明师解惑 | 桂枝汤去芍药汤方证概述
本文节选自薛院长伤寒论读书会讲稿
原文：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”（21）
桂枝去芍药汤方：
桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
本条与第十八条之“桂枝加厚朴杏子汤”方证同属太阳中风的兼证。所不同者，前者是旧有喘疾，复受风寒。而新病引发旧疾复作；本条文则是太阳外感之邪由于失治或病情自然发展，进一步由表入里后引发出新的兼证。
辨证要点
桂枝去芍药汤的方证辨识要点在于“脉促胸满”四个字。
我个人体会是：在临床中，凡见到患者自觉心慌气短，或兼见有胸闷憋气症状的同时，还有脉数或不数而有早搏体征者，均可以用桂枝去芍药汤为主方，随证加减，多有良效。
关于这一点，仲景先师在《伤寒论》中亦有例释可以资证：例如在大论177条中“伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤方就是在桂枝去芍药汤方的基础上，加入人参、麦门冬、生地、阿胶、麻子仁等益气滋阴复脉之品。
促脉是什么脉
促、结、代是中医对三种节律不齐脉象的描述。
这三种脉象都可以见到早搏，其中，促脉是相对数而见早搏者，病属胸阳不利；结脉是相对缓慢而出现早搏的脉象，以气阴不足者为多见；代脉则是缓弱而频发早搏，且不能速还的微弱脉，属阴阳俱不足之象，主脏器虚衰性疾病。
为什么去芍药
关于本方证去芍药的问题，刘渡舟老师对此的阐释可谓是清楚明白，深谙仲师诣旨：
“为什么去芍药？有两方面原因：
其一，芍药味酸，入血分和阴分，但对于胸阳之气不利，故要减去。
根据张仲景用药的法度与原则，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。‘所以去芍药者，乃避阴以救阳也。’
其二，芍药会妨碍桂枝的宣发，有腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即为振奋胸中阳气，因为胸是心肺的“宫城”，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可以调和营卫，兼能扶正。起到辅佐心肺的作用。故通过这些辛甘之药的互相应用，可以使邪气由胸还表。”
我的临床观察
我在临床对桂枝去芍药汤的应用，曾做过这样的对比观察：即桂枝汤去芍药与不去芍药治疗同类病证观察。
其结果是：凡见胸闷气短，且脉有早搏者，或是促、结、代脉为主证者，如果没有汗出者，去芍药者，效果明显优于不去芍药者，假若在胸闷气短，脉有早搏的同时，还兼有出汗的证候，则以不去芍药的效果为突出。
可见，仲景之经方，一定要下深功夫研究其加减规律，才可领略此方证及《伤寒论》背后的真正奥义与独到韵味。
在《伤寒论》中，很多方剂一味药之加减、一味药剂量的增损、方名、主治方向、功效殊异，均会发生明显变化。例如：在桂枝汤类方中，就有桂枝去芍药汤治胸阳不利之“脉促胸满”；桂枝加芍药汤则治病属太阴的“腹满时痛”。同是一味药，一增一损则一治阳，一治阴。
于此可见，仲景方配伍之精当严整。关于这一点，古今很多名家皆有学习经方的经验分享。尊其原意法度则效，反之则效失，甚至出现副反应。随证加减与随意加减是境界的不同，一字之差，各中含义却大相径庭，值得我们好好体会。
THE END