脏 躁
脏 躁
当妇女出现精神忧郁、情志烦乱、无故悲伤欲哭、不能自主、频频呵欠等症状时，称为“脏躁”，此病若发生在孕期，亦称“孕悲”，若发病于产后，则可称为“产后脏躁”。
汉代张仲景《金匮要略。妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，首先提出了“脏躁”的病名，并已简扼地论述了本病的证治。后世医家均沿袭了其主要的理论及“脏躁”之名。而在其病机的推演变化和临证治疗方面，见仁见智，各自发挥。如《金匮心典》：“血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病”，为后来的“治火不宜清降”提出了依据。《医宗金鉴》注：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。象如神灵所凭，是心不能主神明也”。是以心神之变为主要病机。又曰：“数欠伸，呵欠也，呵欠频频，肝之病也”，指出了脏躁与肝的关系。《蒲园医案》又认为：“子脏血虚，受风化热，虚热相搏，扰乱神明”。《妇人针灸古法秘要》更直接提出：“多愁善感之妇女，精神兴奋而强度失望，或滥用烟酒等，子宫枯燥，易怒易悲，哭笑无常，并非故意，实不得已耳”。诸医家都认识到：脏躁是由于五脏(主要又是指心、肝、脾、肾、子脏)阴液不足，精血亏损，五志之火内动所致。故治疗用药，本“甘以缓之”之旨，甘麦大枣汤至今仍被奉为常用不衰的经典方剂。以小麦养心液而安心神，甘草、大枣甘润以补中缓急，如《金匮心典》“小麦为肝之谷，而营养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也”所云。
宋代陈自明《妇人大全良方。妊娠脏躁悲伤方论》中，极其推崇仲景之论，曰：“古人识病制方，种种妙绝”，并记录了两则典型治案。同样的内容还见于明代薛己校注之《校注妇人良方》，亦附有治验。如“妊娠悲哀烦躁，用大枣汤，二剂而愈。后复患，又用前汤佐以四君子加山栀而安”； “妊娠悲哀烦躁，其夫询之，云，我无故，但自欲悲耳，用淡竹茹汤为主，佐以八珍汤而安”。“治胎脏躁悲哭，用红枣烧存性，米饮调下”。四君子汤加山栀、淡竹茹汤也为后世医者沿用。
近现代对脏躁病的研究内容丰富，约可归纳为几个方面：如病机探讨、临床治验总结、方剂应用研究、结合西医学进行的实验观察等。有研究者提出脏躁的病因病机系劳思过度，心气虚损，故分为心脾虚及肝肾虚两型。除甘麦大枣汤外，肝肾虚者以六味地黄丸治疗。也有人提出由于忧虑郁结，肝脾受伤，心肾不交而致病，以疏肝和脾，宁心益肾为主，仍宗《金匮》甘麦大枣汤加减治疗。还有人认为脏躁相当于西医学之“癔病”，包括了多种不同类型的精神失常症状。在治疗方面分为单纯型、虚火型以及气血俱虚型，分别应用甘麦大枣汤、淡竹茹汤及八珍汤治疗。又有研究者认为，本病的病机要点是：病情的发生与体质有关，若素体虚弱，而多愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾受伤，精血化源不足，或病起产后伤阴亡血，五脏失养，五志之火内动所致，自创“安脏汤”，治疗效果较为满意。
