灵素听雨：问诊秘要

紫薇医道

2021-07-08

问寒热一、

1、但寒不热：是指患者只感到怕冷而不感觉发热的症状，可分为以下类型：

（1）新病恶寒：可见于外感病初起尚未发热之时，或寒邪直中脏腑经络。突起恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒症，多因感受寒邪较重，阳气严重闭郁，皮毛失去温煦所致。

（2）久病畏寒：指患者经常畏寒肢冷，得温可缓，为里寒虚证，多因阳气虚衰，形体四肢失去温煦而成。

2、但热不寒：患者只觉得发热不觉得寒冷，或反恶热，多属阳盛阴亏的里热证，可分以下类型：

（1）壮热：高热（39度以上）不退，不恶寒反恶热，称为壮热。多因风寒入里化热，或风热内传，阳热炽盛所致，多见于外感温热病的“阳明病证”或“气分证”阶段，属里实热症。

（2）潮热：即按时发热或按时发热加剧，象海有潮汐一样有一定规律，称为潮热。外感及内伤疾病都可见到，分日铺潮热和午后及夜间潮热（以前专门讲过潮热，这里不再赘述）。

（3）微热：发热不高，一般不超过38度，或仅为患者自己觉得发热而体温并不高，称为微热或长期低热，大多发病时间较长，病因与病证较为复杂，如温病后期，内伤阴虚、气虚，情志不舒、内郁化火均可表现为微热。

此外，小儿在夏季气候炎热时长期低热不退，至秋凉不治自愈，称为小儿夏季热，是因小儿气阴不足，不能适应夏季炎热所致。

3、寒热往来：指恶寒与发热交替进行，寒时觉得寒而不热，热时觉得热而不寒，是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征表现，常见于少阳病、温病、疟疾。分以下类型：

（1）寒热往来，发无定时：是指患者时冷时热，一日多次，无时间规律，可见于少阳病，主半表半里证。由于外感病邪处于半表半里阶段，正邪相争相持不下，邪气既不能入里，正气也不能驱邪外出，所以恶寒与发热交替发作。

（2）寒热往来，发有定时：即寒战与高热交替发作，有时间规律，每日或每两三天发作一次，兼有头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒热往来，休作有时。

此外，气郁化火，有时也可出现往来寒热，似疟非疟；妇女月经期间出现寒热往来，经水时来时断，为“热入血室”之证。

问寒热二、

古人论述摘抄：

1、丹溪手镜--恶寒：不待风而寒，虽身大热而不欲去衣，厚衣犹言冷也，向火不能遏其寒。又云：身大热不欲去衣，表热里寒也；身大寒不欲衣者，表寒里热也。有虚实之别：汗出恶寒，表虚也，可解肌；无汗恶寒，表实也，可汗。有阴阳之别：恶寒而跄，脉沉细而紧者，发于阴也，可温之；寒热相继者，发于阳也，可发汗。

2、景岳全书--十问篇：问寒热者，问内外之寒热，欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热，故凡病身热、脉紧、头疼、体痛拘急无汗，而且得于暂者，必外感也。盖寒邪在经，所以头痛身疼，邪闭皮毛，所以拘急发热。若素日无疾，而忽见脉证若是者，多因外感。----若无表证，而身热不解，多属内伤，然必有内证相应，合而察之，自得其真。----凡内证发热者，多属阴虚，或因积热，然必有内证相应，而其来也渐。盖阴虚者必伤精，伤精者必连脏，故其在上而连肺者必为喘急咳嗽；在中而连脾者或妨饮食，或生懊侬，或为躁烦焦渴；在下而连肾者或精血遗淋，或二便失节，然必倏热往来，时作时止，或气怯声微，是皆阴虚证也。----凡内伤积热者，在癥痞必有形证，在血气必有明证，或九窍热于上下，或脏腑热于三焦。若果因实热，凡火伤形体而无涉真元者，则其形气声色脉侯，自然壮丽，无弗有可据而察者，此当以实火治之。凡寒症尤属显然，或外寒者阳亏于表，或内寒者火衰于中，诸如前证。但热者多实，而虚热最不可误，寒者多虚，而实寒者间亦有之，此寒热之在表在里，不可不辨也。

