要点汇总 | 如何处理胫骨开放性骨折？
分型
不同致伤原因所造成的开放骨折，在皮肤损伤、伤口污染程度及骨折类型等方面各有特点。为了便于对不同损伤进行精确描述，对治疗和推测预后提供依据，并便于对治疗结果比较和交流，许多学者对开放骨折进行了分型，其中应用最多的是Gustilo分型。
20世纪80年代，在对1025例开放性骨折进行分析的基础上，Gustilo和Anderson提出了他们的分型方法，最初分为三型。
Ⅰ型：伤口清洁，＜1cm，污染程度无或轻。伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。骨折类型简单（如螺旋形骨折或短斜形骨折）。
Ⅱ型：损伤皮肤，伤口≥1cm，但其周围组织无或有轻微挫伤。无肌肉组织坏死，骨折严重程度中等，也可为严重骨折。
Ⅲ型：严重的软组织损伤，常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。多为复杂骨折，且极不稳定。
后来在临床实践过程中，Gustilo、Mendoza和Williams又于1984年将Ⅲ型损伤进一步分为A、B、C三个亚型。
ⅢA型：通常为高能量损伤，尽管软组织有广泛的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露。此类损伤通常伴有严重的污染，需行皮瓣修复创面。
ⅢC型：有需要修复的动脉损伤，与骨折类型无关。
AO分型——更全面，但也相对繁琐
值得注意的是，有时术前的初步观察并不能准确判断损伤的类型，往往需要清创后才能准确判断，有的需经重复清创才能判明。
02
术前处理
患者到达急诊室后，接诊医生应立即按ATLS原则对患者进行简单、快速的全面检查，确定并处理威胁生命的损伤，并根据伤情进行必要通气、心肺复苏和抗休克治疗。
处理好威胁生命的情况后，要再次进行详细的全面检查。要记录伤口范围及损伤程度并常规快速拍照，必要时绘图。但要注意减少检查的次数，以防增加细菌污染的危险。
检查与评价完毕，伤口应用无菌敷料包扎，到达手术室后覆盖伤口的无菌敷料才能去除。如伤口有污染物（如沙石、泥土、草叶等），应进行去除并用大量生理盐水进行冲洗；如有渗血要适当加压包扎；如有活动出血，根据出血部位和原因，可采用血管钳夹闭止血或加压包扎止血。如有关节脱位或骨折块移位导致的血管、神经、软组织的嵌压，应及时纠正关节脱位和骨折的畸形，以解除压迫，恢复血流灌注，预防肢体和软组织坏死和功能障碍。
复位后应重新检查肢体远端动脉搏动，如搏动不恢复且末梢血运无改善，需进行Doppler检查、血管造影或血管探查。肢体骨折要进行简单而有效的固定（如夹板或支具）。根据伤情，患者24小时内要接受抗破伤风的预防治疗。对于多发创伤患者，手和足的骨折经常被遗漏，应引起注意。
03
手术时机
开放骨折的手术一般要进行急诊手术，大多数外科医生认为应在受伤后6～8小时内进行手术。早期的手术干预可以减少感染的风险。6～8小时规则的建立是有科学依据的，伤后6～8小时细菌停留在伤口的表面，仅为污染，这段时间称为潜伏期，超出这个时间窗，细菌会成倍繁殖，术后感染风险会更大。若受伤时气温较低，时间可适当延长。
有些患者在就诊时受伤时间已超过6～8小时，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面。
04
清创术
复杂的清创术应在高年资医师指导下完成。
（一）清洗
麻醉后，去除夹板和敷料，患肢备止血带，彻底清洗伤肢和创面健康皮肤上的污垢和尘土，可用乙醚脱去油垢。刷洗时使用的手套、刷子和肥皂水均应消毒。冲洗可用自来水、等渗盐水或1∶1000苯扎溴铵溶液，要牢记“稀释是清除污染的好方法”。冲洗液不应流入创面，以防加重污染。
近年来不少报告采用脉冲冲洗法（pulsating water jet lavage）冲洗创面，它将直流冲水变成脉冲水流，以800～1200次/min的速度喷水700ml左右，压力为196～245kPa。实验证实，这种方法不仅可以避免直流冲水时持续压力造成的组织冲击损伤，而且脉冲水流有增压期和减压期，组织容易舒缩，使异物松动容易排出，清创效果较持续水流冲洗高出2倍左右。冲洗后组织反应轻，细菌数量少，是目前有效的冲洗方法。但是，脉冲冲洗法并非全无缺点，该法可将表浅的污染物带入伤口的深部。