对甘麦大枣汤的临床应用研究，较早期的报道，多为应用本方或与其他药物方剂组成复方以治疗“脏躁”或类似病证取得效果。近年的研究有了较深入的进展，并以此促进了对“脏躁”病因病机的更全面认识。池晓玲等应用“加味甘麦大枣汤”治疗汗证、崩漏、胃痛、皮疹等多种疾病，均获良效。故认为除了中医辨证以上几种疾病均存在肝郁气滞、心脾两虚、气滞血瘀等共同病机外，与本方具有调整人体免疫功能有关。现代药理研究发现甘草、大枣等具抑制免疫的作用，上海中医研究所从细胞分子水平探讨虚证的物质基础研究结果亦表明，以上药物能使细胞内的cCAMP/cGMP的比值显著持续增高，这些，可能是甘麦大枣汤取得临床疗效的基础。傅德元对甘麦大枣汤的使用剂量提出必须遵照汉代的衡制换算，而不能按现代医药教材的剂量应用，否则将起不到应有的效果。经他临床验证，认为剂量达到甘草30g、小麦60—lOOg、大枣30g时，治疗的效果最为理想。文中也从甘草、小麦、大枣的性味功能进行了探讨，提出“此三药并非滋养脏阴之猛将，亦非补益精血之佳品，更非清解内火之要药，何以效验历千年而不衰?主要是通过调整心、肝、脾三脏之气机阴阳，而不是纯补脏阴”。治疗脏躁应调逆乱之气机和动乱之阴阳，补心、肝、脾之脏气更有利于疗效。文中亦引用了动物实验的报道：用甘麦大枣汤浸膏，可明显地延长小鼠睡眠时间，可明显地延长小鼠PTZ惊厥
死亡时间，可明显地抑制其运动活动性。故认为本方作为安神剂而不作为补益剂确有其理。
林秋金提出：妇女相关精神疾病是一组与女性生理特点密切相关的疾病，如经前期综合征、更年期精神病，以及经期、妊娠期、产后等伴发的精神障碍等，属中医“郁证”、“脏躁”、“厥证”等范畴，西医学认为可能与中枢神经递质或激素功能紊乱有关。中医对其病机变化的认识应从脏腑功能失常、气血失调、冲任督带损伤出发，脏躁的发生不但与生理因素有关，尤其是与精神及心理因素有关。
上述研究在很大的程度上丰富发展了“脏躁”一病的理论和临床实践的内容。并再次证实中医学典籍中言简意赅的珍贵资料，值得我们为之很好地继承并发扬光大。
[病因病机]
“脏躁”的主要证候属精神情志的改变，甚至“象如神灵所作”，不能自主。而精神情志的主宰首归于心。《内经》云：“心者，君主之官也”；“心气虚则悲，实则笑不休”；“神有余则笑，神不足则悲”，故心神失调，是本病的主要病机。然而临证又有虚有实或虚实夹杂之别。本病多发于妇人，故与女性生理特点亦密切相关。
虚者多为忧思劳倦，心脾受损，或素体虚弱，气血不足，肝肾阴亏；实者常因情志不畅，肝气郁结，肝脾受伤，魂魄不藏。虚则心神失养，脏阴不足，心之阴阳失调而为患；实则气机逆乱，郁火内扰心神而不宁。至于肝肾不足，心肾不交，阴虚阳亢，水火不济，又常多虚实夹杂之证。女子以血为本，故于经期、孕期、产后，阴血亏虚尤甚、气火偏旺、神不得宁之时。尤易患此病证。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 详细询问家族史；了解生活史；掌握经、孕、生育史；特别是对本病第一次发作的状况应有周详的记录，以及是否有类似的发作病史等，对本病的诊断具有重要的意义。
2．．临床表现 女子精神忧郁、情志烦乱，无故悲伤或哭笑无常，呵欠频作者，可诊断为“脏躁”。其临床特点是症状多变，发作往往有暗示性，且极富情绪化，故《金匮》曰：“象如神灵所作”。有时患者自己所叙述的症状与实际检查往往不一致。
3．妇科检查 无异常发现。
4．检查 可进行心理人格检测以及有关脑、神经系统、内分泌、代谢系统的检查，
排除有关的器质性疾病，有助于本病诊断的成立。
二、鉴别
1．癫、狂 “脏躁”及癫、狂临床表现中均有精神情志变异，如喜哭善悲、情绪忧郁或哭笑无常等。癫、狂属西医学所示之精神病范畴，“癫”多为抑郁型，而“狂”则属“狂躁型”。临床特点为精神失常或躁妄打骂，动而多怒；或呆钝僵滞，极度抑郁；甚者弃衣上房，持刀行凶；或丧失生志，悲哀寻死；并有种种妄想幻象；多有家族遗传史或强烈的精神刺激史，这些均与脏躁有异。有关检查如脑电图等可进一步提供鉴别诊断的依据。
