肝胆疾病常见的超声征象
第一节 肝胆疾病常见的超声征象
超声征象是理解声像图和根据声像图做出初步诊断的基础。本小节对在肝胆疾病中出现的主要征象做一概述，并介绍这些征象在诊断和鉴别诊断中的意义。
一、 声影（Acoustic shadowing）
声影是一种衰减伪像。超声波传播过程中由于反射、折射 和能量吸收等原因造成能量衰减，当遇有界面反射过强、出现全折射现象或能量吸收显著的结构和组织时，超声波无法传播到更深方，此处就会呈现为回声的减低甚至呈现为无回声，称为声影。
在结石、钙化和气体与软组织的界面上会发生全发射，因此这些结构的深方会伴有声影。结石和钙化越大表面不光滑，后方的声影越明显，称之为“干净声影”。小的结石和钙化、表面光滑的结石和具有一定透声性的软结石，后方的声影内会伴有一定的回声信号，称之为“脏声影”（图18-1）。
图18-1 胆囊结石后的声影。左图为“干净声影”，右图为“脏
声影”。
在具有光滑边界的肿物和包块的侧边会发生全反射现象。发生全反射的声束无法向深方传播，因此也可以形成声影，称之为“侧边声影”（图18-2）。侧边声影的存在通常提示该病变或结构具有圆滑的边界。病变两侧出现对称、清晰干净的侧边声影是提示该病变为有明显的的纤维包膜或假包膜的重要征象。
图18-2 侧边声影。肝脏嗜酸细胞白血病结节周边的纤维化包膜形成清晰的侧边声影（箭头）。
由于气体与软组织之间巨大的声阻抗差的存在，气体后方也可以伴有声影，不过气体后方的声影多是“脏声影”。气体后方的“脏声影”是诊断胆道积气、门静脉积气的重要征象。
二、 后方回声增强（Echo enhancement）
超声波在不同组织中的衰减系数不同，声波通过低衰减的组织或病变后，病变后方的的回声相对于周围组织的回声就会增强，称之为“后方回声增强”。
囊性结构或病变的声衰减显著低于一般的软组织，所以绝大部分的囊性病变都会伴有后方回声增强现象。一般情况下，后方回声增强可以作为肝脏囊性病变的辅助征象（图6）。不过并非所有的囊性病变都一定伴有后方回声增强现象，比如含脂性的积油囊肿，陈旧性的出血性囊肿等由于囊内容物的衰减系数与周围组织相似，常常缺乏后方回声增强的特征。
实性包块也可以出现后方回声增强的现象。伴有后方回声增强的实性包块通常都具有生长迅速、组织学上细胞成分多而间质成分少的特点。因此，肝内的恶性占位伴有后方回声增强往往提示病变处于进展期，预后较差（图18-3）。
图18-3 后方回声增强（箭头。左图为肝囊肿后方回声增强，右图为进展期肝细胞癌（M）伴有后方回声增强。
三、 彗星尾征（Comet tail）
彗星尾征是一种多重反射伪像，是指在小的强回声后方出现的逐渐减弱的平行的强回声，由于信号逐渐减弱，整体上呈现“V”形。是由于超声波在某些晶体（比如胆固醇晶体）或小的金属体内发生多重反射而形成。
胆固醇晶体后方通常都会出现明显的彗星尾征。在肝胆疾病的超声诊断中，彗星尾征可以作为胆固醇结晶体存在的主要征象（图18-4）。胆囊腺肌增生症在增厚的胆囊壁内常常伴有彗星尾症。而肝脏胆管错构瘤的扩张的小胆管内的胆固醇结晶也会伴有彗星尾征，因此肝实质内多发的散在的彗星尾征也是诊断肝脏胆管错构瘤的重要征象。
图18-4 彗星尾征。胆囊壁上多发胆固醇结晶形成的“彗星尾征”（箭头）
四、 双管征（Double duct sign）
正常情况下，肝内的门静脉能够在二维超声上直接显示，而与之伴行的肝内胆管和肝动脉则无法显示。当肝内胆管扩张或肝内动脉扩张时，声像图上就会在门静脉旁出现与之伴行的另外一条管道，，称之为“双管征”。因此声像图上的所谓“双管征”实际上存在两种可能：肝内胆管扩张和肝动脉扩张。彩色多普勒超声可以轻松地将二者鉴别开来。