3、医碥—发热：昼热夜静，是阳邪自旺于阳分也；昼静夜热，是阳邪下陷于阴分也；昼夜俱热，烦躁，是重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴。

4、医碥—恶寒：夜寒者，阴气旺于阴分，昼寒者，阴邪加于阳分，昼夜俱寒者，重阴也。按阳虚则畏寒而恶阴，故旦安而暮乱，阴虚则畏热而恶阳，故夜宁而朝争，此正虚之候也。阳邪实者遇阳而愈旺，故朝热而暮轻，阴邪实者，逢阴而更强，故夜寒而昼减，此邪实之候也。阳虚而阴邪乘于阳分，则气行阳二十五度而病发，故日寒而夜息，阴虚而阳邪陷于阴分也，则气行阴二十五度而病发，故夜热而昼凉，此正虚挟邪之候也。其有昼夜俱热甚者，为重阳无阴，昼夜俱寒甚者，为重阴无阳；昼寒夜热者，为阴阳交错也。其有久病虚弱，无分昼夜，作止不时者，以正气不能主持，而阴阳相乘，胜复无常也。

问汗出一、

素问-阴阳别论曰：阳加于阴谓之汗。汗是阳气蒸化津液，从腠理到达体表肌肤而成。汗的有无、多少，是体内阴阳平衡或失调的表现之一。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下汗出，属生理现象。如果应当汗出而无汗、不当汗出而多汗，或仅见身体局部汗出则属于病理现象，与正气不足和病邪侵扰有密切关系，由于病邪性质和正气亏损的程度不同，可出现各种不同情况的汗出，所以，了解患者汗出的异常情况，对诊察疾病有着重要意义。

（一）全身辨汗：

1、表证有汗：外感病出气有汗出，多属中风表虚证，或为风热表证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松，故见汗出。若卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。

2、表证无汗：外感病初期不出汗，多属外感寒邪所致的伤寒表实证。因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因而证见无汗恶寒、头身疼痛、脉浮紧。

3、里热汗出：发热甚而汗出多，多属里热炽盛，迫津外泄所致的里实热症，常伴有烦渴饮冷等表现。

4、里证无汗：内伤久病，多因津血亏耗，汗无化源所致，或由阳气不足，无力蒸化津液所致。

（二）局部辨汗：

指身体某一局部汗出（有时实际上是某一局部不出汗），其病症有寒热虚实之别，应注意查询具体部位和兼证。

1、但头汗出：仅见头部或头项部汗出较多者，其因有四：上焦热盛，迫津外泄；中焦湿热蕴结，湿郁热蒸（汗多为粘腻）；阴寒内盛，元气将脱，虚阳浮越，为亡阳之象（冷汗淋漓）；素体阳气偏盛，热蒸于上。

2、半身汗出：指身体的一半出汗，另一半不出汗，或见于左半身、右半身，或见于上半身、下半身。多因风痰或痰湿、风湿之邪闭阻经络，气血运行不周所致，故无汗的半身为病变部位，多见于中风、痿病及截瘫等患者。

3、手足心汗：手足心微汗出者，一般为生理现象。热郁于内或阴虚阳亢，迫津外出而达于四肢，故见手足心汗出。可见于阴经郁热熏蒸、阳明热盛、中焦湿热郁蒸等证。

4、心胸汗出：指心胸部易汗出或汗出过多，多见于心脾两虚或心肾不交之证。

此外，问汗还需了解汗的冷热、色泽等，以作辩证依据。一般说来，冷汗多由阳气虚衰所引起，热汗多由外感风热或内热蒸迫所致。汗出粘衣，色黄如黄柏汁者，谓之黄汗，多因风湿热邪交蒸之故。

问汗出二、

（三）特殊汗出：

所谓特殊汗出，是指具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况）的病理性汗出，分以下四种：

1、自汗：经常日间汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。多见于气虚、阳虚证，常伴气短乏力、畏冷等症。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外邪所致。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。

2、盗汗：入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗。多见于阴虚内热证，常伴有潮热颧红等症。因入睡时卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，所以睡时汗出；醒后卫阳复归于表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。