2．围绝经期综合征 围绝经期综合征所表现的不同程度的自主神经功能紊乱的症状，尤其是精神神经症状，如忧虑、抑郁、失眠、烦躁易怒、喜怒无常、悲喜不定等，确与“脏躁”之症候相似。围绝经期综合征有明显的年龄界限，多发病于45—55岁之自然绝经前后，即或有少数患者因手术切除卵巢(双侧)，或因应用药物或放射治疗而致卵巢功能衰退，呈现为类“围绝经期综合征”，上述表现，类似脏躁，则病史可资鉴
别。而“脏躁”可发于妇女任何一个时期，尤以经期、妊娠、产后易发。此外，围绝经期综合征除精神、神经症状外，还有明显的器官及功能的衰退，以及多种全身症候，实验室检查可查到雌激素明显降低，而FSH、LH升高，亦非脏躁者兼具。
[辨病论治] 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
脏躁的病因病理虽涉及到心、肝、脾、肾诸脏，气血阴阳失衡，其见症有虚、有实、有阴、有阳，或虚实夹杂、阴阳交错等，然而就其主证“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”而言，从养心液、安心神、甘润缓急论治，乃《金匮》要旨，其疗效已为千年临床所验证。《金匮》原文论述了脏躁的证治、方药，但对脉、舌、辨证处理却未提及。可见，在．临床实际中，如主症确立，其余兼症不明显者，或虽有兼症，亦未脱离主要病机之范围者，便可应用辨病论治之法，进行治疗。
1．甘麦大枣汤(《金匮要略》)
组成：甘草、小麦、大枣。
用于妇人脏躁，或情志不调诸症。
多用煎服，本方效验与剂量有明显相关性。现有的临床报道中，多数倾向小麦的剂量应是甘草的2—3倍，而大枣10枚不变。若以常用剂量配伍，则效果不理想。临床应用本方时，甘草一味可以生炙各半配合之，效果也佳。
2．安脏汤(《女科临证集要》)
组成：柴胡、香附、生地、栀子、半夏、竹茹、白芍、浮小麦、甘草、大枣、甘松、珍珠母、龙齿。
本方具疏肝解郁，养心益脾，清热除烦，镇心安神之效。
3．平躁饮(《中医妇科验方选》)
组成：甘草、大枣、当归、麦冬、牡蛎、浮小麦、白芍、珍珠母。
用于妊娠脏躁(孕悲)。
4．经验方(《全国中医妇科验方集锦》)
组成：甘草、浮小麦、大枣、夜交藤、白芍、酸枣仁、麦冬、生龙骨、生牡蛎。
用于围绝经期脏躁。
5．三心宁脏汤(姚克敏经验方)
组成：莲子心、灯心草、竹叶卷心、大枣、浮小麦、生甘草、炙甘草、煅磁石。
莲子心清心除烦，灯心草轻泄心热，竹叶卷心清心火而下行，三药清降心热而皆轻清不寒，配甘麦大枣汤养心益脾，缓急和中；煅磁石平肝潜阳，镇惊安神。全方共成清心宁神，润躁缓急之功。
[辨证论治]
一、辨证要点
脏躁辨证，以察析患者临床表现特点为主线，在此基础上，结合病史及伴随出现的兼证、脉舌等，尤其对病情比较复杂，多次复发，或已应用专验方治疗而效果不佳者。应配合其他检查手段，进行更为详细的辨证治疗。
一般情况下，如患者情志忧郁，喜哭善悲，欠伸频频，神惫色不荣者多属虚；情志烦躁，哭笑无常，欠伸时作，神色不衰者多为实。虚者重在调养心脾，滋肾益血；实者重在柔肝养心，调和气血。以常见兼症而言，虚证多伴气短懒言，头昏眠少，饮食欠佳等；实证多见心悸不寐，胸闷太息，烦热等。如头昏耳鸣，烦躁难眠，潮热自汗，口干不饮，腰酸膝软，常为下虚上实之虚实夹杂证。关于脉、舌的表现，脏躁病之脉舌变化往往与临床症候不完全一致。如有患者述心悸怔忡不安，而脉息却无异常；或患者述口干口苦咽痛，而舌质舌苔咽喉部均正常等。故脉舌在脏躁的辨证过程中，可作为参考的依据。但若真有脉息的改变，为虚数、结、代、涩、弦等或舌上瘀青，舌苔厚重等，应根据病情作进一步检查，务必排除其他器官的器质性病变，以免贻误病情。