肝内胆管扩张的主要原因是远端胆管梗阻，梗阻的原因包括肿瘤、结石、炎症等（图18-5）。肝内肝动脉扩张主要见于遗传性出血性毛细血管扩张症肝脏受累的情况。
图18-5 双管征。肝门胆管癌指肝内胆管扩张呈“双管征”。
五、 靶征（Target sign/Bullseye sign）
靶征在有的中文文献中也被错译为“牛眼征”。在肝脏超声检查中，靶征是指肝脏实性病变中心部分呈现为略高回声或等回声而周围为低回声环绕的一种结节性征象。伴有靶征的肝结节多见于肝转移癌（图18-6）。另外，肝脏的真菌感染（比如白素念珠菌感染）也会出现伴有靶征的结节性病变的出现。
图18-6 靶征。肺癌肝转移，肝内多发转移灶，呈典型的“靶征”或“牛眼征”。
六、 反靶征（Revers target sign）
“反靶征”与“靶征”正好相反，靶征是指肝脏实性病变中心部分呈现为略低回声或等回声而周围为高回声回声环绕的一种结节性征象。
目前研究发现，反靶征在多种肝脏的结节性病变中可以出现，最多见的是肝硬化结节（图18-7），此外，在高雪病的肝脏结节内也可以出现“反靶征”的表现。
图18-7 反靶征。
七、 轮中轮征（wheel within a wheel sign）
“轮中轮征”是肝念珠菌病的特征性征象之一（图18-8）。这些肝脏的圆形结节性病灶通常分三层：周围低回声区(纤维化)，其内部为中高回声区(炎性细胞)，最中心为小的中央低回声区(坏死)。这一征象要注意与更为常见的靶征（牛眼征）相鉴别，后者中心回声性病灶的内部缺乏低回声核心。
图18-8 轮中轮征。肝脏白色念珠菌感染（白血病患者）。
八、血管漂浮征（Floating vessels sign）
肝脏的“血管漂浮征”是肝淋巴瘤的特异性征象。肝脏“血管漂浮征”是指血管穿过肝内的病灶或病灶沿血管浸润而血管本身无明显狭窄、包绕等受侵表现。血管漂浮征产生原因可能是结外淋巴瘤起源于脏器的间质，并沿间质浸润生长，因而脏器内原有的血管解剖结构在病变早期仍可残留；同时，淋巴瘤病变是以单一细胞增殖为主，肿瘤内部声阻差小，多表现为“低回声”及“极低回声”，因此走行于其中的血管在低回声背景下，表现为所谓的“血管漂浮征”，这一征象为淋巴瘤的特征性表现（图18-9）。
图18-9 血管漂浮征（箭头）。非霍奇金肝淋巴瘤，肝内低回声病灶，内部可见走行正常门脉左支血流信号(箭头），即“血管飘浮征”。
九、 快闪伪像（Twinkling artifact）
快闪伪像是指利用彩色多普勒超声扫查某些强回声结构时，在这些强回声结构的后方会出现快速闪烁变化的红蓝镶嵌的彩色信号的一种现象，是一种比较常见的彩色多普勒超声伪像。实验研究发现，快闪伪像主要发生在表面不光滑的强回声界面之后，尤其是更容易发生在表面呈结晶样颗粒状不规则的时候。发生机制可能是由于声波在不规则的强回声表面的不规则多重反射导致回声信号的相位紊乱而被仪器误作多普勒频移。
肝胆超声检查过程中容易出现快闪伪像的结构主要有：胆囊壁内的胆固醇结晶、胆固醇性结石、胆管错构瘤（图18-10）以及某些少见的转移瘤（特别是高回声的结肠肝转移瘤内）。
图18-10 快闪伪像。箭头所示分别为胆囊内胆固醇结石后（左）、胆囊壁胆固醇结晶后（中）和胆管错构瘤（右）肝内出现的快闪伪像。
十、 中心点征（Central dot sign）和桥征（bridge sign）
中心点征是先天性肝内胆管扩张（Caroli's disease）的特异性征象（图18-11）。影像学上，扩张的胆管内可见泡样突起或桥样连接结构，这些结构位于扩张的胆管中央，称为“中心点征”或“桥征”。“中心点征”或“桥征”可以作为影像学上本病与其他肝内囊性病变的鉴别征象。这些结构实质是被扩张的胆管包绕的中心门脉，是胚胎发育过程中胆管板的吸收不全的结果。
图18-11 中心点征和桥征。Caroli病患者，细长箭：中心点征；三角箭头：桥征。
