进食障碍中的身体和语言（中）
进食障碍中的身体和语言（中）
（都柏林，2016年2月6日）
作者：Domenico Cosenza
翻译：华璐 南京中法精神分析培训学员，上海心理咨询师，微信hualu-psy
第五节 社会学和心理社会学方式的局限性
现在让我们从进食障碍所涉及的社会层面转向临床层面。区分这两个层面相当重要，而且不要把病人厌食或贪食的单一表现简化为其社会环境的特征。照拉康的说法，我们实际上认为“主体是在大他者的领域中构成”是真的。但同样真实的是，这一构成过程中每一个个体都遵循自己特有的路线，绝不能被简化为一种纯粹而线性的决定论。自弗洛伊德以来，精神分析就强调了症状的多元决定原则，这将其从所有的线性决定论中解放出来，无论是生物遗传的还是社会性的。
因此，毫无疑问超现代社会话语推动了症状的流行性传播，这些症状不是以俄狄浦斯方式组织起来的，也不受界限的符号功能的支配。在这种背景下，理查德·戈登（Richard Gordon）曾在一本著名的书中，从民族心理学的角度1将社会症状从癔症到厌食-贪食症的转变，解释为从维多利亚式经典资本主义的纪律制度发展为打破了性的禁忌的当代资本主义从而产生的一个影响，这种转变也受制于商品体系和自由消费的社会循环。然而，即使社会话语的运作可以解释一个社会症状的传播，也永远不足以解释为什么某个特定的症状会在一个主体的生活中生了根。在这里，当面对临床经验的结果时，所有的社会学和心理社会学方法都碰到了局限。的确，在这一领域，必须采用具体问题具体分析、一个一个来的分析原则。
第六节 从障碍到症状
现在从心理社会领域转向临床领域，需要处理DSM描述性精神病学所提出的分类模式的问题。除了过去35年中手册版本更新时所做的修改（尽管也很重要）之外，重要的是强调那些让这种分类无法等同于以分析为导向的临床方法的要点2。我将其总结为三点:
1. 不足/解决方案。首先，DSM提出障碍这一概念是依据不符合统计常模的行为偏差（例如主体饮食习惯的偏差），而精神分析的方法是从为主体创造解决方案的角度来考虑厌食症或贪食症的发病机制，无论这有多么危险或病态。这一方案能解决主体以任何其他方法都无法解决的根源性问题。
2. 普遍性/独特性。障碍的概念，就像疾病一样，是基于生物医学模式的一种主体状况的整体概念。对比之下，精神分析方法则提出，厌食、贪食和暴食代表了症状性的解答，其基础还有待在主体的独特性中寻找。面对这种症状，我们每一次都应提出的关键问题是：这个症状对主体有什么作用？在享乐的结构中它有助于达到什么目的？在主体与大他者的关系中这个症状对应着什么问题？对于这些问题DSM的分类描述法并没有提供纲领性的回答，而是把障碍中涉及的主观因素放在了一边。然而，在与这些患者的临床工作中，如果不处理症状中主体卷入的层面，就难以达到持久改变的效果。处理这一层面至关重要，因为每一个主体不会通过相同路径或出于同样原因而出现进食障碍，即使从描述性疾病学的角度看起来他们一模一样。
3. 移情因素。DSM的描述性诊断发生在移情之外，把精神分析诊断中的核心因素——移情——排除在其诊断之外。事实上，我们做诊断并不是基于一系列偏离标准规范的行为的定期重复。这是典型的描述性诊断，符合DSM，也符合与这种方法更一致的心理疗法，比如认知行为疗法。相比之下，精神分析诊断是基于患者如何参与移情关系，以及这在多大程度上重现了他与大他者及享乐循环相关的无意识模式。因此，同样在厌食、贪食、暴食领域，弗洛伊德的症状疗法比基于障碍的新克雷普林式（neo-Kraepelinian）方法似乎更有成效。
第七节 从症状到大他者的拒绝
