主任查房365问，第12问，谈谈营养
人在一起叫聚会，心在一起叫团队！
杭师大附院重症医学科原创板块，
主任查房365问
愿你的365天，跟我们一样天天有收获！
今天主任查房问了一个跟每个病人都息息相关的问题
危重病人的病情瞬息万变，其诊疗也是需要综合评估，选择最适合患者的个体化治疗方案。对于每一个住在监护室的患者，营养支持是必可不少的一步，患者代谢和营养状态的改变，是影响危重症转归的重要因素之一，今天的查房，就跟营养息息相关。
如常，主管医师向主任汇报患者的病情、近期诊疗方案，以及未解决的问题，等待主任的下一步指示。查到每一位患者，主管医师都要汇报目前的营养支持方案以及患者的目前营养情况，听了几个后，主任的问题来了。
年轻医师心里想着：“关注热卡？电解质？？？”一时不知道从何说起。
上级医师进行了补充
重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。肠内营养（EN），尤其是在24～48 h 内实施的早期肠内营养（EEN），不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，已越来越被临床接受和应用。
完整营养支持的三个基本步骤为：营养筛查（nutrition screening）、营养评估（nutrition assessment）与营养干预治疗（nutrition intervention），营养筛查的目的在于通过简单的评估方法，筛选出具有营养风险的、能够从应用支持中获益的重症患者，如同选择适应症，这是应用支持治疗必要的第一步。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）与美国危重病学会（SCCM）颁布的更新危重症营养支持指南中，首先阐述了应用筛查的重要意义，建议对收入ICU且预计摄食不足的患者，通过NRS-2002或NUTRIC评分，进行营养风险评估，识别高营养风险（NRS-2002≥5分，NUTRIC score＞5）的重症患者，对于低营养风险及疾病较轻、基础营养状况正常的患者，在ICU的第一周内不需要特别给予营养支持。
NRS-2002评分
≥3分有营养风险，需要营养支持；
Nutric评分
重症患者营养支持治疗的基本原则
营养支持的时机
及时合理的营养指挥有助于降低重症营养不良的发生及改善预后；相反，延迟的应用支持将导致累积能量负平衡的加重及长时间的营养不良，并难以为后期的营养支持所纠正。
重症患者营养支持时机选择的原则：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初期治疗的24-48小时后可考虑开始。
重症患者存在以下情况时，不宜开始营养支持：复苏早期，血流动力学尚未稳定，特别是容量复苏尚不充分，如需要大剂量血管活性药物或联合容量补充维持血压、血乳酸＞2mmol/L等状态；存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖尚未得到有效的控制、存在严重酸中毒等）；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾脏替代治疗的患者，营养支持很难有效实施，不当应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。
营养支持的方式
根据营养供给方式分为经胃肠道提供应用的“肠内营养支持（enteral nutrition，EN）”和经静脉途径提供应用的“肠外应用支持（parental nutrition，PN）”。只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
能量消耗与供给
能量与营养底物的供给需要考虑到应激时体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应激性高血糖程度，某些器官对所提供营养底物的代谢与承受能力，此外，疾病的不同状态、不同时期以及不同患病机体，对能量需求与承受能力也不尽相同。间接能力测定研究提示，能量消耗在应激早期（约第1周）并非很高，sepsis患者第1周能量消耗量约25kcal/（kg.d），第2周达40kcal/（kg.d）；创伤患者第1周能力消耗约30kcal/（kg.d），第2周高达40-50kcal/（kg.d）左右。
合理的能力供给是实现重症患者有效营养支持保障，不论是营养不足还是过度喂养均影响重症患者的雨后。早期供给20-25kal/（kg.d）（84-105kJ/kg.d）的能量，蛋白质1.2-1.5g/kg.d（氨基酸0.2-0.25g/kg.d），是多数重症患者能够接受的营养供给目标。肥胖重症患者（BMI＞30）应掌握“允许性低热卡”的原则，如BMI 30-50者，按实际体重给予11-14kcal/kg.d；BMI＞50者，按理想体重给予22-25kcal/kg.d，所有营养物质均应计算热量。
理想的营养供给应该根据病情调整，3天内给予50%以上的能量与蛋白质需要目标，5-7天达到80%以上的能量与蛋白质需要目标视为理想。早期适当限制能量的补充的目的，是在保证维持生命的细胞代谢需要的同时，避免超负荷能量供给对应激早期代谢紊乱与受损器官功能的不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害等。随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30-35kcal/kg.d（125-145kJ/kg.d）。
标准体重计算公式（PBW，predicted body weight）：男性：50+0.91（H-152.4），女性：45.5+0.91（H-152.4） H为cm为单位的身高。
肠外营养在重症患者的应用
肠外营养的适应症：
不能耐受肠内营养和EN禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）的途径，主要指合并胃肠道功能障碍的重症患者，其他还包括存在有尚未处理的腹部问题（如出血、腹腔感染、腹腔高压）的外科患者，和由于手术偶解剖原因不允许肠道喂养的患者。
胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充，可添加部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于肠功能支持。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
肠外营养不宜进行的情况：
1.在早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；
2.严重高血糖尚未控制；
3.严重水电解质与酸碱失衡；
4.肝肾衰竭。
肠外营养支持中的营养素及选择
常规营养素包括碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和液体。
碳水化合物：主要为葡萄糖，是非蛋白质热量（non-protein calorie，NPC）的主要来源之一，也是脑神经系统、红细胞必需的能力物质，每天需要量＞100g，一般每分钟每公斤体重能代谢3-5mg葡萄糖，应激后炎症与内分泌变化使体内稳态发生变化，糖的利用下降，内源性糖异生增加、胰岛素抵抗，由此导致血糖升高，且其升高程度与感染等并发症和病死率有关。一般肠外营养的葡萄糖补充量一般占NPC的50-60%，葡萄糖：脂肪比例保持在60:40，注意单位时间葡萄糖的输注速度，早期限制在2.5-4mg/kg.min，外源葡萄糖供给量一般从100-150g/d开始。
脂肪：为NPC的另一主要来源，提供必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体，单位体积可供给较高的热量9kcal/g，肠外营养支持中一般占总热量的15-30%，或占NPC的30-50%，补充量在0.8-1.5g/kg.d是安全的，需要检测血脂水平及肝肾功能；高甘油三酯血症患者不推荐使用脂肪乳剂。目前临床常用的是提供必需脂肪酸的长链脂肪酸（LCT）与中链脂肪乳剂物理混合（50:50）制剂。
蛋白质/氨基酸：氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，不但含有各种必需氨基酸（essential amino acid，EAA），也含有各种非必需氨基酸（NEAA），且各种氨基酸的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则为：维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2-1.5g/kg.d开始，约相当于氮0.2-0.25g/kg.d；热氮比（100-150）kal：1gN【418.4-627.6kJ：1gN】。支链氨基酸（BCAA）应用于肝功能障碍的重症患者。
水与电解质：每日常规补充的电解质主要由钾、钠、氯、钙、镁、磷。
微量元素：维生素、微量元素等的补充，比如维生素C、E、β-胡萝卜素等。
肠内营养在重症患者的应用
肠内营养的适应症：只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能、吸收功能），肠内途径供给营养时各类重症患者优先考虑的营养支持途径。
肠内营养不宜进行的情况：
1.血流动力学尚未稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养的时机。
2.胃肠功能障碍者，腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。
3.肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻）。
4.严重消化道出血。
5.存在未解决的腹部问题（包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血等等），不宜行肠道喂养。
6.急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差。
7.梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。
8.俯卧位时经胃肠内应用，胃内容物反流与误吸风险增加，尤其长时间俯卧位通气的患者，可尝试采用小肠喂养或肠外营养的方式提供有效的营养支持。
9.肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。
肠内营养的实施要点：
1.肠内营养时机：早期开始安全有效的经胃或经肠道喂养（24-48h）比延迟的肠内营养能够使不同类型重症患者在消化道结构与功能、营养与免疫状态改善及减少感染性并发症方面更大获益。开始早期肠内营养需要满足的条件：MAP＞60-70mmHg，血乳酸＜2mmol/L。
2.EN途径及选择原则：经胃EN是最符合生理的肠内营养途径，一般用于胃动力排空功能较好的重症患者。存在经纬EN不耐受（胃残余量反复增高）的高危患者或反流、误吸的重症患者，可考虑选择经小肠肠内营养。
3.肠内营养通路的建立方法及选择原则：常用的盲插法（鼻肠导管）、X线透视下小肠置管、内镜引导下小肠置管、B超引导下置管等等。
胃造口
内镜下留置鼻肠管
4.肠内营养注意事项：肠道喂养方式是蠕动泵控制下持续输注，多数学者推荐由20-25mL/h的速度开始输注，胃肠道耐受好的可每4-8小时增加10-20mL/h，2-3日达到目标喂养量。重症患者床头抬高30°。关注胃残余量，持续＞500mL者可考虑采用经小肠置管行营养支持。
部分内容参考：江利冰等，欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南；中华急诊医学杂志；March 2017，Vol.26，No.3；孙仁华等；重症患者早期肠内营养临床实践专家共识；中华危重病急救医学；August 2018，Vol.30，No.8；王新颖等；2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读；肠外与肠内营养；September，2016 Vol.23，No.5；朱维铭；肠内营养的规范化问题；肠外与肠内营养；July 2013，Vol.20 No.4；