十一、超声莫菲氏征（Sonographic Murphy sign）
超声莫菲氏征是指利用超声探头在探及胆囊时施加压力造成的局部压痛，是胆囊周围局部炎症的迹象，伴有右上象限疼痛、压痛和/或肿块。
超声莫菲氏征是胆囊炎最重要的声像图征象之一，结合有无胆石症对诊断急性胆囊炎具有较高的阳性和阴性预测值。横断扫查同时加压实时观察胆囊形态的变化，对判断胆囊的张力有帮助，胆囊张力大时，探头加压时胆囊变形小。
超声莫菲氏征实际上就是临床莫菲氏征征在影像学上的相关表现。
十二、门静脉套袖征（Periportal cuffing sign）
门静脉周围空间可因炎症、肿瘤浸润、胆管增生、出血或水肿而增大。这种现象在各种影像学上会有所表现，就好像套袖一样套在门静脉周围，称为门静脉周围套袖征（Periportal Cuffing），可影响门静脉主干或分支，发生在较远端小分支的现象有时被称为“星空”征或“星条”征。
门静脉周围的这层“套袖”可以是高回声的或低回声的。门静脉周围高回声“套袖”的发生率（占91%）远远高于低回声“套袖”的发生率（约占9%）。
研究显示，大多数情况下，门静脉周围低回声“套袖”可能与恶性肿瘤有关，尤其是血液科相关的恶性肿瘤，而门静脉周围高回声“套袖”则多与腹腔炎症性病变有关，在炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者中更为常见（图18-12）。
图18-12 门静脉“套袖征”。上排：淋巴瘤患者的门静脉周围低回声套袖；下排：炎症性肠病伴发热患者门静脉周围高回声套袖。
十三、阴阳征（Yin-yang sign）
彩色多普勒显示动脉瘤、静脉瘤或假性动脉瘤内的旋流信号也宛如道家八卦图中的双鱼图案，称为“阴阳征”（Yin-Yang sign）。
肝脏穿刺或射频治疗术后的动静脉的损伤可以导致假性动脉瘤或假性静脉瘤的形成，在二维灰阶超声上表现为囊性病变，容易误作肝囊肿（图18-13）。利用彩色多普勒超声出项的阴阳征则非常容易鉴别。
图18-13 阴阳征。肝脏射频消融术后并发假性动脉瘤。右图彩色多普勒显示囊腔内为“阴阳征”。
十四、米老鼠征（Mickey mouse sign）
米老鼠征是指肝门处横断时所见由门静脉、胆总管和肝动脉构成的正常结构，三者构成的图案恰似米老鼠的形状，其中米老鼠的脸部代表门静脉。米老鼠的左耳代表肝动脉，右耳代表胆总管（图18-14）。
图18-14 米老鼠征。肝门部横断。pv：门静脉；星号：胆总管；箭头：肝动脉。
十五、“针道未闭”征（patent tract sign）
“针道未闭”征是描述穿刺操作后针道出血的一种征象。“针道未闭”征表现为利用彩色多普勒超声对穿刺后的针道进行扫查，沿着针道走形区可见彩色多普勒信号的一种现象。“针道未闭”征阳性提示沿着针道有出血形象，要高度重视。
“针道未闭”征可以见于各种部位的穿刺操作后，肝脏介入操作后也可以利用这一征象来判断有无活动性出血的（图18-15）。
图18-15 “针道未闭”征。44岁男性，经皮肝活检后出血。经皮肝穿刺活检后5分钟彩色多普勒超声显示沿着针道出现“针道未闭”征(长箭头)。频谱多普勒显示其内为低速动脉样血流。。
十六、WES征（Wall-echo-shadow sign）
WES征 （wall-echo-shadow sign）是胆囊窝内超声检查发现的一种征象，表现为胆囊壁弧形-强回声-声影共同构成的一种特殊的声像图改变。
Wall代表表示胆囊壁，声像图上弧形高回声线；之下是一个薄的低回声空间，代表少量胆汁；echo代表胆囊腔内充满胆石，呈现为与胆囊壁一致的弧形高回声线；癌之下是结石远端的声影（shadow）。（图18-16）
图18-16 WES征。
