观察专栏 | 陈忠海：古代的医患矛盾及解决之道
作者：陈忠海
中国传统医学源远流长,但由于医疗技术和条件的有限,治疗效果难以做到完全令患者满意,由此必然会产生许多医患矛盾。在解决医患矛盾方面,古人坚持“德治”与“法治”并重的思想,一些做法至今仍值得借鉴。
医患矛盾
在最早的时候,人们没有多少医学知识,生病以后，多借助鬼神治病,于是经常将巫师与医生并提,称为“巫医”。《逸周书·大聚》记载：“乡立巫医,具百药以备疾灾。”后来，社会分工进一步细化,人们也逐渐掌握了一些利用药物进行治病的知识，出现了独立的医师。据《周礼》记载,当时的主要职官有6种,其中巫祝归于春官，医师归于天官。说明至少到周代，医、巫已经分离,医师的职责是“掌医之政令,聚毒药以供医事”。战国时期,许多诸侯国设置了太医令,为掌管国家医药的最高官职。到秦汉时期，太医令下属机构进一步完善,包括负责诊治疾病的太医和主持药物方剂的药府,他们不仅负责皇帝和皇室成员的医疗工作,还负责中央官吏的疾病诊治及掌管地方郡县的医疗事宜，各郡县普遍设有医长,在业务上由太医令予以指导。
除了这些官办的医疗机构和医官,自春秋晚期开始，一部分医师、医官因各种原因散落到民间，出现了民间医生,由于缺乏系统的医疗教育体系,也没有对民间医生的管理法规，这些医生处于自由职业状态，有的开馆治病,有的四处游走行医，难免出现良莠不齐现象,人们主要依靠口碑对他们进行评判。《礼记·曲礼下》称“医不三世,不服其药”。唐代孔颖达对此的解释：“凡人病疾,盖以筋血不调，故服药以治之,其药不慎于物，必无其徵，故宜戒之,择其父子相承至三世也，是慎物调齐也。”那个时候,人们普遍认为那些没有三代以上家传的医生，难以得到信任。
由于管理上的缺失和药物的匮乏、医疗技术的有限,医生的治疗效果难免不很理想,秦汉以及之前虽然也出现了扁鹊、华佗、张仲景那样的名医、神医，但大多数的医生都是根据师徒传承和个人摸索开始治疗工作的,医疗事故在所难免,医疗纠纷也经常出现。《吕氏春秋》记录了这样一起医患冲突事件：宋国医生文挚洞明医术,齐王患病,派人请文挚来齐国诊治，文挚诊断后发现其病“非怒王则疾不可治”，也就是只能通过激怒的办法才能治好,文挚约定诊期,但故意不守信诺,前后3次爽约,最后虽然来了,却“不解屦登床”, 还“履王衣”，惹得齐王大怒,文挚又用无礼语言刺激齐王,齐王本来是躺着的,气得大吼一声坐了起来,这一怒治好了齐王的病,但文挚也被齐王杀了。
文挚的遭遇说明古代的医生是个“高危职业”，曹操杀华佗的故事已广为人知,曹操因一时不满,遂将自己的“主治医生”华佗杀了,成为史上最有名的一例“医患冲突”。其实这样的事例在古代有很多,曹操的孙子魏明帝曹睿也杀过为自己看病的医生。《三国志》记载,有一位名叫登女的医生很有名气,曹睿患病,遍寻天下名医,最后把登女召进皇宫，登女诊视后发现曹睿病情很重,但仍尽力去治疗,试图创造奇迹,只是奇迹没有出现,曹睿病情越来越重,认为登女用的都是骗人的巫术,一怒之下将登女杀了。东汉末年的著名医家郭玉曾分析过医生为那些尊贵病人诊病时所面临的难处：“夫贵者处尊高以临臣,臣怀怖慑以承之,其为疗也,有四难焉:自用意而不任臣,一难也;将身不谨, 二难也;骨节不强,不能使药,三难也；好逸恶劳，四难也。”郭玉从心理上分析了医生诊治此类特殊病人时内心的紧张与不安,认为这种心理不利于治疗：“针有分寸,时有破漏,重以恐惧之心,加以裁慎之志,臣意且犹不尽,何有于病哉？”
医疗属服务行业,只是这种服务的确有些特殊,效果好则医患双方皆大欢喜,效果不好或者出现医疗事故,则会出现矛盾甚至矛盾激化。医生不仅在给帝王、贵族、高官等特殊病人诊病时心怀忐忑,即便诊治的是普通病人,一不小心也常常发生矛盾。《笑林广记》中就有一些关于医患冲突的故事,有一个故事说,一位医生给别人家的儿子看病,没有治好,这个孩子死了,病人家属不干,双方经过协商,医生最后把自己的儿子过继给病家以化解纠纷;但不久后,这位医生又把另一家人的仆人治死了,只好把自家的仆人抵了出去;没过几天,有人请这位医生给妻子看病,这位医生感到害怕,还以为人家看上了自己的妻子。还有一个故事,说一个医生治死了人,出殡时,病人家属非要医生一家人抬棺,医生无奈,只得答应，路上心生酸苦，不禁吟出一句“祖传三代做太医”，医生的妻子接了一句“丈夫做事连累妻”，医生的小儿子接道“奈何棺材十分重”，医生的大儿子接道“以后只捡瘦的医”。虽是民间笑话,但都是现实的写照,在历代以来的医案或医生所撰写的笔记中,也均记载有类似的事例。
