杜雨茂：中医不完美，辨证论治亦不完美
导读：杜雨茂先生，出身中医世家，从事中医教学、科研及内科临床四十余年，是陕西中医药大学伤寒大家、陕西省名老中医。
作为一名铁杆中医，杜先生冷静客观地分析了现代中医之处境及不足之处，并提出相应的解决方案（明日推送）。望与广大热爱与坚守中医的同道朋友们共飨，欢迎大家思考和讨论。
辨证论治是中医学的一大特点，两千年来，一直有效地指导着中医临床。然将其奉为金科玉律，认为完美无缺，也是不恰当的。
随着社会的进步，生产力水平的提高，现代化诊疗手段的出现，对疾病认识的逐步深入，辨证论治也显出了相对的不足之处。
我们应不断地吸收现代科学和西医学的有关成就，使其为我所用，扬长补短，加以补充提高，进一步使中医诊治疾病的特色更加优越。
鉴此，本人结合临床实际，就其所短及弥补措施浅谈如下。（今日主要推送辨证论治的不足之处，由于篇幅问题，欲了解解决方案，请关注明日推文。）
随着科学的发展，人们认识的逐步深入，一些固有的概念发生了根本的变化。
➤
如健康概念，中医是从疾病的方面进行解释的，认为健康即无病状态；
西医学则从生物角度与社会角度对这一概念进行了新的解释。世界卫生组织提出了以下几条标准，即：
精力充沛；处事乐观，态度积极；善于休息，睡眠好；应变能力强，能够适应外界环境的变化；能够抵御一般的感冒和传染病；体重适当，身体匀称，肢体举止协调；眼睛明亮，反应灵敏；牙齿清洁，无空洞、龋齿等，无出血，颜色正常；头发光泽，无头屑；肌肉皮肤弹性良好。
可见，健康的概念发生了很大的变化。我们在诊治或预防疾病时，要以后者为衡量尺度，无形之中就更新了认识。
➤➤
那么，什么是病态？
中医传统认为，“人之所苦为之病”，即患者产生了痛苦，才算发生了疾病。
西医学则认为，疾病就是人体系统在一定层次和一定范围内的失序、失调、失稳。
也就是说，机体的自我代谢调节在一定数量上的失调，机体平衡稳态在一定程度上的失稳，机体的高度有序性在一定范围内失序，人就生病了。
可见，对疾病本质之认识也发生了根本的变化，不再局限于“人无所苦即无病”的范围，而是以病理为标准的。
有些疾病起初或相当长的时期内就无明显的痛苦，而体内确实有病灶存在，这就不能再认为是无病状态了。
例如胆和泌尿系结石、良性或恶性的内脏及深层组织的肿瘤等，在一定的时期内可无明显症状，就不能说无病。
➤➤➤
中医辨证施治的依据是“有诸内必行诸外”，其诊察手段是望、闻、问、切四诊，其前提是人无所苦即无病。
而伴随着科学的发展，近些年来诊察疾病的手段也有了突飞猛进的提高，X线、超声波、CT、磁共振及各项实验室检查等，大大地提高了疾病的诊断率，而中医四诊尚未能完全把它吸收过来，加以消化和结合。
许多患者经现代化仪器确诊后，临床却无任何症状，这主要是一些疾病具有一定的潜伏期，当病毒和细菌侵袭人体之后，并无表现，没有引起机体的病变反应，如乙肝病毒携带者及某些乙肝患者，经实验室检查乙肝系列不正常却无症状。
另外，在一些疾病的早期，如慢性白血病之类的患者，早期常无自觉症状及体征，而对于此类患者来说，早期发现早期治疗又特别重要，正因无自觉症状和体征，中医多无从辨证，也有可能造成延误，失去有利的治疗时机。
还有一些疾病病情较轻，常表现为隐匿性状态，如肾炎，早期或整个过程的症状并不明显甚至无不适，经化验发现病人常有蛋白尿、血尿（显微镜下）及小便的异常情况；有时情况非常严重，出现了肾功能衰竭才被发现。
再如结核病，早期常无不适，尤其是体质壮实者，这时如经结核菌素试验及相关仪器检查，即可发现病变。
➤➤➤➤
如上所述，“有诸内必行诸外”虽然揭示了事物的一般规律，但事物的本质是通过多层反映出来的，不一定反映在我们传统的四诊之内，因此，利用传统的四诊也就难以收集疾病反映出来的一些特殊表现，从而也就无法辨证，难以论治。
这也反映辨证论治在临床诊治上的不足之处。
中医辨证的前提是望、闻、问、切四诊，其指标主要是根据医生的感官和问诊（病人的主观感觉），带有很大的主观因素，这就不似西医化验结果、仪器诊断所标示的那样容易被人掌握。
若医生的经验不足，造诣不深，在诊断或辨证时，往往容易误诊。
其一，病人的述说有时带有主观性和偏差性。
如有时内脏的痛楚反映到体表就发生了偏差，由于内脏之疼痛本身就有定位不确切的特性，病人难以确切地描述。