这一征象表明，胆囊腔内伴有一个巨大的胆结石或多个小结石，结石填充胆囊腔，胆囊腔收缩几无胆汁充填。
十七、声晕（Halo sign）
在声像图中在某些病变或结节周边出现的低回声或高回声区，被称为“晕环征”，也叫声晕。“晕环征”有高回声晕环和低回声晕环之别。
“晕环征”在不同部位的病变中出现具有不同鉴别诊断意义。在肝脏结节周边的低回声“晕”是恶性结节的标志。低回声晕常常是肝转移癌的主要征象（图18-17）。
图18-17 低回声“晕”。胰腺类癌肝转移，箭头示低回声“晕”。
高回声“晕环征”出现在在肝脏结节中的意义并不明确，大部分的病例显示，具有高回声晕所谓肝脏结节多与炎性反应性水肿有关，而与恶性肿瘤的关系不大。但也有相反的文献认为，高回声晕可能反应了淋巴管的癌性浸润，有可能与恶性肿瘤具有一定的关联。
十八、睡莲征（Water lily sign）
睡莲征是肝包虫病的一种特征性征象。肝包虫囊肿的内层膜脱落后漂浮在囊腔内，就像水中漂浮的睡莲叶。睡莲征的出现提示包虫囊肿的内层坏死脱落，多是硬化治疗后一种表现。（图18-18）
图18-18 睡莲征。肝包虫囊肿硬化治疗后改变。
十九、三角条索征（Triangular cord sign，TC）
三角条索征是超声诊断新生儿先天性胆道闭锁的征象之一（图18-19）。三角条索征是指在门静脉分叉前方的肝实质内出现的三角形的回声增强区，一般在斜横断时容易发现。通常以该高回声区的厚度超过4mm（有的作者选用3.5mm）为TC征阳性。TC征作为单一指标诊断先天性胆道闭锁的价值有争议，有作者认为其敏感度较低，容易漏诊，但都认为TC征的特异性较好，可以作为确诊的重要参考指标。三角条索征的病理基础是胚胎时期肝内外胆管连接异常造成的局部纤维化。
图18-19 三角条索征。6周大新生儿胆道闭锁，门静脉左右分支处前方强回声（箭头）。
二十、包膜下血流征（subcapsular flow）
包膜下血流征是超声诊断新生儿先天性胆道闭锁的征象之一（图18-20）。是指利用高灵敏度的彩色多普勒超声显示肝内的血管结构直接延续至包膜边缘的现象。一般选择高频超声，设定较低的彩色速度显示范围，在左肝肝圆韧带前方的肝实质处扫查。报道显示：利用包膜下血流征诊断胆道闭锁的灵敏度、特异性、阳性和阴性预测值分别为100%, 86%,85%,和 100%。
Desmet 和Leuven认为胆管板畸形常常伴有门静脉分支的异常和肝动脉分支的增生和肥大，这可能是包膜下血流征的病理基础。
图18-20 包膜下血流征。6周大新生儿先天性胆道闭锁。包膜下血流征，箭头显示肝内分支动脉血流直达包膜下。
二十一、胆囊幽灵三合征（Gallbladder ghost triad sign）
胆囊幽灵三合征是用来描述先天性胆道闭锁患儿胆囊改变的三个重要超声表现：1. 胆囊长径小于19mm；2. 胆囊轮廓不规则或呈分叶状，状若幽灵；3. 胆囊壁不清，缺乏完整光滑的粘膜内衬回声。（图18-21）
图18-21 胆囊幽灵三合征。
超声检查要求在空腹6小时以上检查，采用7MHz左右的高频探头扫查。胆囊幽灵三合征作为新生儿胆道闭锁的单一诊断指标的灵敏度和特异度都在90%以上，可以作为诊断本病的主要征象使用，结合三角条索征和包膜下血流征还可以获得更高的灵敏度和特异度。
二十二、轮辐征（wheel spokes sign）
轮辐征是典型的肝脏局灶增生结节（FNH）的声像图表现。这一征象反应了FNH内部的血管分布和走行特点。利用彩色多普勒超声，通常在20%的FNH的病例中可以显示轮辐状分布的血流信号。利用增强超声在绝大部分病例的动脉早期可以显示轮辐征。轮辐征可以作为确诊FNH的征象。（图18-22）
图18-22 轮辐征。肝脏局灶性增生结节（FNH）增强超声动脉早期所见，右图为局部放大。