然而，在所谓进食障碍的临床治疗中，我们不得不注意到在相关患者中反复遇到的一个差异，不同于弗洛伊德所揭示的分析性症状。回到我们之前所说的，弗洛伊德式症状，与神经症症状一致，是无意识的症状。这些症状传递了一个信息，一种从所说的言辞之间冒出来的、又超越说话者有意识意图的意义。这些症状对说话者是有意义的，它们传达了一些无意识的、神秘的含义。接受分析治疗的神经症主体想知道这个神秘的含义，他们无法不去寻找它。
所谓的当代症状，当然包括进食障碍和吸毒成瘾，表现为与无意识脱离的症状。用拉康使用的关于乔伊斯（Joyce）的话来说，我们面对的是那些大多数都“从无意识注销了”（unsubscribed from the unconscious）的主体。这些症状对受其影响的主体并不传达任何意义。它们不携带任何无意识的信息。它们并不基于隐喻原则、或参照某个别处为原则而行事，而是在主体的生活中将自己树立为，锚定在若干规律性重复操作中的享乐的浓缩。主体并不抵制这种操作。相反，在与症状的自我协调的关系中，主体并没有感到症状是一种疾病、而是一种生活方式；不是一个问题、而是一个解决方案。
即便在那些察觉不到真正自我排斥关系的症状，如贪食症和暴食症中，主体的体验仍然被未转化成谜的痛苦所主导。这种情况实际上就发生在癔症或强迫症等典型的神经症症状中。分析中的神经症患者需求的核心，正是理解那些不断重复的、阻止主体愿望得到满足的症状的含义。相比之下，新的症状却被剥夺了谜的价值。这些症状缺乏任何谜团，与无意识脱节，因此并无意义。出于这个原因，它们也对移情免疫，与低需求相关联，并对医学或心理治疗有敌意，对分析治疗更是如此。借用米勒在其1997年的研讨会“不存在的他者及其伦理委员会”上创造的说法，这类症状体现了大他者的一种实质性的拒绝3。
第八节 一个覆盖结构的症状
在当代症状、当然也包括进食障碍的临床治疗中，一个特别显著的方面是诊断的不清晰。我显然不是指厌食症、贪食症或暴食症的描述性诊断，这并不存在多大表述的困难。我指的是结构性诊断：这种诊断让我们也能充分理解病人与食物之间的不寻常关系。人们一再强调，遇到这样的病人时，比如初始访谈中，通常而言极少能找到任何元素，可以使我们明显倾向于比如说某种开放性精神病（open psychosis）。当然，也有一些厌食症发展为开放性偏执狂的案例，例如典型的被毒害妄想，或最近由德万布雷奇·拉萨尼亚（Dewambrechies La Sagna）强调的污染妄想4。这些病人拒绝进食，是因为他们备受食物有毒或被污染的想法所折磨。在这种情况下，拒绝进食显然是一种被害防御，其特征是来自大他者的侵入性、威胁性的享乐。这种情况的另一个经典版本是发展成为宗教妄想的厌食症。在这种情况下，食物被认为是恶魔的诱惑，而主体为了接近上帝的纯洁必须尽可能地远离它。中世纪女圣徒们禁欲斋戒的历史现象当然不能被缩减为精神病理学史上的一个简单章节。正如一些深入研究这一现象的意大利同行——尤其是厄米尼亚·马科拉（Erminia Macola）5和朱利安娜·坎特扎（Giuliana Kantza）6——提出来的，特别是关于阿维拉的圣特蕾莎修女（Saint Teresa of Avila）的著作，绝不能把“身体价值的放弃是在与超越上帝的辩证关系中完成”这样的神秘主义者立场，混同于当代厌食症中对瘦削身体特征的世俗而又虚无主义的崇拜。尽管如此，在某些情况下，厌食症与狂喜体验和宗教妄想之间的界限确实很模糊。
大多数患有进食障碍的患者不会表现出与传统精神病明显相关的基本症状（幻觉、妄想）。
