「知识」高血压性肾损害的中西医诊疗 侯燕琳

高血压性肾损害是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。是导致终末期肾病的重要原因之一。

根据高血压的疾病程度可以分为良性与恶性高血压肾硬化症。

1．良性高血压肾硬化症：

早期阶段可无任何临床表现，或被其他并发症症状掩盖，容易漏诊和误诊。有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化：

①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。

②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG及β2-微球蛋白增高等。

③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。

④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。

⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主。

⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。

2．恶性高血压肾硬化症：

①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。

②肾脏损害表现为蛋白尿，并可出现无菌性白细胞尿，病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。

③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害，甚至突然失明等。

④排除继发性恶性高血压。⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎。

对于高血压性肾损害的治疗原则为：尽早降压治疗，血压应该控制在理想水平。

在2003年世界卫生组织及国际高血压协会 (WHO/ISH)的指南主张将慢性肾脏病患者的血压控制在 130/80mmHg以下。2003年欧洲高血压指南指出，当尿蛋白 >1g/d时,血压应<125/75mmHg。

尽可能选择长效降压药，使血压24小时内稳定于目标范围，以减少血压波动，更有效保护靶器官。

长期应用降压药物，需注意药物对糖代谢、脂代谢及嘌呤代谢的影响。

在药物选择上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻断剂(CCB) 及β-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用，其中ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。

但CDK3b-5期的患者，降压药物多数需要联合，而对于ACEI/ARB类药物在该时期就需要谨慎使用，建议初始剂量减半，同时必须严密监测血钾、血肌酐和GFR的变化。

此外对已有轻度肾功能不全的高血压病患者，要严格限制钠盐的摄入，减轻体重和戒烟；加强控制其他伴随的危险因素，如降脂治疗、抗血小板抗凝治疗、纠正胰岛素抵抗以及低蛋白饮食以减少蛋白尿和防止肾功能的进一步损害等。

在中医学层面，根据临床表现将高血压性肾损害多归于“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴阳失调等相关。

本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。

中医治疗本病以辨证治疗为主，调节肝肾等脏腑功能，使人体阴阳平衡而达到降压。

如果血压长期居高不下，或者一过性血压急剧升高，此时应结合西药治疗。

肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；久病耗气，致气阴两虚；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；肾失封藏，脾失固摄，精微物质外泄，则见尿浊；久病入络，导致瘀血产生，瘀血既是病理产物也是致病因素，高血压肾损害病变晚期可见到肾小球硬化，这和中医的久病入络的理论相符，在疾病的晚期加以活血通络的中药。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

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