日问213：颈动脉夹层，如何诊断及治疗？
推
“颈动脉夹层的诊疗”
缺血性事件
局部症状和体征
下列症状和体征可单独或联合出现：霍纳综合征；颈部疼痛或头痛；脑神经麻痹；耳鸣；以及少见的颈神经根损伤
其他症状
约1%的颈动脉夹层患者发生蛛网膜下腔出血，通常是当夹层延伸到血管的颅内部分时，假性动脉瘤形成并破裂。6%的颈动脉夹层患者无临床症状，通过体检时发现。
放射学特征
颈动脉夹层可表现为长锥形狭窄、锥形闭塞或夹层动脉瘤
其他特征有动脉腔内游离的内膜瓣，假腔，长锥形狭窄和夹层动脉瘤
诊断方法
除了在颈MRI轴位上最常见的硬膜血肿外，可以通过MRA、CTA或其他血管成像技术检测颈动脉夹层典型特征。我们常规使用MRA，结合MRI T1加权轴位扫描和脂肪饱和技术，因为它具有高灵敏度和特异性，并且没有辐射。CTA对于诊断夹层是非常有用的，它可以比MRA显示更多的夹层特征，特别是椎动脉夹层。
DSA作为一种有创的检查，夹层通常在DSA上表现为串珠样狭窄或闭塞（火焰征），血管平滑或者不规则变细（鼠尾征、线样征），假性动脉瘤，游离的内膜瓣等，但对有些特征性改变如“双腔征”检出率较低。
彩色多普勒超声是诊断夹层的另一个无创检查技术，但只作为筛查工具，因为它高度依赖操作者，以及对颅底和在横间孔附近处的夹层诊断较差。高分辨磁共振成像可以提高急性期夹层壁间血肿的检出率。
颈动脉夹层的急性期通常给予抗凝或抗血小板治疗，以防止缺血事件发生和复发。CADSIS研究证实两种治疗方法在缺血事件复发或者死亡的风险上没有统计学差异
当动脉内出现血栓，或同一动脉区出现多个缺血灶，或经颅多普勒上出现高强度瞬时信号提示栓塞机制时，应给予抗凝药物治疗。
当对抗凝药物有禁忌症或当夹层合并大面积脑梗死时，患者有较高的出血转化风险，建议给与抗血小板治疗。
当夹层患者仅有局部症状的情况下，是否应该选择抗血小板治疗仍然是一个争论的焦点。
当颅内夹层可能导致蛛网膜下腔出血时，抗血小板药物可能也比抗凝药物更可取。
抗凝治疗通常不超过6个月；当夹层血管存在残余狭窄或闭塞，或动脉瘤的情况下，推荐长期给予抗血小板治疗。
目前尚无足够的证据在颈动脉夹层患者中开展介入治疗或者手术治疗。
夹层血管的修复
在不同研究中，夹层导致的血管狭窄46%可以实现血管再通，闭塞的夹层血管33%可以再通，12%的夹层动脉瘤可以恢复
复发
夹层导致的缺血性卒中很少复发，缺血性卒中1年复发率为0%-13.3%。缺血事件复发通常发生在夹层发生后的第一个星期。
死亡率和功能预后
颈动脉夹层急性期死亡率较低(<5%),但有报道称夹层在急性期死亡率可达23%。约75%颈动脉夹层患者有良好的功能预后。在青年人群中，夹层患者的预后与其他病因导致的卒中预后相似。与不良功能预后相关的因素有脑梗死、动脉闭塞、高龄，以及较高的NIHSS评分。除了脑梗死外，少部分患者会遗留头痛或颈部疼痛等症状。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络
文