医德建设
在古代的医患矛盾中,有些是医生医术不精导致的，也有许多是病人或家属对医生不理解造成的。清代医家徐大椿在《医学源流论》中说：“天下之病，误于医家者固多，误于病家者尤多。”针对医患冲突，医生也有自我保护的意识，如战国时代名医扁鹊站在医生的角度提出了“六不治”，其中第一类就是“骄恣不论于理”，也就是傲慢放纵又不通事理的病人，这种病人有可能成为“医闹”。
但是，对病人先进行选择再予以治疗，这样的思想并不是解决医患冲突的主流观点。中国古代的主流医疗思想更强调用医德医风建设来缓解医患冲突。中国传统医学深受儒家文化影响,《孟子》论医术时强调“无伤也，是乃仁术也”，“医乃仁术”成为中国古代医学思想的高度浓缩和概括。中国古代的几乎所有医书，在研究、传播医学技术的同时无不强调医德的重要性。唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出“大医精诚”的理念，一方面要求医者“博极医源，精勤不倦”，具备高超的医术,另一方面要求医者“见彼苦恼，若己有之”，具备高尚的品德修养。宋代医学著作《医工论》提出“凡为医之道，必先正己,然后正物”。宋代医学家刘昉著有《幼幼新书》，是对宋代以前儿科医学的集大成之作，该书也强调“未医彼病，先医我心”。古代的医家无不强调仁心、正己和自律，如清代名医喻昌在《医门法律》中阐释的那样：“医，仁术也,仁人君子,必笃于情。笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”
古代医家强调对患者要一视同仁,不因患者地位高低而在诊治上有所区分,那些医德高尚的名医大家,往往更愿意为下层贫苦百姓看病。曹操将华佗留在身边，给予优厚待遇,但华佗更愿意回到百姓中间,不惜得罪曹操,甚至不惜为此搭上自己的性命。孙思邈在《备急千金要方》中提出：“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。”古代那些享有盛誉的名医,除有妙手回春的高超医术外,无不有着对患者一视同仁的美德。宋代名医唐慎微治病“不以贵贱”，凡有病人相请皆“有所召必往”；明代名医缪希雍坚持“不论贫富,施药一例”，正是秉持了这样的原则,才能将仁爱思想贯彻始终,做到“问疾小不可云大,事易不可云难,贫富用心皆一,贵贱使药无别”。
在医德建设中,诚信也非常重要。医患矛盾的发生很多是由信息不对称引起的,所以古代医家诊病时多遵循“医不欺患,据实以告”的原则。《黄帝内经》指出“凡治病察其形气色泽,脉之盛衰，病之新故,乃治之,无后其时”，认为只有这样做,才有利于诊断和治疗。孙思邈在《千金要方》中指出，医生诊病时应“深察三部九候而明告之”，“三部”即头部、上肢和下肢，每部又各有上、中、下三脉，称“九候”，这种全面检查的方法称为“遍诊”，是古代医家普遍遵循的诊断方法。医生在对患者全面检查的基础上,对发现的病情、病源均“言必以实”，但也强调了告知时注意方式方法。明代医学家李梃在《医学入门》中强调：“不可牵强文饰，务宜从容拟议,不可急迫激切，以至恐吓。”
医生是一种职业,获取一定的酬劳是必要的,但古代医家普遍反对将谋利作为诊治病患的首要目的。元代医学家王珪在《泰定养生主论》中提出,那些“乘急取财”“志在于利”的医者比盗贼危害还大。缪希雍在《祝医五则》中批评那些“不患道术不精，而患取金不多” 的医生,认为即便治疗很有效果,病人和家属很满意,在取酬方面也要合理、适度，做到“任其自酬，勿责厚报”。古代的名医、良医无不坚持“不计其功，不谋其利”思想,以治病救人为追求,坚持清廉行医,有些医生不仅不胡乱索要费用,而且遇到经济条件困难的患者还慷慨解囊，赢得了患者的信任和爱戴。
