日问186：碘造影剂对甲状腺会有何影响？
“ 碘与甲状腺的关系”
1．过量的碘对甲状腺造成怎样影响？
①甲状腺滤泡上皮通过Na-I共转运体摄取碘离子；
②碘离子进入滤泡中，TPO活化碘离子；
③滤泡上皮合成甲状腺球蛋白并进入滤泡中，甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基与活化碘结合，最终再耦联成T3、T4。
（1）Wolff-Chaikoff效应
短时间内大量的碘摄入可以抑制甲状腺功能，比如甲亢手术前摄入碘剂和我们这里说的造影剂、胺碘酮，称为Wolff-Chaikoff效应，解释为大量碘离子降低TPO的活性并阻碍甲状腺激素从甲状腺中释放。
图片来源：Sehgal V, Int J Endocrinol Metab, 2014
（2）Wolff-Chaikoff效应无法代偿
Wolff-Chaikoff效应避免了短期内大量碘摄入造成甲状腺功能亢进，但也只能短时间内代偿（大约10日）。相比之下，碘造影剂排出体外所需的时间很长（目前研究表明在增强CT后数十天尿碘才能恢复正常），当Wolff-Chaikoff效应过后，就可能产生甲状腺功能亢进。
（3）Wolff-Chaikoff效应代偿过度
在患有Graves病、桥本甲状腺炎等甲状腺疾病的患者中，反而更容易出现Wolff-Chaikoff效应代偿过度（有时被称作Jod-basedow效应），出现短期或长期的甲状腺功能减退。
2．造影剂中有多少碘？
用于增强CT和冠脉造影的碘造影剂里面也含有大量的碘。
一次增强CT期间大约要用掉50～100 mL造影剂（大约含15～37g碘），冠脉造影使用量更大。不过庆幸的是，目前的碘造影剂基本上全部为非离子型造影剂，尽管含碘量仍较高，但是只有很少一部分碘离子会从造影剂中解离出来，目前认为每100 mL非离子造影剂只会解离出不到0.5 mg碘
我们刚才提到进行一次增强CT摄入的碘需要用数十天才能排净，而如果患者的GFR偏低，排出碘所用的时间更长，被甲状腺利用的碘会增加。
增强CT后尿碘的变化趋势，尿碘达峰时间1.1周，尿碘正常时间5.2周
图片来源：Lee S Y, Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2015
低渗与等渗造影剂碘含量更高。
我们可以将患者分为造影剂甲亢高危人群和造影剂甲减高危人群，两个群体特点有所不同。泛泛而谈，有甲状腺疾病的患者更容易出现甲减。
慢性肾脏病患者更容易出现造影剂所致甲状腺功能异常。
3．对甲状腺功能的影响？
（1）造影剂致甲状腺功能亢进
有的患者在一周之内即可出现，也有的患者会在未来几个月中出现，但总体来说早期出现的可能性较高。
在进行过增强CT或冠脉造影后患者发生甲状腺功能亢进的可能性，正常人在1.9%～6%之间，而原有甲状腺疾病的患者风险要增加2～3倍。这种甲亢可以从短期转变成永久性的甲亢。
医院中使用碘造影剂的患者在9个月内出现甲状腺功能异常的风险为2～3倍。
（2）造影剂致甲状腺功能减退
与甲状腺功能亢进一样，甲状腺功能减退在有的研究中可以出现在3～5天内，另外一些研究中甚至可以出现在1年之后，这之中是否有关联实在存疑。
与甲亢相同，造影剂甲减的研究结果也互有冲突，有研究说仅仅观察到TSH轻度上升，也有研究认为可以出现临床甲减。
6．造影剂致甲功异常的处理
（1）甲状腺功能亢进的治疗
在造影剂所致甲亢的高危人群或者房颤高危人群中，可以考虑在使用造影剂前服用甲巯咪唑或高氯酸盐来进行预防。有研究表明从冠脉造影当天开始，连续14天服用甲巯咪唑20 mg Qd或高氯酸钠900 mg Qd可以显著减轻TSH的降低。
（2）甲状腺功能减退的治疗
如果TSH≥10 mIU/L，可以考虑左旋甲状腺素治疗。如果TSH在5～10 mIU/L之间但是有甲减的症状，也可以进行替代治疗
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络