影像表现提示某些病原体。