时振声治疗肾病方剂学应用的特色

时振声治疗肾病方剂学应用的特色

时振声(19301997年)教授,江苏镇江人。原系中国中医研究院西苑医院主任医师、肾病博士生导师,为我国当代著名的中医肾脏病学专家。时授幼承庭训,随父时逸人老先生临证并学习,临证实践40余年,特别是致身于中医肾脏病研究与临床,颇多创新与建树,曾出版《肾炎的证治要义》时氏中医肾脏病学》等多部著作,现就其治疗肾病方剂学应用的

特色探析如下。

一、方剂应用分类与特点

时教授临床应用于肾病治疗的方剂共为十大类:一为解表类,共有12首,包括有

经典方8首(麻黄汤,桂枝汤、银翘

散柴葛桂枝汤、麻黄附子细辛汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤、越汤)和

自拟方4首(麻桂五皮饮、越婢五皮饮、荆防银翘汤、加味银翘汤);

二为泻火类,共20首,其中包括经典方

11首(二妙散、通关丸、大补阴丸、八正散、黄苓滑石汤、石韦散、小饮子、清营汤、角地黄汤、犀角汤、黄连阿胶汤)和自拟方或家传方9首(知猪苓汤、清热解毒汤、加减龙胆泻肝

汤、加味杏仁滑石汤加减竹叶石膏汤、滋肾清热利湿汤、加味玉女煎,蒲郁金汤、导赤清心汤;三为攻下类,共有方剂5首,均为经典方剂(大承气汤大黄附子汤、舟车丸、禹功散、十枣汤》

四为利湿类,共有方剂12首,均为经典方剂(藿香正气散、三仁汤、五苓散、五皮饮、大橘皮汤导水茯苓汤、疏饮

子，真武汤，实牌饮、春泽汤、猪苓汤、革分清饮)

五为固涩类,共有方剂8首,其中7首为经典名方(人参胡桃汤、黑锡丹,水陆二仙丹、桑散、金锁固精丸、真人养汤、四神丸)

和1首自拟方(参芪五子衍宗丸);

六为镇潜类共有方剂5首,其中4首为经典方(镇肝炮风汤、天麻钩藤饮、羚羊钩藤汤、大定风珠)和1首自拟方(加减建汤);

七为理血类共有方剂8首,其中经典方5首(桃红四物汤、血府逐瘀汤、大黄虫丸、四生丸、黄土汤)和自拟方3首(加味当归芍药散、滋化瘀清利汤、益气化瘀止血汤);

八为和解类,共有方剂6首,其中经典方3首(胆汤、逍遥散半夏泻心汤和自拟或家传方3首(加味清胆汤、加味小柴胡汤、苓双解汤);

九为补益类,共有方剂10首,其中经典方7首(四君子汤、补中益气汤、大补元煎、六味地黄丸、左归丸、右归丸、肾气丸)和自拟

方3首(加减参苓白术散、参芪二仙汤、加味参芪地黄汤);

十为祛风类,3首均为经方剂(活胜湿汤升阳除湿汤、补牌胃泻阴火升阳汤)

二、重视泻火类方剂的应用

时教授常用的89首方剂中,

火类方剂20首,近1/4,表明时敏授在众多的肾脏病方剂治疗中居重要的地位。这不仅与时授用药的习惯有关外,同时也表明,火热之邪在多种肾脏疾病中,也是其关键的致病因素,表明时教授在肾病的治疗中尤其擅长热病方剂的研究与应用。在其

常用的热病治疗方剂中,经典方剂有8首,如清营汤、角地黄汤、角散常用肾病出现高热实证及热入血室证者,同时也有治疗

肾病虚热证的黄连阿汤和大补阴丸。治疗湿热的方剂除黄芩滑石汤用于中下焦证外,其余的,

如二妙散、通关丸、八正散、石韦散、小蓟饮子均为下湿热证而设。表明处下焦湿热证情居多,

特别需要指出的是,清利下焦深热的名方中(如八正散),时教授在应用时常用“通草”替代木通,这是因为木通对肾功能有一定的损害,这是近代研究的结果,在肾病界的专著中表明于此者并不多时教授在数年前的临床研究中，都已经发现了这种肾损害的现象,而近几年的中药性肾损害才逐渐引起了人们的重视，在时教授应用的泻火类方剂中,自拟及家传方剂12首

表明泻火类的经典方剂对肾病这一热病中,显然有不足之处,

为此,时教授多年研究与改造应用经典方剂,逐渐演化成为自成一体的泻火类方剂。如用于

清补泻火的知柏猪苓汤,以及清泻实火的清热解毒汤(加味五味消毒饮)加减龙胆泻肝汤去木通,加丹皮,子、黄、生甘草)加味杏仁滑石汤、莒郁金汤(家传方)。

由于肾病的“热”往往与虚实交织在一起，故面时教授拟用补泻合用的方剂有滋肾清热利湿汤(女贞子，墨早莲、苍术、黄柏、白花蛇舌草石韦、、牛膝、车前草)，加味玉女煎导赤清心汤(生地玄参,麦冬沙参、丹皮、竹叶，莲子心通草、灯芯、益元散、茯苓),这些组方的应用,

