踝关节的软骨损伤您了解吗？ / 四六文摘

踝关节软骨损伤

踝关节软骨损伤大多发生在距骨，多和踝关节外侧韧带损伤相并发，踝关节的外侧不稳定，导致内翻，距骨和胫骨远端产生撞击，导致慢性软骨损伤。距骨骨软骨损伤不同于距骨坏死。距骨骨软骨损伤的定义为：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。同义词：软骨骨小体、经软骨骨折、骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。病因：创伤来源（76%）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）。非创伤来源（24%）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素。踝关节扭伤导致的踝关节不稳是距骨骨软骨损伤的主要原因，踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10%。美国每天发生27000次踝关节扭伤，高达50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤，男性，特别是运动员，易患该病，平均患病年龄20-30岁。症状和体征：负重时踝关节疼痛（多见），踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀（稍少见），压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛，症状体征不典型，确诊依赖于影像学。

距骨骨软骨损伤形成的生物学力学研究显示：反复局部的震荡压力将导致骨吸收和关节下松质骨内骨囊肿的形成。CT显示软骨下骨板多囊骨囊肿的形成。试验显示间歇的施加液体压力给骨面150MMHG（6只兔子），所有兔子均有骨囊肿形成。

疼痛的原因

骨软骨损伤导致疼痛的原因：

▶ 升高的关节内的压力；

▶ 内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛因在触诊部位有增厚和炎变滑膜而引起；

▶ 经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性（Arnoldi, Lemperg, and Linderholm 1971 ,1975 )；

▶ 高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力；

神经纤维分布在骨组织例如：骨膜和骨髓；

▶神经纤维广泛分布在骨组织、骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样结构(Irieet al. 2002 ; Mach et al. 2002 )；

▶局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthony et al. 1990 )。试验显示持续的液体压力达到200MMHG，两周的时间可以导致大量的骨吸收(Van der Viset al. 1998 )。软骨受到压力，水从基质内挤出。

神经纤维广泛分布在关节下松质骨。神经纤维末端通常伴随着血管，上图中胶原纤维为橙色，软骨细胞为蓝色。软骨损伤蔓延至软骨下骨板，软骨下骨和关节相通。

受伤机制和距骨软骨损伤的对应关系：经典理论：背屈时内翻扭伤——距骨穹隆前外侧病灶；跖屈时内翻扭伤——距骨穹隆后内侧病灶。

影像学诊断

平片

— 高达50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则；

— 可能造成50%的漏诊率；

MRI

— 几乎是影像诊断的金标准

— 由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围

HRCT：帮助判断骨囊肿大小；

距骨骨软骨损伤分型：

Hepple MRI分型系统

n 1期：仅软骨损伤

n 2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折

n 3期：分离但无移位的骨软骨块

n 4期：分离且移位的骨软骨块

n 5期：软骨下骨囊肿形成

Mintz MRI （+关节镜）分型

n 0期：正常

n 1期：关节软骨面完整，但T2相呈高信号

n 2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨

n 3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露

n 4期：有松动但无移位的骨软骨块

n 5期：移位的骨软骨块

治疗策略

保守治疗

—休息，保护性负重，石膏固定；

—适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶；

—总体有效率大约50%，不同的分期有效率可能不同。

手术治疗

经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植；

可选手术：逆行钻孔减压或植骨；

辅助治疗：PRP技术，c-BMA注射，电磁疗法等；

新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等；

文献提供的相应治疗的优良率：

▶ 骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。

▶ 无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保守治疗：休息，冰敷，减少负重。Rest：休息，Icing：冰敷，Compression：加压包扎，Elevation：抬高患肢

经典手术：

1、 微骨折术：一线治疗手段，高性价比，手术操作简单，并发症发生率低，三步：切除、清创、钻孔

2、 骨软骨移植术

微骨折术文献研究：一项系统综述纳入32项研究：

手术方法成功率

E（切除）——39例 38%

EC（切除+扩创）——141例 78%

ECD（切除+扩创+微钻孔）—135例 85%

微骨折术

微骨折术基本理论：切除：所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。钻孔：硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区，刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。

目前对于距骨骨软骨损伤多采用关节镜下手术治疗，关节镜下跖屈位操作，达到软骨损伤区域：

上图为足踝韧带前侧观。足部跖屈显示至少50%软骨面。1.距骨软骨面；2.外踝；3.内踝；4.胫骨前侧结节；5.胫腓前韧带；6.距腓前韧带；7. Ossubfibulare；8.跟腓韧带腓骨前侧植入点；9.内侧副韧带；10.距舟韧带；11.距骨颈韧带；12.跟骰韧带；13.分叉韧带；14.伸肌下支持带；15.腓骨下支持带；16.腓骨短肌；17.第三腓骨肌；18.第五跖骨结节；19.胫前肌。

踝关节距骨外侧骨软骨损伤关节镜下治疗：

上图中踝关节正位像显示距骨外侧骨软骨损伤。轴位额状位和矢状位可以显示距骨外侧软骨损伤。关节镜：前内侧入路，踝关节背屈，损伤部位不能显示。踝关节跖屈，探针经前外侧入路进入关节，踝关节前侧有压痛。踝关节跖屈位可以显示距骨前外侧损伤。应用探针移除松动软骨。抓钳取出松动软骨。5.5MM抛削器清创，抛削后情况。微骨折，微骨折处理后的情况。损伤部位直观：前外侧入路观。松止血带后情况。

踝关节距骨内侧骨软骨损伤关节镜下治疗：