二、治疗原则
甘润缓急、养心安神为主，配合益气、养血、健脾、柔肝、滋肾、清热等。
三、分证论治
1．心神失养证
(1)临床见证：神志忧郁，精神不振，喜悲善哭，呵欠频作，不能自主。或兼见心烦心慌、眠差、纳少、面色不华，舌质红润或偏淡，苔薄白，脉可偏细弱。
《内经》云：“心气虚则悲”、“神不足则悲”。女子或因素体虚弱，又伤于情志不遂，或思虑劳倦过度，心脾受损，致心之气血不足，阴阳失衡，神无所主而现喜悲伤欲哭，心烦心慌，眠少，呵欠频作。余症、舌脉亦为心脾两虚之象。
(2)辨证依据：
①精神不振，喜悲善哭，呵欠频作。
②心烦心慌，眠差，纳少，面色不华。
③舌质淡红，脉细弱。
(3)治法与方药：
治法：甘润滋养，宁心安神。
甘麦大枣汤(《金匮要略》)。
组成：甘草、浮小麦、大枣。
本方以小麦养心液而安心神，甘草、大枣甘润补中而缓急，为治疗脏躁之经方。
若病情迁延，病程长，或素体虚弱，本证最易兼见心之气阴不足，如汗出，气短，虚烦难寐，心悸，脉细弱无力或虚数，此时可用生脉散与甘麦大枣汤合方。若症见心脾两虚者，亦可选用归脾汤。
2．肝脾不和证
(1)临床见证：神志不宁，抑郁不欢，忽喜忽悲，哭笑无常，时作呵欠。可伴有惊悸失眠，或恶梦频作，胸闷太息，脘胀纳差，口苦咽干，烦热等，脉多细而弦，舌质红，苔薄白燥或薄黄。
女子心性偏窄，或伤于情志，忧虑郁结，肝脾受伤，郁火内灼，扰乱心神，而出现神志不宁，抑郁不欢，哭笑无常，欠伸时作，惊悸，恶梦等症。
(2)辨证依据：
①神志不宁，抑郁不欢，忽喜忽悲，笑哭无常，或惊悸失眠。
②胸闷太息、脘胀纳差、口苦咽干。
③舌质红，苔薄白而干，脉细弦。
(3)治法与方药：
治法：疏肝和脾，甘润缓急。
逍遥甘麦大枣汤(经验方)
组成：薄荷、柴胡、当归、白术、茯苓、白芍、甘草、浮小麦、大枣。
本方由逍遥散与甘麦大枣汤去煨姜而成。逍遥散专治血虚肝郁，肝脾不和之证，补而不滞，行而不破，宣散郁火，和调情志，切中本证病机。甘麦大枣汤甘润缓急，调养心神。两方合用，临床效果良好。笔者用本方治疗脏躁以及其他相关疾病，疗效佳。唯在．临证时应注意，本证多有气机不畅之病理改变，可适当加入行气之品，用量宜少，性宜平，如醋制香附、佛手、苏叶、陈皮之类。
3．心肾不交证
(1)．临床见证：神情烦躁，心绪不宁，悲伤欲哭，时作呵欠而心悸失眠，阵作烘热，自汗盗汗，脉多细或细弦，阵有虚数之象，舌质偏红，苔薄少津。
本证多发于失血、伤津，或多产育，或接近围绝经期之阶段，阴不敛阳、水不济火，逼液外泄，心阳偏亢故烦躁而心绪不宁，神志失调，悲伤不能自主；汗为心液，阳浮则轰热阵作而汗自出矣；心营虚则神不能静，致心悸失眠。本证亦有呵欠之象，但不致频频而已。
(2)辨证依据：
①烦躁不宁，悲伤欲哭，呵欠时作。
②烘热自汗，心悸失眠。
③舌质偏红，脉细或虚数。
(3)治法与方药：
治法：滋润脏阴，宁心益肾。
酸枣仁汤合甘麦大枣汤(《金匮要略》)
组成：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草、浮小麦、大枣。
酸枣仁汤亦为《金匮要略》方，其治虚烦不眠、盗汗之症疗效明显。本证因心肾之阴不足，故内热生而神不安。以酸枣仁汤养阴清热，安神宁心；而小麦养心液，安心神，甘草、大枣甘润缓急，突出脏躁之病机，治疗更有针对性。如心悸、脉象虚数明显，可加黄连，用量不宜多。
4．肝肾不足证
(1)．临床见证：精神恍惚，无故悲哀或哭笑无常，频作呵欠，夜寐多梦，伴有头晕，耳鸣，心烦易怒，腰酸膝软，面潮红，手足心热等症状，脉细数或细弦数，舌质红而少津，苔薄黄或薄白，或少苔。