3、绝汗：指在病情危重情况下，出现大汗不止，经常导致亡阴或亡阳，又称脱汗。如病势危重，在高热烦渴、脉细数情况下，见汗出如油，汗热粘手，为亡阴之汗；若病势危重，在身凉肢厥、脉微欲绝情况下，见大汗淋漓、汗稀而凉者，为亡阳之汗。

4、战汗：在病势深重时，先见全身恶寒战栗，而后汗出，称为战汗。战汗是邪正相争，病变好转与恶化的转折点，应注意观察病情的变化。若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复的好现象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来急疾，为邪盛正衰的危候。

（四）古人论述摘抄

1、景岳全书--十问篇：问汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者，必无汗。而有汗者邪随汗去，已无表邪，此理之自然也。故有邪尽而汗者，身凉热退，此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗后，邪虽稍减而未得全尽者，犹有余邪，又不可因汗而必谓其无表邪也，须因脉证而祥察之。凡温暑等症，有因邪而作汗者，有虽汗而邪未去者，皆表证也。总之表邪未除者，在外则连经，故头身或有疼痛，在内则连脏，故胸脯或生躁烦，在表在里，有证可凭，或紧或数，有脉可辨，须察其真假虚实，孰微孰甚而治之。

2、景岳全书--汗证：汗证有阴阳，阳汗者热汗也，阴汗者冷汗也。人但知热能致汗，而不知寒亦致汗，所谓寒者非曰外寒，正以阳气内虚，则寒生于中，而阴中无阳。阴中无阳则阴无所主而汗随气泄。故凡大惊、大恐、大惧，皆能令人汗出，是皆阳气顿消，真元失守之兆，至其甚者，则如病后、产后，或大吐、大泻、失血之后，必多有汗出者是岂非气去而然乎。故经曰：阴盛则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，仲景曰：极寒反汗出，身必冷如冰。是皆阴汗之谓也。

3、张氏医通--汗：自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎脏腑蒸发使然。心之阳不能卫外而为固，则自汗出，包络之火郁发也；肾之阴不能退藏于密，则盗汗出，阴火乘虚蒸发也。

4、医碥--问证：外感身热有汗为伤风，无汗为伤寒。盗汗为邪初传阳明，又为阳入扰阴。自汗为阳明邪实（手足心、腋下皆汗），又为表虚不固。自汗身重鼾睡为风温。服药后得汗，表应解，不解是汗未彻也（必汗出至足乃为彻）。----凡热汗必涩（肌肉热而涩也），冷汗必滑（肌肉冷而滑也）。汗味淡而不咸，缀而不流者为绝汗，即死。

问饮食一、

问饮食是指对病理情况下的口渴、饮水、进食、口味等的询问，通过这些询问，可了解体内津液的盈亏及输布是否正常，脾胃及有关脏腑功能的盛衰，对临床诊断具有重要意义。

（一）渴饮

渴饮，指口渴与饮水，指询问口渴的特点，及实际饮水量的多少。

1、口不渴饮：指患者口不渴、不欲饮水，说明津液未伤，多见于寒症、湿证。由于寒邪、湿邪并不消耗津液，故口不渴不欲饮，也可见于无明显燥热的病证。

2、口渴欲饮：指患者口渴想饮水，是津液损伤的表现，多见于燥证、热证，如外感温热病初期，或里热炽盛的阳明经证。口渴多饮、小便量多、多食易饥、体渐消瘦者，为消渴。

3、渴不多饮：指患者虽感口渴，但饮水不多或不想饮水。口渴而不多饮，多属湿热证，也可见于温病营分证；若口渴喜热饮、饮水又不多，多为痰湿内停，或阳气虚弱所致。若口干，但欲漱水而不欲咽下，多属内有瘀血。

4、饮水即吐：先渴饮而后作呕，或饮后即吐，多为饮停于胃的“水逆”证。但是，先见呕吐而后欲饮水者，是津液耗伤以饮水自救之证。

（二）食纳

食纳即进食情况，注意询问食欲及食量。食欲是指对进食的要求和欣快感觉；食量是指实际的进食量，询问这些，对于判断脾胃功能强弱以及疾病的预后转归有重要意义。

1、食欲减退：包括不欲食、纳少、纳呆。不欲食是指不想进食，或食之无味，又称食欲不振；纳少指食量减少，常由不欲食引起；纳呆指无饥饿感和进食要求，可食可不食，甚则恶食。