在中国古代,人们对医生这个职业普遍很尊重，将医生称为大夫，南方一些地区也称医生为郎中。大夫、郎中都是古代官职的名称，以此称医生表示了一种尊重,这样的称谓至今仍在使用。古代的医生们也将医术与儒术、儒道结合起来，如宋范仲淹所说的“不为良相,即为良医”。成为一名儒医是大多数医者的追求，除对医学专业知识进行学习和研究外，他们还注重综合文化修养的提升和个人品德的培养,大多数医生给人以严谨诚实、待人谦和的印象，这一点值得现在的医疗工作者们学习,也值得现在的医学教育予以重视和弘扬。
律法规范
当然，仅靠医患双方的自律自觉还无法消除医患矛盾，必要时还需要从律法方面予以介入和规范。在战国时期，秦国太医令提出“岁终则稽其医事，以制其食”，也就是对医生的医疗效果每年进行一次全面考核，根据考核结果确定其收入多少，考核分为五等：
“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”也就是说，医疗失误超过40%的医生就要被确定为最末一等，收入待遇都将受到影响。
不过,就总体而言,在唐代之前关于医疗的立法尚较为简略，对于如何规范医患关系没有太多规定，更强调自律的重要性。从唐代开始对医疗事业加强了管理，在立法方面也逐步完善起来。《唐律》中单独的《医疾令》，对医疗方面的罪名有详细开列：医生制药不按药方者,出现杀人、伤人的“以故杀伤论”， 治以重罪，没有伤人的也要“杖六十”； 制贩杀害人命毒药者,伤及人命的要判绞刑，“卖买而未用者，流二千里”；医生诊疗有欺诈行为者，以此获取财物的“以盗论”；法生检验不实者，“各依所欺，减一等”，如果因此造成病死以及伤人的，则“以故入人罪论”。
宋元以后，加强了对医生资质的管理，通过律法严厉打击假医、庸医， 对于有问题的医生，一经发现查实，则不许其再行医,类似于吊销行医资格证书。元成宗大德三年（1299）诏令“各路置惠民药局，择良医主之，庶使贫乏病疾之人不致失所”，解决下层百姓“看病难”的问题。到了明代,为解决医患纠纷个案的判定引入了第三方鉴定机构,《大明律》规定，出现医患纠纷后应“责令别医辨验”。清代更加重视医疗事故的鉴定问题,《大清律例》规定：“庸医杀人必其病本不致死，而死由误治显明确凿者，方可坐罪。”
值得注意的是,中国古代通过法律手段解决医疗纠纷时并不强调对医生施以“严刑峻法”。秦简中有“其子新生而有怪物其身，及不全而杀之,勿罪”的记载,对医生诊疗中遇到的一些特殊情况予以脱罪化处理,以免使医生诊治时畏手畏脚,因为那样反而不利于患者。唐代以后的历代医疗律法中均有“误不如本方”的罪名,也有相关刑罚方面的规定,但综合起来考察，可以看出其处罚呈现越来越轻的趋势,如唐代最高可判绞刑,治疗对象是平民的也要“徙二年半”，宋代减为“徙二年”，元代进一步减为“杖一百”,清代则将该罪名取消。但在另一方面,历代对非法行医行为的处罚却趋于严厉，清代规定：“凡端公道士及一切人等作为异端法术医人致死者,照斗殴律拟绞监候；未死者一百,流三千里,为从各减一等。”在对医疗行业的监管中,逐渐由对具体医疗事件的监管改为对医疗主体的监管,这样的做法更为合理,也更加高效和便于落实。
作者简介：陈忠海，本刊专栏作家、文史学者，长期从事金融工作,近年来专注经济史、金融史研究，出版《曹操》等历史人物传记8部,《套牢中国：大清国亡于经济战》《解套中国：民国金融战》等历史随笔集6部,发表各类专栏文章数百篇。
本文刊于《中国发展观察》杂志2020年第3-4期合刊
《中国发展观察》由国务院发展研究中心主管、中国发展出版社主办、中国发展观察杂志社编辑出版，是以发展为主线、以经济为重点的综合性半月刊，开设有战略、宏观、区域、世界、法治、社会、文化、前沿、产业、智库论坛等栏目，具有较强的前瞻性、权威性、可读性。《中国发展观察》在学术理论界、各级党政机关以及企业家阶层拥有广泛而稳固的读者群，并被中国社会科学院、国家发展改革委等重要机构和中国知网、维普资讯等权威数据库列为核心期刊或来源期刊。