清洗用水除生理盐水外，还可用碘制剂配成低浓度的碘冲洗液，对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的伤口，尤其疑有厌氧菌感染者，用1∶1000～1∶2000苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。刷洗后，将肢体擦干，然后常规用碘伏消毒，铺无菌单。
（二）清创
清创的目的是去除受污染和失活的组织。要做到彻底清创，必须要按一定的顺序和解剖层次，由浅入深，逐渐扩大手术范围，直到彻底清创为止。
1.皮肤
首先沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，直到皮肤返折处，使创面充分暴露。清除已被挫灭、失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除1～2mm，同时清除已剥脱皮瓣上无渗血的皮下脂肪组织。
2.深筋膜
沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加而导致组织缺血。对肘、膝部远端有严重外伤的患者，或在血管重建术后，行筋膜切开对防止发生骨筋膜室综合征尤为重要，应常规进行。
3.肌肉
失去活力的肌肉应彻底清除，否则极易发生感染。肌肉应基于4C（color：颜色；capacity of blood：循环情况；contractibility：收缩力；consistency：韧性）原则来清创。肌肉清创应较其他组织更为彻底，直到有活动性渗血为止，以防止厌氧菌感染。肌肉清创最常见的错误就是在清创时低估肌肉的损伤程度。
4.肌腱
污染严重且失去生机的肌腱，应予以切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩而丧失功能。
5.血管
如小血管不影响患肢功能，清创后可不吻合。如为重要血管损伤，清创后首先固定骨折，然后应在无张力下一期缝合修复，必要时应用自体血管移植。
6.神经
神经干损伤，清创彻底后应一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，可以留待二期处理，局部情况允许时最好做一期移植。
7.骨折端
一般皮质污染深度不会超过0.5～1.0mm，骨松质和骨髓腔污染物至多渗透1cm左右，因此污染明显的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙深入髓腔1～2cm，将其刮除。位于干骺端和骨干部的游离骨折片要全部去除，因为抗生素无法到达无血运的游离骨片，这些游离死骨片的存在会大大增加感染的几率。死骨片去除后形成的骨缺损应留在二期修补。和软组织相连的、有血运的活骨片应予保留，处理原则和闭合骨折相同。大块的关节面即使完全游离，也应予保留，复位后用拉力螺钉固定，它和位于干骺端与骨干部的游离骨折片处理原则不一样。
8.异物及组织碎片
创口内的异物、组织碎片、凝血块等，均应彻底清除。但如果异物是铁片、子弹等无机物质，投射部位深，不在创面表层，亦可暂不取出，留待二期处理。清创手术结束后，应用大量盐水冲洗创面，彻底清洗凝血块、组织残渣和微小的异物，并进一步止血。
9.止血带的使用
清创术时，一般不应使用止血带，以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已打止血带，应在手术前做好充分准备，然后将其放松，使伤肢及早恢复血供，便于观察组织失活情况。单纯为了手术方便，随意使用止血带，不但延长患肢缺血时间，而且由于不易辨认组织活力，必然达不到清创要求，甚至切除正常组织。
10.重复清创