新病食欲减退，一般是正气抗邪的保护性反应，故病情较轻，预后良好；久病食欲减退，兼精神疲倦、面色萎黄、舌淡、脉虚者，多属脾胃虚弱。纳呆食少，伴有头身困重、脘闷腹胀、舌苔厚腻者，多由湿盛困脾所致。

2、厌食：即厌恶食物或恶闻食味。可因饮食不节，食滞胃脘，或脾胃、肝胆湿热内蕴所致。如孕妇若见厌食呕吐，是因妊辰冲脉之气上逆，胃失和降所致，轻微者属生理反应，可逐渐消失。

3、消谷善饥：指食欲过于旺盛，食后不久就感饥饿、进食量多的症状，乃胃火炽盛所致。若消谷善饥形体反而消瘦者，多见于消渴病。

4、饥不欲食：指患者有饥饿感，但不想进食或进食不多，，多因胃阴不足、虚火内扰所致。

5、偏嗜食物：因地域与生活习惯不同，饮食偏嗜一般不会发生疾病。若偏嗜过甚，可导致疾病（妇女怀孕期间嗜酸择食，不属病态），若嗜食生米、泥土等异物，称为嗜食异物，常见于小儿，多属虫积。

在疾病过程中，食欲渐复、食量渐增，是胃气恢复、疾病向愈的好兆头，若食欲逐渐不振、食量渐减，是脾胃功能逐渐衰弱的表现，提示病情加重。久病患者，本不能食，若突然欲食或暴食，称为“除中”，是胃气将绝、全力一搏的病危征象。

问饮食二、

（三）口味

口味是指口中有无异常的味觉和气味，口味异常多为脾胃功能失常或其他脏腑病症的反映。

1、口淡：指口中无味，味觉减退，多为脾胃气虚，或见于寒症。

2、口苦：指自觉口中有苦味，多见于肝胆火旺、胆气上逆的病症。

3、口甜：指自觉口中有甜味。若口中味甜而粘腻不爽，舌苔黄腻者，多属脾胃湿热。若舌苔薄净，口中涎沫也稀薄者，多属脾虚。

4、口酸：指自觉口中有酸味，多由肝胃蕴热、肝胃不和所致。若口中酸馊，则属伤食。

5、口涩：指口中有如吃了生柿子后的口涩感觉，经常与舌燥同时出现，为燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆所致。

6、口咸：指自觉口中有咸味，多与肾虚及寒水上泛有关。

7、口粘腻：指口中粘腻不爽，常伴舌苔厚腻，多由湿浊停滞、痰饮食积所致。若粘腻而甜，多为脾胃湿热，若粘腻而苦，多属肝胆湿热。

此外，还有口麻、口腔疼痛等症，虽不属口味异常，但有临床意义，所以也归纳在问口味一节。若口舌麻木而感觉减退者，因注意肝阳化风，或是否因某些药物过量所致。口腔疼痛多为脾胃火热上炎或阴虚火旺证。

（四）古人论述摘抄

1、景岳全书--十问篇：问饮食者，一可查胃口之清浊，二可查脏腑之阴阳。病由外感而食不断者，知其邪未及脏，而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者，辨其味有喜恶，而爱冷爱热者可知。素欲温热者，知阴脏之宜暖，素好寒冷者，知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤，而一时之权变，可因以辨。故故饮食之性惰，所当详查，而药饵之宜否，可因以推也。凡猪病得食稍安者，必是虚证；得失更甚者，或虚或实皆有之，当辨而也。

2、景岳全书--十问篇：问渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。凡内热之甚则大渴，喜冷冰水不绝，而腹坚便结，脉实气壮者，此阳证也。凡口虽渴而喜热不喜冷者，此非火证，中寒可知，既非火证何以作渴？则水亏故而。凡病人问其渴否，则曰口渴，问其欲汤水否，则曰不欲，盖其内无邪火，所以不欲汤水，真阴内亏，所以口无津液。此口干也，非口渴也，不可以干做渴治。

