孔伯华：卫气营血同治, 先安未受邪之地

孔氏以善治温病而著名，著有《时斋医话》、《传染病八种证治晰疑》等。

自《温热论》提出卫气营血辨证，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

众人一般认为“卫”“气”“营”“血”代表的是邪气侵犯人体由浅入深的具体部位，需辨证清楚，不可混淆。

病重药轻，恐贻误病情；而病轻药重，又有可能引邪深入。

所以，历来医家反复强调卫气营血不同阶段须把握时机，治疗得当。

然而纵观孔伯华医案医话，常有“卫气营血”同时治疗者，个中原因，值得探讨。

“卫气营血”同治原因分析

1. 对“卫气营血”的独特认识

对于“卫气营血”的认识大多认为是邪气所在的病位，孔伯华通过认真研读叶天士《温热病篇》和王孟英《温热经纬》，并结合自己临床实践经验，认为“卫气营血”没有明显的界限划分，并非是简单针对疾病病位的概括。

“卫气营血”应是邪气侵犯人体由浅到深、由表及里的过程，同时也是对疾病严重程度的判断和说明。

孔伯华在《论温热病之传变》一文中写道：“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势浅深之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。”

2.“卫气营血”同治以防温病迅速传变

温病较之伤寒有发病急、病情发展迅速的特点。

《湿热论》明确指出：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”

孔伯华当年诊治温病多为传变迅速的重症，若等待营血之证出现，再给予“有是证用是药”则可能会耽误病情。所以经常“卫气营血”同治，以免药不达其病所。

孔伯华诸多医案中往往疾病初期即用“温病三宝”，是为既病防变，意在“先安未受邪之地”。

曲溥泉在“从伏邪论治四时温热病”一文中提到：“孔氏……一见壮热神昏，即投安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风而有痉厥闭脱之变。”这里的“透邪”二字，足以打消闭门流寇之虑。

3.邪入营血时治疗卫气分

意在给邪以出路

温病处于营血分时热势炽盛，或多或少都会有气机不畅的表现，此时加入轻清宣透的卫分、气分之药以畅达气机，可使部分邪热透发而出。

吴鞠通的清营汤中银花、连翘、竹叶即有此意。

柳宝诒在论述热陷心包证治时说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”同叶天士所说的“入营犹可透热转气”。

“卫气营血”同治的诊疗特色

1.清利湿热贯穿“卫气营血”始终

孔伯华认为，当时湿热体质的人十有八九，湿热为患症状百出，在上焦可出现发热头痛、头昏目蒙耳聋、胸闷，在中焦可出现胃脘痞闷、不思饮食，在下焦可出现小便量少、色呈黄赤、大便溏薄或秘燥。

舌苔多为黄腻或白腻，脉多弦数或濡数，故治疗温病应将清化湿热贯穿始终。

并在“湿热何其多”一文中指出：“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情反复，病程延长，变化多端，于湿温一病最为明显。湿热合邪，伤人甚广……治依两邪而立法，'热者清之，湿者化之’，

倘只顾治湿，则湿去津伤，内热愈炽；

若只顾治热，养阴则更助湿浊，黏着而不去，既须两相并举，又分孰重孰轻，随证变通，不可一执。”

2.善用石膏

孔伯华应用石膏少则三五钱，多则半斤或数斤，诚可谓有胆有识。

他认为临床医生若想对药物明澈，则须深入研究《神农本草经》和《伤寒论》。

他在《〈神农本草经〉之我见》一文中指出，“故常以用药必须吃透《本经》，澈晓其个性疗能，更参《伤寒论》用之之法，才能作到有的放矢，药不虚发，恰中肯綮，病无遁形，勉诸学子。”

因此，遵《神农本草经》和《伤寒论》之旨，他认为石膏药性为凉而微寒，反对《名医别录》和诸多唐宋及后世医家认为石膏药性大寒之说。

并认为石膏与大多清热类药物不同，大部分清热药只有清热泻火之力，而石膏气轻、质重则能清泄肺胃热邪，气轻方可解肌透表，使邪热从毛孔而出，如若临床遇到较重的温病时需要大剂量应用才可获效。

同时也指出石膏并非百无禁忌，气血虚弱者当禁用。

3喜用鲜药

鲜药从古至今都在应用，尤其是清代的温病学家用之更多更广。

叶天士《临证指南医案》中治疗暑邪为患常用鲜菖蒲根、鲜荷叶、鲜莲子等，徐灵胎评价说：“此老治暑邪，能用轻清凉润之品以和肺，是其所长。”

薛生白《湿热论》中治疗湿热也是鲜药层出，以加强清热祛湿的功效。

吴鞠通《温病条辨》中清络饮的药物组成为鲜荷叶边二钱，鲜银花二钱，西瓜翠衣二钱，鲜扁豆花一枝，鲜竹叶心二钱，丝瓜皮二钱。

此方几乎全是鲜药，足见鲜药在温热性疾病治疗中具有举足轻重的地位。

孔伯华临证处方常选用鲜药，笔者认为是从清代三位温病大家叶天士、薛生白、吴鞠通的临证经验所得。

如鲜芦根、鲜茅根、鲜苇根、鲜石斛、鲜荷叶、鲜九菖蒲根、鲜竹茹、鲜藕、鲜冬瓜皮、鲜生地等，处方中鲜药多为清热滋透之品，应用鲜品效果更为显著。

典型验案

徐男，七月二十七日。

热蓄于中，兼感时邪，服药未当，迄未得解，寒热未除，口渴喜饮，舌苔黄燥，脉象滑数而大，亟宜清疏凉解。

生石膏一两，莲子心二钱

龙胆草一钱半，青竹茹五钱

鲜芦根一两，鲜茅根一两

焦栀子三钱，全瓜蒌一两

滑石块四钱，忍冬花四钱

青连翘三钱，生知母二钱

生黄柏二钱，冬桑叶三钱

鲜荷叶一个，藕一两

鲜九节菖蒲三根，紫雪丹四分(分冲)

按语：

方中忍冬花、连翘、冬桑叶轻清宣透卫分表邪，鲜芦根、鲜茅根、鲜荷叶、藕滋透气分热邪，透邪外出，生石膏清透胃经郁热，莲子心清心经火热，全瓜蒌去肺经痰热，龙胆草、竹茹清肝胆相火并除下焦湿热，生知母、生黄柏清命门火热，栀子、滑石清利弥漫三焦之湿热，鲜菖蒲芳香化湿、开窍醒神。

孔伯华认为“此药善开上窍，鲜品尤良，凡属痰湿郁闭者皆可用之”。

紫雪丹清热凉血、芳香开窍、镇痉安神，用以清营凉血。此案卫气营血同治，五脏湿热分消。