对软组织损伤严重的患者，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面；有些病例在重复清创时，打开伤口后，发现创面很干净，此时用盐水将创面重新清洗一遍，也可减少伤口感染的几率。有些医师不愿意进行重复清创，我们认为他们就像是在用左轮手枪进行赌博。
清创术是创伤骨科最基本的操作，也是一项系统而复杂的工程。彻底的清创是处理好开放骨折的基础和前提，因此，要做好每一个细节，并时刻想着为下一步的操作创造条件。在清创术中有以下几个易犯的错误：伤口延长的不充分，深筋膜没切开减张，坏死的肌肉清除不彻底，游离骨片未去除，未重复清创等，每位术者均应牢记于心，避免犯错。清创后要重新消毒，铺无菌单，更换手术器械后才能进行下一步手术。
05
骨折的固定
清创后固定骨折的同时也稳定了软组织。良好的骨折复位和固定可恢复血管、神经和肌肉的排列，降低炎症反应，改善静脉回流，增强局部血管再生能力，也能减少死腔、血肿和诸如疼痛、水肿、关节僵硬、骨质疏松等问题。骨折固定后允许患者早期活动，可减少呼吸系统和循环系统的并发症，有利于患者的护理和伤口的后续治疗。
骨折固定方式取决于伤口损伤和污染的程度。GustiloⅠ、Ⅱ型损伤的患者，彻底清创后可按闭合骨折处理，行接骨板、扩髓或非扩髓的实心髓内钉固定。接骨板固定需要进一步剥离骨膜，破坏局部血运，使局部抵抗力下降；占用骨外体积，使切口闭合困难，因此，除非特殊部位骨折，如干骺端骨折必须用接骨板固定，能用髓内固定者尽量不选用接骨板。对于不能耐受进一步手术的GustiloⅠ型和GustiloⅡ型开放性骨折患者，也可以用石膏和骨牵引固定骨折，其具有对患者全身状况干扰小的优点，但因其固定不稳定，并发症多，目前使用已越来越少，一般待患者情况好转改用其他固定方法。GustiloⅢA型患者既可使用非扩髓、实心髓内钉，也可使用外固定架。研究结果表明两者的感染率相近，但在髓内钉组畸形愈合率、不愈合率、钉道感染率均低于外固定架组且更便于伤口的处理。
GustiloⅢB、ⅢC型损伤，应该使用外固定架固定。凡使用外固定架固定的患者，在术后2～3周，如外固定针道无感染，可直接更换成髓内钉固定。
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伤口的闭合
以往认为开放性骨折闭合伤口的时限是6小时，随着外科技术的提高和抗生素的发展，该时限已大为延长。伤口的闭合方式包括：直接缝合、延迟缝合、皮肤移植、转移皮瓣或游离皮瓣移植来完成。如果治疗成功，便可将污染的开放骨折转变为清洁的闭合骨折，简化后续治疗方法。
1.GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折的患者，伤口可一期直接缝合；如皮肤肿胀较明显，也可在术后5～7天，皮肤肿胀减退后行伤口的延迟缝合。
2.对GustiloⅢ型患者，伤口不能直接缝合，但暴露的韧带、关节和骨应该用邻近的软组织覆盖以防止干燥坏死。
3.对GustiloⅢB和ⅢC的患者，在重复清创，伤口清洁后，要及时使用局部转移皮瓣、带筋膜蒂或血管的岛状瓣，以及游离皮瓣覆盖创面。
闭合伤口应注意以下几个问题：
1.在无张力或低张力下进行伤口直接缝合，张力太高影响血运并可导致皮缘感染坏死。
2.存在如下情况时应考虑延期闭合伤口：患者的全身情况不允许对局部做过多处理；火器伤所致开放性骨折；就诊时间晚，污染严重；肢体血运障碍；骨筋膜室综合征切开减张的伤口。
3.延迟仍不能缝合伤口者，可行皮肤牵张术或皮肤移植术闭合伤口。
4.有骨缺损的病例，伤口闭合时，应在骨缺损处放置含抗生素的骨水泥团块/链珠，以便为局部提供一个高浓度的抗生素环境并为将来植骨保留空间；也可用一期骨短缩加二期延长的办法闭合伤口，该法可简化治疗过程，减少皮瓣的应用。
5.注意暴露的重要组织如血管、神经、韧带、关节和骨的软组织覆盖，以防止干燥坏死。
6.剥脱皮肤的再利用，对于某些皮肤脱套伤，失去血运的皮肤，不应随意剪除丢弃，可用取皮刀制成断层皮片，再回植于原创面，即所谓的“正取皮”。
7.皮瓣修复应在经反复多次清创，伤口清洁，炎症局限后进行。
8.不论一期缝合或二期闭合创口，均需在伤口低位或另做切口放置引流，以保证引流通畅。