再加上患者有时表达能力不强，对自己的主观感觉难以用语言形容，也常将感觉描述错误，如将酸描述成麻，将麻描述为热等。
复因语言的歧意现象、地方方言等，客观上造成了难以一致。
临床上常常见到这样的病人：只言不舒服，具体感觉却无法用语言述说，造成辨证的困难，只能凭经验及其他舌质舌苔、脉象等来诊断，这就难免形成辨证的误差和不确切。
其二，中医的诊断指标的主观性。
如舌象、白苔和黄苔还好鉴别，厚与薄、胖与瘦、无津与有津等没有很明确的界限。
脉象方面：浮、沉、滑、涩、虚、实、弦、紧等，虽清楚地描述。但比如，涩如轻刀刮竹，什么样子才算是轻刀刮竹，这对于每一医生来说，很有可能各有自己的不同理解。
又如，对中医的证型，各人依据自己的临床经验，对于诊断的主证也各不相同，有时甚至会发生很大的差异。
一个病人，经不同医生的诊治，所辨证型不同，处方亦异，同一病人，其临床表现、病因病机肯定一致，而不同的医生作出的诊断及证型各异，就暴露出中医辨证指标在一定程度上容易带有一些主观随意性。
正因为如此，在中医界同是医生，二人的资历和工作条件相等，但在诊治疾病时，造成了医疗水平的悬殊。从师不同，悟性不一，其治疗水准有很大的差异。
难怪有言中医越老越吃香，因其诊断的本身就带有很大成分的主观性和经验性。这在西医，同样的条件下，就不会出现很大悬殊。
辨证论治，是通过望、闻、问、切之手段，将症状、体征、脉舌等疾病素材收集起来，经过分析、归纳，从而得出病因、病性、病位等综合的病机概念——即证候；
然后依此为准则，确立治法，遣调方药等，理、法、方、药一线贯穿，丝丝入扣，可谓良矣。
然中医认为：“人之所苦谓之病”，其治疗的原则是消除病苦。
如果疾病在治疗过程中，一旦消失了症状、体征等，即痛苦消失，中医便认为病已愈，只须饮食起居调理，不须药物治疗，从而停止了治疗。其实，有些疾病病情仍在，病程仍在继续着。
如一些结核、黄疸性肝炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎等，虽然症状消失，只是病体没有引起病变反应，转入了隐袭状态，此时还应继续治疗。
临床上常常可以见到这样的病人，起初有一定的症状，经治疗后症状消失而停止治疗，不久病情突然恶化，有时甚至病危。
如急性肾盂肾炎患者，经治疗后症状消失，有时化验亦正常，但停止治疗后病又复发，往往转成慢性肾盂肾炎，此时只不过是细菌隐匿于细胞内，暂不发作而已。
再如黄疸性肝炎，经治疗后黄疸消退，饮食正常，无有不适，常因此而停治，每每酿成慢性肝炎甚至导致肝硬化，从而失去了急性期彻底治愈的机会，给患者造成一定损失，使以后的治疗更为棘手。
这在临床上是屡见不鲜的。
综上所述，辨证论治随着时代的变化，科学的发展进步，在现今看来，它也存在有不足之处，这是客观存在的事，但瑕不掩玉，这丝毫不影响其伟大和在医学中的地位。
相反，我们认识了它的不足，并在工作中加以改进和丰富提高，注意其使用方法，使其能更好地发挥特长，从而使传统中医更加显出无与伦比的优越性。
弥补之对策
我们既然已经认识到辨证论治有其不足之处，就应想办法克服，努力探索，补其不足，完善辨证，丰富治则。只有如此，中医学才能永远屹立于世界医学之林。
要弥补这些不足，似宜采取以下措施。
1
进一步开阔视野，扩大望、闻、问、切四诊的范围，开拓辨证论治的适应度，使辨证论治的运用不仅适用于宏观而且也适用于微观。
将其层次更深入一步，即结合利用现代化仪器去诊断疾病。
辨证论治结合现代化仪器真可谓如虎添翼，这点也是符合中医学传统的。
如阿拉伯的骨伤疗法，在元代即被国医吸收、容纳，从而产生了中医独特的骨伤疗法。
又如，中药中之安息香、乳香、没药等等，皆是引进外国之产品，经中医的认识、总结，从而成为中药的一部分等。
利用现代化仪器帮助我们诊断疾病，合情合理，丝毫不影响中医之独特理论体系，这是无可非议的，也是切实可行的。
传统的望、闻、问、切四诊，只能对病人客观表现出来的一些能够感知的、比较明显的症状、体征进行收集，而现代化仪器检验出来的结果还无法纳入辨证施治的应用范围。
如乙肝五项、蛋白尿、X线表现、心电图、活组织病理切片检验等等，我们应努力研究，找出它的规律性，将其纳入辨证的范围。
