日问67：神经科的传染病-“流脑”的诊断及治疗？

“ 神经科的乙类传染病，要注意识别”

一、“流脑的定义”

流脑，即流行性脑脊髓膜炎。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎，为冬春季常见的急性传染病之一。

脑膜炎双球菌

呼吸道侵入机体，

表现为上呼吸道感染，

少部分病原菌侵入机体血液引起败血症，

侵犯脑膜导致流行性脑脊髓膜炎

脑膜炎双球菌对环境的抵抗力低，对寒冷、干燥、高温、日光及紫外线都很敏感。遇上化学药剂如0.1％新洁尔灭、75％酒精等很快死亡

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二、流行病学特征

传染源：带菌者和患者是本病的传染源。细菌感染后主要存在于人鼻咽部，流行期间人群带菌率较高，带菌者是传染的主力军。

传播途径：病原菌主要通过咳嗽、打喷嚏、说话时等由飞沫传播。密切接触则是对2岁以下婴幼儿的主要传播方式。

易感因素：人群普遍易感，儿童发病率高，6月龄至2岁时发病率最高。成人在多次流行过程隐性感染过程中获得免疫力。

三、发病机制：

3.1 发病过程

鼻咽部侵入人体

如果人体免疫力强，细菌很快被杀灭，

如果未被全部杀灭，人体则成为带菌状态。

若人体内缺少杀灭细菌的抗体，或细菌毒力比较强，细菌就会进入血液，感染机体发展为菌血症或败血症，

继而侵犯脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎

3.2致病过程

脑膜炎双球菌释放的内毒素是致病的关键，

——全身反应

——通过激活补体，使血清炎症因子增加

——使机体产生微循环障碍，甚至休克

在败血症期

——细菌侵入皮肤血管内壁导致栓塞、坏死、出血及细胞浸润，

——皮肤出现出血点、瘀斑。

——由于血栓形成，导致血小板减少，

——内毒素的作用，致使内脏有不同程度的出血。

在脑膜炎期

——脑膜及脊髓膜血管内皮细胞坏死、水肿、出血及通透性增加，

——脑脊髓膜化脓性炎症及颅内高压，产生惊厥、昏迷等。

——严重者脑实质发生炎症、水肿、充血，

——脑水肿加重形成脑疝，可迅速死亡

四、临床表现：

1．普通型 最常见，约占发病者的90%。

	前驱期（上感期）	败血症期	脑膜脑炎期	恢复期
持续 时间	1～2天	1～2天	2～5天	1～3周
临床 表现	上呼吸道感染症状 低热、鼻塞、咽痛	全身中毒症状 寒战高热头痛 出现皮肤黏膜瘀点	败血症，中毒症状 颅压增高三主征 脑膜刺激征	体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点瘀斑结痂愈合 神经系统检查恢复正常
临床 特点	发病急，进展快 易被忽视	四肢、软腭、眼结膜出现瘀点为其特点	婴儿无脑膜刺激征，前囟隆起具诊断意义	病程中10%的患者可有口周疱疹

2．暴发型 起病更急，病情变化迅速、凶险，病死率高，儿童多见。分以下三型：

①休克型 寒战、高热或体温不升，严重中毒症状，伴头痛呕吐，皮肤大片瘀斑。

②脑膜脑炎型 主要表现为脑膜及脑实质损伤，患者高热、头痛、呕吐，意识障碍，甚至昏迷、抽搐，脑膜刺激征，严重者发生脑疝。

③混合型 可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状。

3．轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，表现为低热、轻微头痛、上感症状。脑脊液无明显改变。

4.慢性型 不多见，成人患者较多，病程迁延数周或数月。

五、治疗：

（一）普通型流脑的治疗

1．青霉素 为首选药。

2．磺 胺 在我国部分基层医院仍为治疗轻型、普通型的首选药物。

3．氯霉素 能透过血脑屏障但对骨髓造血功能抑制作用，故一般不首选。

4．头孢霉素 包括头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松，此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血-脑屏障，且毒副作用小。

（二）暴发型流脑的治疗

病情凶险，变化迅速，需紧急抢救，多数患者死于入院后12～24小时或转诊途中，故应就地抢救治疗。

1．休克型的治疗 重点是抗休克及防治DIC。

2．脑膜炎型的治疗 抗菌治疗同休克型。重点是减轻脑水肿，防治呼吸衰竭和脑疝。

3．混合型的治疗 患者同时或先后出现休克和颅内压增高症状，应分析当时病情，采取相应措施。及时使用解除微循环血管痉挛的药物。

六、预防

1．管理传染源 早期发现病人并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天。一般不少于病后7天。密切接触者应医学观察7天。

2．切断传播途径 搞好环境卫生，保持室内通风。

3．提高人群免疫力 ①菌苗预防注射：脑膜炎球菌A群多糖体菌苗，保护率达90%以上；②药物预防：对密切接触者可用复方磺胺或利福平治疗。

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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