上期病例答案：腮腺淋巴瘤与腺淋巴瘤少一字（一恶性、一良性），但超声表现却是很相似

先来简要回顾上期病例：患者，男37岁，2月前发现左耳垂下无痛性肿块，后自觉肿块逐渐增大，来医院就诊。患者否认“吸烟史”并无长期“二手烟”吸入史。

超声显示：左侧腮腺多发低回声，较大26X15㎜，边界清，后方回声增强，内呈网格状，CDFI：血流丰富，呈分支状。

结果：昨天共有三位老师答案提及淋巴瘤，其中亳州同济医院的李宏亮老师、北方医院的沈美玉老师都考虑淋巴瘤的诊断，山东影像所的班永光老师考虑不完全除外淋巴瘤，剩余老师大部分考虑腺淋巴瘤，部分考虑混合瘤，极少数考虑了一些其它少见诊断。

分析：回顾上篇文章我关于腺淋巴瘤的总结（腮腺混合瘤和腺淋巴瘤的超声诊断及鉴别（腺淋巴瘤不是淋巴瘤））：长期吸烟史对腺淋巴瘤诊断非常重要，否认吸烟史的要注意询问被动吸烟史，多发位于腮腺下极是其特点；网格样及蜂窝样回声是本病较为特异指标，但是敏感性不高，血流特点是超声上区分腺淋巴瘤和混合瘤敏感性、特异性最高的指标，但是与淋巴瘤难以区分。

本例从超声表现上看完全符合腺淋巴瘤I型（内见线状强回声分隔，呈网格状），多发位于腮腺下极（都是淋巴病变），网格样回声，血流丰富且分支状，均完美的契合了腺淋巴瘤，相信大部分看到图像都怀疑腺淋巴瘤，包括我自己也是，但是上次文章我们阐述了长期吸烟史对腺淋巴瘤诊断非常重要（可能的发病机制：烟焦油中的化学物质作用于淋巴结中迷走的腮腺组织，导致这些组织化生），本例我反复询问患者没有吸烟史和被动吸烟史，为防止“耙耳朵”，特意在患者媳妇出去后又追问了一次，还是否认，至此基本肯定无吸烟史（部分老师依据此排除了腺淋巴瘤思路正确），再加上患者年龄轻（腺淋巴瘤一般五十岁以上），至此诊断腺淋巴瘤就开始动摇，看病史肿块2个月逐渐增大，提示肿块生长较快（呈现恶性特征，腺淋巴瘤和混合瘤都是生长缓慢的，很多都忽视了这一病史），我上篇文章总结最后一句（血流特点是超声上区分腺淋巴瘤和混合瘤敏感性、特异性最高的指标，但是与淋巴瘤难以区分），已经暗示大家腺淋巴瘤和淋巴瘤在超声上难以鉴别，如果说非有不一样的地方就是这个看起来低回声非常多（图2），远远多于腺淋巴瘤，但是对侧却没有，另外病灶较大却没有出现无回声区。

原发性腮腺淋巴瘤：淋巴瘤是由淋巴系统发生的一组恶性肿瘤，原发性唾液腺淋巴瘤较罕见，其中75%发生于腮腺，其中最常见类型为结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)，弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，滤泡型淋巴瘤(FL)。MALT淋巴瘤是一类低度恶性的B细胞淋巴瘤，可侵犯几乎所有淋巴结外的黏膜组织甚至无黏膜的部位，以胃黏膜最常见，其次为眼附属器、唾液腺等部位。腮腺原发性淋巴瘤以中老年较多见，超声表现为腮腺内单发或多发的极低回声肿块，单侧发病多见，部分可见线状高回声呈网格状，后方回声增强，或腮腺弥漫性改变，内有多发极低回声结节，CDFI：血流丰富。其中两位老师诊断了良性淋巴上皮病（肿块型淋巴瘤与结节型良性淋巴上皮病超声表现确实很相似），多为干燥综合征的病理表现，属于自身免疫性疾病，多见于中年女性，常累及双侧腺体，由于淋巴上皮病可继发淋巴瘤，此时鉴别非常困难，需活检病理确诊。

总结：本例腮腺原发性淋巴瘤超声表现与I型腺淋巴瘤非常相似，很容易误诊，但是病史明显不符合腺淋巴瘤表现，希望通过此例让大家重视病史在诊断疾病中的价值。