这只有通过大量的临床观察和科学实验来完成，过去我们在这方面虽然做了一些工作，但还很不够，以后要加强这方面的工作，尽快地上升为理论上的结合，反过来指导临床用药。
对此，许多中医同道通过长期的临床观察和科学实验，积累了不少经验。
本人对于慢性肾炎蛋白尿，认为其病机为肾精不固，精微外泄，故以益肾固精法以治之等，疗效满意。
对显微镜下血尿，无明显临床症状，据其脉、舌辨证，参考化验结果，从凉营、化瘀宁络或益肾健脾摄血施治，多获良效等等。
这样才可能逐步扩大了辨证论治的范围，避免了辨证论治的不彻底性。同时也可进而达到理论上深层次的结合。
2
注意中医“证候”的研究，使辨证指标客观化、规范化，这有助于中医学术和临床疗效的进一步提高。
首先要让中医证型之间要有明确的界限，通过临床用药和实践研究，每证型应找出具有代表性的、很强针对性的指标，作为施治的准则。
指标不宜过多，过繁则容易混淆。
有人认为，证型罗列指标越多、越细似乎越清楚。其实不然，多则易重复，使证型之间产生交叉，不利于掌握。
此方面，《伤寒论》所述就颇值得效法，如太阳病指标一脉二症（脉浮、头项强痛、恶寒）；
阳明病为胃家实；
少阳病三症（口苦、咽干、目眩）等，简单明了，界限清楚，便于掌握。
回顾目前中医教材及杂志的证型研究，某一证型罗列症若干，脉若干，舌诊及或然证若干，竟不下十余项，因疾病的发生本身就是复杂的，用如此繁杂的要求去衡量，合格者少。
证候指标太繁，可导致了证候与证候之间的交叉，模糊了各证候之间的界限，难以应用，不利掌握，又易造成混乱。
张仲景就注意这方面的问题，他说：“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，足资吾辈效仿。
其次，要注意证与证之间的界限清楚，各脉象之间，舌苔、舌质等应深入研究，找出具有代表性的、能反映本质的指标。
过去这方面做了不少工作，尤其是脉象的研究和舌象的研究，取得了一定成绩。
但也可发现，研究的结果很不统一，这似与选择标准有关，即受验对象在选择上不一。
比如弦脉，在选病人时可能又掺进了自己的经验，或兼有其他脉象所造成的。
这就需要组织一些专家共同筛选受验者，然后再进行研究，将研究尽可能规律化、系统化，再将结果上升为理论，用以指导临床辨证用药。
走辨证与辨病相结合的道路
每一种疾病都有一定的发展过程和自己独特的规律性，只有首先掌握了某种疾病的特点和它的基本规律，辨证才有针对性、系统性，也更显出灵活性。
于此，辨证论治的创始人张仲景就为我们树立了光辉的典范，其在论述疾病时采用了两条腿走路的方针。
如“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”等等，从而使施治既活又专，立法也就有针对性。
如太阳病为风寒在表，汗法为其正治，在治疗中始终贯彻这一法则，表寒者峻汗用麻黄汤，表虚者和汗用桂枝汤，病微者小汗用桂麻各半汤等；
又如肺痿为虚，肺痈为实，从而确立了肺痿以补虚，肺痈以祛实之原则。
再根据各型，灵活结合大法，疗效颇高。
有些医者不悉心体察，忽视了辨病施治，片面强调辨证施治，以致形成了中医只知辨证，不晓辨病之畸形。
回顾近年来的研究，前段侧重于专病专方，强调辨病施治，后段侧重于分型施治，突出辨证论治。
我认为，这两种方法固然取得了一定的成绩，但不免有各走极端之嫌。
疾病就其发展而言，皆有自己独特的比较固定的病因、病机，这是辨病论治的依据。
但疾病是发展变化着的，在不同的阶段，必然表现出不同的病因、病机差异；同时不同的疾病也可以出现相同的病机。这又是辨证施治的依据。
若单纯辨病论治，则过于死板，病变药不变，取效亦差；若纯粹辨证施治，则缺乏对疾病完整性、系统性及发展变化规律的了解，忽视治疗的总体考虑，易被一时之效所惑。
因此应将二者有机地结合起来，各自扬长补短，相得益彰，方是良策。
综上所述，辨证论治随着时代的变化，科学的发展进步，在现今看来，它也存在有不足之处，这是客观存在的事，但瑕不掩玉，这丝毫不影响其伟大和在医学中的地位。
相反，我们认识了它的不足，并在工作中加以改进和丰富提高，注意其使用方法，使其能更好地发挥特长，从而使传统中医更加显出无与伦比的优越性。
至于对策，仅是一孔之见，意在抛砖引玉，使医家各献己能，共同促进中医学的完善和发展，乃吾夙愿尔。