Lisfranc损伤的诊疗策略06--治疗进展及争议
阿联笔记，记知识，长见识。
<阿联说>
固定还是融合
这是个问题
之所以是个问题
融合与融合大体相似
固定与固定不尽相同
接下来跟大家讲一讲有关Lisfranc损伤这几年来的进展，以及一些争议方面的相关问题。
我们都知道Lisfranc损伤涉及到骨折的问题，跖跗关节的骨折的问题，也涉及到关节之间的脱位的问题，还涉及到韧带损伤的问题。
所以我看到这样一篇文献，有很多医生针对于明确的单纯的韧带损伤我能不能恢复它的力学和生物学结构，不用螺钉去固定，直接用一个类似于韧带的结构去做固定。
他利用一个微创的技术，把现在在做运动医学使用比较多的一个tightrope，一个纽扣钢板带缝线的这么一项器械用在了我们Lisfranc损伤这样的病例当中。
另外一个比较争议大的问题就是针对于比较严重的Lisfranc损伤，经过我们的治疗之后可能发生严重的骨性关节炎的这些病例。那么我们是给病人做融合，还是给病人做切开复位内固定呢？甚至是我们更明确的说是做Ⅰ期融合还是做Ⅰ期切开复位内固定呢？
针对这样的病人现在的争议还是很大的。
比如这位医生，他的观点就是说如果要是确确实实发生严重性的创伤关节炎这些病例，粉碎的很严重。我们需要给病人做一个Ⅰ期融合。这种融合除了要求手术技术给予病人中前足融合在什么位置，以及在融合过程当中的话我们还要给病人做植骨，所以说它的手术技术要求还是比较高的。
那么这是这个医生的观点，他的融合技术还是不能违背了我们刚才说的基本原则，融合尽量我们融合内侧柱和中间柱。内侧柱和中间柱僵了，还有后方的舟骨和跟骨形成的关节去代偿。但是我们的外侧柱一定要尽可能的想尽一切办法去进行弹性固定，不要进行僵硬性的融合手术。
对于严重的Lisfranc损伤到底融合不融合呢？争议很大。
我还看到一篇文章，比如这篇文章是Mulier在2002年他的针对一个前瞻性的病例。他做了一项研究，他认为在融合和内固定之后，从足痛的评判来说那么内固定更有优势，而且他认为融合的病例的话可能发生足的僵硬，前足的僵硬。这种僵硬是很多病人耐受不了的。另外一个这种融合可能发生交感神经的营养不良的问题。
所以说他推荐针对于即便严重的Lisfranc损伤，累及到关节脱位和粉碎的情况，也尽量的去进行常规的内固定手术，不要进行融合。融合可以作为一种挽救性的手术来给病人去进行施行。
同样的一篇文章也比较支持Mulier的观点，这篇文章是2008年的文章。他认为切开复位内固定较融合能够更好的恢复功能，能够最大限度的降低病人这个相关并发症的发生，病人的满意度会非常高。融合手术可以作为二期挽救的手术。它会降低疼痛，提高病人的生活质量。
所以说在这方面争议很大。
我们的观点，我们通过2个病例来说明。我们也比较支持能不融合Ⅰ期就尽量不融合，实在出现症状之后再做二期融合。
你比如说这是一个29岁的男性，
他发生了外伤之后出现了比较明确的Lisfranc损伤，而且损伤确实很重。除了Ⅲ型的B型的骨折，内侧柱和外侧柱分离性的骨折，同时还出现了严重的跖骨基底的粉碎性的骨折和相关的跗间的这种不稳定和脱位。
针对这样的病人，按照刚才我们那位医生说已经有了融合的指征了。但是我们给病人做的手术，我们尽量的去恢复病人的解剖结构。
通过张CT，的的确确看到了我们的损伤非常非常严重，几乎累及到了我们Lisfranc损伤所有的关节和韧带。
我们给这个病人在很好的软组织条件消肿之后，我们给病人做了双切口的设计。
那么在这种双切口的设计情况之下，我们给病人做了把骨折的基底的跖骨骨折我们尽可能的去进行不跨关节的固定。同时我们把每一个组成Lisfranc关节的关节去进行复位，包括跖间，跖跗，和跗间进行复位。实在是骨折粉碎很严重的情况下，我们要融合。我们要做跨关节固定也是做的内侧柱和中间柱，外侧柱呢一定要想办法进行复位给病人去进行弹性固定。
这个病例，这是术后的X光片。就按照我们刚才的那个基本的固定原则来做的。包括恢复它的Lisfranc关节。从第一楔骨向第二跖骨打一个Lisfranc韧带方向的螺钉。包括我们跖骨基底的跨关节的固定和外侧的弹性固定。
这是病人术后3个月的外观片子，大家看它的功能非常好。内侧柱和外侧柱的长度与足弓的恢复也都非常好。这样的病人术后它的功能效果一定会非常好。
还看这样一个病例。这个病例可能更为严重。这是一个39岁的一个男性，当时是一个开放性损伤。损伤之后直接在当地的医院进行了简单的清创。
的确这个病例也很复杂，当地的医院能给做一定的治疗我觉得也是非常不错的。这个病例等到转到我们医院因为足的疼痛，肿胀和畸形。到了我们医院已经是受伤之后50天了，局部的皮肤条件还可以，做的克氏针固定没有针道感染。但是也出现局部的畸形和隆起，外翻的这种情况。
这是病人当时受伤的情况，大家看到伤的非常重。
不但是开放性损伤，而且还有跖骨之间的骨折、脱位，是分离型，是最严重的一型。同时跗骨之间的骨折和脱位，同时还有跖骨基底的骨折，以及跗骨的骨折。
这是在当地的医院做了一个简单的清创。清创之后呢他做了一个简单的克氏针固定。
简单的克氏针固定，最严重的问题。我刚才跟大家一直讲的，5块跖骨和4块跗骨之间的正常的连续解剖结构没有了，都是大于2个毫米以上了。
另外一个比较严重的问题，这块有一个，在第一楔骨上有一根克氏针别了我们的第一跖骨向内侧移位。
那么这根克氏针一别进去之后，它的移位程度一定要超过2个毫米以上。因为有了这根克氏针，接下来很难做到我们第二跖骨和相关的跗骨。
第三、四、五跖骨和相关的跗骨之间的复位，这也是引起复位不良和病人足痛的一个原因，主要的原因。
这是来了我们给病人做了一个重建CT的情况。而且大家可以看到，跖骨也有向背侧的这种移位、脱位都超过了2个毫米以上。在这种情况下已经到了50天的情况下，我们还是给病人做了一个标准的手术。
那么按照我们刚才的原则，把它的克氏针去掉，重新复位内侧柱。把内侧柱复位之后我们就可以很好的去进行其它的关节的进行复位了。包括我们有了内侧的楔骨和第二跖骨之间Lisfranc损伤之后。我们给他进行按照韧带的方向打入螺钉，同时针对于四、五关节的脱位我们去进行了弹性固定。
这是术后六周的情况，大家看到，我们做了第二次手术，术后六周的情况，功能和对侧呢就几乎是一样了。
这是术后一年的情况。这个病例的话，虽然很严重，但是由于我们治疗按照基本的原则去治疗。病人他的收益，病人的功能是非常好的。
（未完待续）