另一方面，神经症也是如此。这类主体的言谈很少显示出清晰的元素来证明主体有分裂，即怀疑自己的症状是某种神秘的东西。在很大程度上，他们与其症状的关系，如果不是厌食或毒瘾早期那种直白的钟爱，则会受医学意义上所理解的病态模式所支配: 某件事从某个时刻起开始折磨他们，不可抗拒地重复，但主体既没有参与其中，也不负任何主观责任。
然而，我们不应就此推断，这些症状没有神经症性的用途。癔症性厌食症（Hysteric anorexia）显然是存在的，正如拉康从50年代后半期开始的研讨班——第四7和第五个研讨班——和他在1958年的论文《治疗的方向》8中强调的那样。同样，也有神经症性贪食症（neurotic bulimia），或更普遍地说，是主体与食物之间不加控制的过度关系的神经症性运作。有必要将这些（译者注：神经症形式的进食障碍）与典型形式的神经性厌食症、贪食症和肥胖症识别和区分开来，方法是找到某些前者才有而后者没有的特征:
a) 一种通过进食症状传递信息的清晰的隐喻功能，并指向能认出其隐喻意义的接收者，意义在于呼吁和响应对爱的召唤(父亲、母亲、长辈、老师、男友、导师……)；
b) 一种主体身体的阳具化铭刻（phallic inscription），尽管不稳定，但使他们能在性别辩证法中通过自己的身体发挥起欲望诱因的作用，将瘦削形态本身加以阳具化；
c) 一种主体表现出的对谜的敏感性，一种求知欲，这是癔症女性主体的根本热情，我们发现它原封不动地存在于神经症形式的进食障碍中，条件是它从有症状的麻木状态（state of symptomatic torpor）中被唤醒。
正如德万布雷奇·拉萨尼亚所强调的那样，神经性厌食症最具特异性的领域可以通过排除法来确定，将其与具有厌食症状的开放性精神病和癔症-神经症形式区分开来。我建议对涉及过度进食的贪食暴食形式也采用同样的方法。不过在我看来，这并不意味着我们必须像拉萨尼亚主张的那样，将神经性厌食症视为一个独立的结构。相反，我认为，在进食障碍的广阔领域内，与开放性精神病和神经症的形式不同，人们必须开始识别出常态精神病（ordinary psychosis）的细微迹象，正如在都柏林召开的下一届NLS大会的标题所表达的那样。这是我在巴黎第八大学博士论文中提出的一个想法，该论文去年在法国发表，题目是《厌食症中的拒绝》9。
因此，我今天的讲稿旨在反思身体和语言在进食障碍中的作用，为在里约召开的关于“无意识和言说的身体”的WAP大会，和在都柏林召开的关于“常态精神病中的细微迹象”的NLS大会做准备。
第九节 两个题外话：食物和镜子
我会围绕三个主题坐标来组织讨论进食障碍中的身体和语言：主体与驱力（drive）、形象（image）和言语（speech）三者的关系。这三个坐标反映出拉康提出的主观体验的三个登录（registers）：实在、想象和符号。出于宣讲目的，我把它们按此顺序排列，因为这一结构充分忠实地反映了进食障碍临床治疗中症状出现的顺序。不过实际上，在结构层面上，应该把这三个轴放在它们同步而逻辑的关系中一起考虑，在各个案例中逐一检验三者之间的紧密性和连接形式。
1. 进食障碍是口腔病理学（pathologies of Orality）：拒绝与客体“无”
让我们先从驱力的角度来考虑进食障碍。首先，它们能够从口腔病理学来定义。这是最显而易见的框定进食障碍的方式，并在一定程度上证明了厌食症、贪食症和暴饮症之间的分类是正确的。事实证明，进食功能和主体与食物的关系受到了严重干扰。这一点立即引起了人们对这些很可能表面上看起来没什么特别问题的病人的注意。当他们进入与食物的关系这一领域时，就像跟镜子和他们的身体形象一样，这些病人发现自己面临着两个黑洞。他们全神贯注于不同寻常的做法和想法。关于神经性厌食症，德万布雷奇将这两个体验维度描述为两种外在的话语领域（outside discourse areas）。