妇女素性急躁，易生肝火，内耗肝阴，若再伤于情志不畅，或津血损耗，则脏阴尤虚而阳热亢动，扰乱心神，神明失主，出现精神恍惚，无故悲伤或哭笑，频作呵欠，夜寐多梦。余症、舌脉均为肝肾不足、阴虚阳亢之征。
(2)辨证依据：
①精神恍惚，无故悲哀，哭笑无常，频作呵欠，夜寐多梦。
②头晕耳鸣，心烦易怒，腰膝酸软，潮热。
③舌质红少津，脉细数。
(3)治法与方药：
治法：养肝滋肾，润燥安神。
百合地黄汤合甘麦大枣汤(《金匮要略》)
组成：生地黄、百合、甘草、小麦、大枣。
百合清心安神，尤宜于神思恍惚，烦躁失眠，莫名所苦之证，故《金匮》以百合地黄汤治疗“百合病”。“百合病”与西医学的神经官能症的某些表现相似，伍生地黄滋肾益阴清热，故用于“脏躁”中之肝肾不足证较为契合。再配以甘麦大枣汤甘润缓急安神，共成其效。全方滋养柔润，育阴制阳。若有患者在病情发作时伴随出现肢体麻木、拘急，或悲哭后出现晕厥、头痛，亦可在方中加用潜镇之品如琥珀末、生龙骨、珍珠母等。
[其他疗法]
一、心理疗法
脏躁的主要表现为精神情志的改变，其病机涉及心、肝、脾、肾等脏的功能失调。其病因多与患者的性格、生活、工作、社会环境等条件有关，发病的诱因又往往由精神刺激而起，故心理治疗对本病显得尤为重要。在有条件的地区和医院，应让患者定期到心理专科进行治疗。一般而言，每一个医生都应在使用药物治疗的同时，给予心理咨询。
1．耐心细致地了解患者的病史、生活、家庭状况、工作环境、职业性质、发病原因及其自身的性格特点，在每一次接诊中都应做好病情的解释和思想工作，鼓励病人树立乐观积极的生活态度，减轻他们的悲惧与忧愁，增强患者自身的调适能力。
2．联系患者的家属和周围人群，指导他们配合医生做好患者的调护工作，尽量减少精神的刺激与压力。
3．必要时，可有计划、有针对性地进行语言、药物或物理刺激方面的暗示疗法。
二、针灸疗法
(一)针刺法
1．三阴交针刺、平补。
2．解溪，灸三壮，针人五分。
3．五枢、照海、太冲，针并灸，间使针。
4．百劳、肾俞、风门、中极、气海、三阴交，针并灸。
(二)耳穴压丸
取穴：内分泌、皮质下、神门。
肝脾不和证加肝、三焦等穴。心肾不交或肝肾不足证加肾、心、肝等穴。
操作：用中药王不留行籽以71mn2×7ImT／的胶布固定在所选穴位，嘱患者每日按压3—4次，2—3次换一次，两耳交替施治，10天为一疗程，间隔3天进行第二疗程。
三、食疗
1．甘草大枣粥 甘草洗净切碎，与大枣、粳米同煮成粥，人白糖，日服2次。
2．百合莲米红枣汤(粥) 百合洗净，莲米去皮心，共与大枣同煮，加白糖即成汤，日服2—3次。若用粥，则加粳米同煮。
[预防与调护]
1．加强妇女生理卫生的宣传及教育，普及妇女的科学知识，在有条件的地区及医院，开设心理卫生和心理咨询的专科，为广大妇女患者提供咨询，实为预防此类疾病发生之重要举措。
2。对有既往发病史的患者，应针对其体质、病情进行预防性调治，阴虚者，育阴以平阳；血虚者，滋血以柔润；气郁者，养肝疏导；津枯者，增液降火等，防止复发。
3．本病重在心理护理，饮食护理及生活护理，医生、护士必具耐心与爱心，与家属配合，多方指导，具有预防复发和巩固疗效的双重作用。(参前心理治疗)
[疗效判定]
治愈：精神情志正常，能自主调节情绪，睡眠安定，其他症状消失。停止治疗后半年未再复发。
显效：主要症状消失，精神情志稳定，饮食睡眠好转；病情发作间歇延长，发作后症状轻，能较快恢复正常。
有效：主要症状明显缓解，精神情志比较稳定，睡眠饮食尚可，停药后虽见复发，但发作后症状较前减轻。
无效：主要症状及其他症状均无改善。