与肾病的“热”与“火”的程度密切相关,而且均经时教授多年研究应用而自成一定的规律性。

三、重视辨病与辨证选方

肾脏病的诊断多以现代诊断标准为依据,而中医在其治疗过程中,当有证可辨之时,如水肿,发热、咳嗽、肉眼血尿等表现,时教选方多是以辨病为前提下面辨证选用方剂,

如解表类的麻黄连翘赤小豆汤,越婢汤,以及时教授自拟方越婢五皮饮,荆防银翘汤等;另外,水肿显时,时教授在选方之时,

多以辨证为前提,视证选用舟车丸,禹功散等;以及辨证选用实脾、疏凿饮子、真武汤、春泽汤等方剂。

有时虽然现代诊断确切,

如镜下血尿,长期尿蛋白难消等,时教授此时选方剂多以辨证为主,

蛋白尿类多选用补脾肾涩精微的方剂,如水陆二仙丹、金锁固精丸、真人养脏汤、参芪五子衍宗丸，加味参芪地黄汤等。

而对于以血尿为主者,特别是镜下血尿为主者,时教授常以经验方为主,如常用的有

肾化清利汤(女贞子  晏早  生柏、马鞭草、白花蛇舌草、石韦、母草,白茅根、大小)、

益气化瘀止血汤(党参、生黄芪、桂枝茯苓  赤芍  丹皮  桃仁、刘寄奴、阿胶)等自拟的方剂。

在肾病方剂的应用上,时教授一贯主张辨病辨证相结合的学术思想,认为病是有其特殊性的,而证则是具有一般性的;根据病的发展规律,证也在不断的变动着,要寻找变动的规律,掌握治疗的主动权,而选用合适的方剂,体现个体化应用的特点,才能提高多种肾病的治疗效果。

四、经典名方的新用

在所应用的方剂中,时教授最为推崇的就是六味地黄汤,该方不仅为滋补肾阴的代表方剂,且该方有三补(熟地黄山药,山)与三泻(泻、丹皮茯苓)相伍,补中有泻,寓泻于补,为通补开合之剂,且滋阴而不助邪,为临床上时教授常用的滋阴补肾的基础方剂。近代研究认为,肾炎类疾病发生多缘之于肾精之不足(即正气的不足),同时发病后肾阴更趋向亏。且邪实往往内生,而成为阴虚为主的虚实夹杂证。此时如单纯滋阴则往往助邪,而单纯攻邪则伤阴精故此,必须寓于补,邪正兼顾,六味地黄汤正体现了这一机理,故对肾炎类疾病有较多的应用机会。

因此,时教授多应用于急性肾炎的恢复期、慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征水肿消退后蛋白尿长期不消,慢性肾等,中医辨证属肾阴不足者同时在应用时,

时教授常加味应用面更能符合病情如加知母、黄柏,用于肾阴亏损面下焦湿热较重者;

加枸杞子菊花用于高血压属于肝肾亏虚者;

加麦冬、五味子,用于治疗肺肾阴虚、精微不所致的蛋白尿:

阴虚水肿加牛膝、车前子有育阴利水之效;

加肉桂、附子,用于肾阴阳两虚证而致的水肿者;

加当归白芍,用肝肾阴虚较重者加党参,黄芪用于慢性肾病、慢性肾衰证属气阴两虚证者

此外,时教授在六味地黄汤的基础上加用活血化瘀清热解毒、利湿化浊等药物,用于多种肾病阴虚面夹有邪实证情的治疗从应用六味地黄汤的方剂来看,时教授不仅重视正气在发病与康复过程中的主导作用,也强调重视邪气(外来的或内生的)对正气的影响,正邪之间既是相互排斥的,又是相互依存的。而用好六味地黄汤,分清正邪之间的关系切不可只扶正而助邪长,亦不可一味祛邪而致伤正。时教授正是应用好六味地黄汤这一通补的方剂,随证加味而用,使不少的多种肾病的治疗都取得了良好的临床疗效。

五、小结

时教授从事临床工作40余年,对内科杂病均有较深的研究,尤其擅长诊治热病与肾病。时教授认为肾脏疾病既有内伤杂病的属性,又与外感热病密切相关这就是为什么他靠常重视肾脏病中泻火类方剂的研究与应用的原因同时由于肾病虽然在肾,但却涉及五脏六腑,全身内外表里,其病性则有虚、实、寒、热之不同,因此,对于多种肾脏疾病的治疗而涉及应用的方剂有10大类之多这是由于肾脏疾病的治疗,无论其法、其方、其药都是十分复杂面多变的,同一个病,不同的阶段及不同的个体,其治疗大法然有异。这就必然导致方药的方向性改变,此外,由于肾脏病机的复杂性必然导致治法的复杂性。因此时教在应用方剂时临床上常出现法中有法,方中寓方,全在医者明察病机圆机而活法活用力剂,并且以治法为线,以法统方,以方统药以便能更好地合不同肾脏病的患者,以进一步提高临床治疗多种肾脏疾病的临床效果。

傅文录