厌食症的概念在弗洛伊德那里被当作是一种口腔病理，对他来说，这个问题采取了两种形式。第一种朝着癔症的方向发展，这在《性学三论》中有所暗示，弗洛伊德基于拒绝进食将厌食症和癔症性厌恶联系起来。在神经症的语境下，主体与食物的关系是矛盾的，他们本质上拒绝自己欲望的东西。跟食物和和跟性的情况是一样的：正如拉康所说，在弗洛伊德的屠夫漂亮妻子的梦中，拒绝，变成了用来保持渴望活力的一种癔症性手段。弗洛伊德提出的第二种方案是朝着忧郁症的方向发展，正如在《哀悼与忧郁症》的G手稿（Draft G）中所说。这里，基于拒绝进食，存在着一种对外部客体的任何力比多投注的缺乏，整个力比多都压缩在主体的身体里。在这种情况下，拒绝食物更符合一种完全压缩在身体中的享乐模式，这样没有损失，并且是绝对的。正因为如此，对弗洛伊德来说，在忧郁症中哀悼过程是不可能的，客体从未被丧失。早在弗洛伊德时期，这两个可供选择的方向让我们能阐明厌食症和进食障碍的特异性临床基础。
在弗洛伊德的嫡传弟子中，卡尔·亚伯拉罕（Karl Abraham）最为详细地阐述了驱力在进食障碍中的角色。在他1916年关于力比多最早阶段的论文中，神经性厌食症和神经性饥饿，与毒瘾和酒瘾一样，都处于力比多最早期的口腔固着水平，或食人阶段10。发展出这些病症的主体没有经历过第一个满足客体的丧失，还未能纳入（incorporate）俄狄浦斯法则，并通过其享乐的客体物质（object-substance of jouissance）来再现与原初客体的关系。他们倾向于在性和欲望方面体验失败，并在其症状中、而不是与性伴侣的享乐中，找到更多的满足感。拉康早在他1938年的文本《个体形成中的家庭情结》中，就把厌食症设想为一种断奶的体验，认为神经性厌食症（还有药物成瘾和胃神经症）的根源在于一种对断奶的拒绝（refus du sèvrage）。在这里，拉康第一次使用了一个关键词“拒绝”（refusal）11，之后他将继续用来解释神经性厌食症。
（未完待续）
【注释】：
1 Gordon R. 《厌食症与贪食症》《社会流行病剖析》，Basil Blackwell出版社，伦敦1990.
2 在这一点上，Loose R., “既然坏了为什么不修好呢？”，LACUNAE。拉康分析杂志，第四期第一集，2014，第113-121页。
3 米勒，Laurent E., 《不存在的他者及其伦理委员会》（1996-1997），Paidos，布宜诺斯艾利斯，2005，第373-379页。
4 Dewambrechies La Sagna C., “年轻女性厌食症真相”，《弗洛伊德事业》63期，2006年6月，第57-60页。
5 Macola E., 《城堡内部》《乔凡尼·德拉·克罗奇和特蕾莎·达维拉的神秘故事》，图书馆版本，Pordenon 1987年
6 Kantzà G., 《痛苦和喜悦中的特蕾莎》，米兰，Mimesis 2015
7 拉康，研讨会第四期“客体关系”，1956-1957，巴黎，Seuil出版社1994，第199页。
8 “治疗的方向及其力量的原则”（1958），著作集，Seuil出版社，巴黎1966，第598-602页，第608页。
9 Cosenza D., 《厌食症中的拒绝》，第163-167页。
10 亚伯拉罕，《基于精神障碍精神分析的力比多：概论》（1916），全集II，Payot出版社，巴黎1977.
11 拉康，个体形成中的家庭情结（1938），《著作别集》, Seuil出版社，巴黎2001，第31-32页。
新拉康学派（NLS）文献译稿系列：