3、医法心传--诊病须察阴脏阳脏论：凡人阴脏、阳脏、平脏，本性使然。如素系阴脏者，一切饮食必喜热物，偶食生冷，腹中即觉凝滞不爽；大便一日一度，绝不坚燥，甚则稀溏，食不消化。若系阳脏者，一切饮食必喜寒冷，偶食辛辣之物，口中便觉干燥，甚则口疮咽痛，大便数日一次，必然坚燥，甚则燥结。

4、医宗己任编--口渴：有一等中气虚寒，寒水犯上，逼其浮游之火于咽喉口舌之间者，渴欲引饮，但饮水不过一二口即厌，少顷复渴饮，亦不过如此。-----又一等口欲饮水，但饮下少顷即吐，吐出少顷复求饮，药食毫不能下，此是阴盛格阳，肾经伤寒之证。

问二便一、

询问大小便的排泄状况，是判断脾胃运化功能、水液代谢状况及疾病寒热虚实的重要依据。

问二便应注意了解大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便感觉及兼有情况。

（一）大便

健康成人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，多呈黄色，便内无脓血、粘液、及未消化食物等。本节重点讨论便次、便质及排便感异常的临床意义。

1、便次异常：指大便次数多少的变化。

便秘：大便秘结不通，排便时间延长，或欲便而艰涩不畅的，称为便秘或大便难。多因热结肠道，或津液亏少，或阴血不足所致，亦有因气虚或阳虚寒凝者。临床主要根据兼证的不同，判断病症的寒热虚实。

泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至便稀如水样，称为泄泻。内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等均可引起泄泻。一般新病泻急者，多属实证；病久泻缓者，多属虚证。若泻下黄糜，腹痛、肛门烁热者，多属湿热所致。黎明前腹痛做泻，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者，称为“五更泻”，多由命门火衰所致。

2、便质异常：

完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或命门火衰所致的泄泻。

溏结不调：即大便时干时稀，或先干后溏，前者多因肝郁脾虚、肝脾不调所致，后者多因脾胃虚弱。

脓血便：大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。此外，若先便后血，便血紫暗为远血，便血鲜红为近血。

3、排便感异常：

肛门灼热：指排便时肛门有灼热感，多因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫所致，多见于热泻或湿热痢。

里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，称为“里急后重”，多因湿热内阻、肠道气滞所致，为痢疾的主症之一。

排便不爽：即排便不通畅，有滞涩难尽之感。可因湿热蕴结，肠道气机不畅，肝气犯脾，肠道气滞；食滞肠胃所致。

滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知。多因脾肾虚衰，肛门失约所致，多见于久泄患者。

肛门气坠：即肛门有下坠之感。常因劳累或排便而加重，多属脾虚中气下陷，常见于久泻或久痢不愈者。

问二便二、

（二）小便

了解小便有无异常变化，可诊查体内津液盈亏和有关脏腑气化功能是否正常，一般应询问尿量的多少、排尿的次数及排尿时的感觉。

1、尿量异常  指尿的量次明显增多或减少

尿量增多：指尿次、尿量明显超过正常量次。临床常为诊断某些疾病的重要依据，如消渴病（类似现在所说的糖尿病）出现的三多之一就是多尿。在一般病症中，小便清长量多者，多属虚寒证。

尿量减少：指尿次尿量皆明显少于正常量次。多由热盛津伤，或汗下伤津，或肺、脾、肾功能失常所致，多见于各种热病和水肿病。

2、尿次异常  指尿的次数明显增多或减少

小便频数：即排尿次数增多，时欲小便。如新病小便频数，短赤而急迫，是膀胱湿热。小便频数，量多色清，夜间尤甚，为下焦虚寒，多因肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。

癃闭：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通点滴不出为闭。因肾阳不足，气化失常，或由肾阴亏损，津液内亏所致者，多属虚证；若因湿热下注，或有瘀血，结石阻塞而成者，多属实证。

3、排尿感异常

小便涩痛：即小便排出不畅而痛，或伴有急迫、灼热等感觉，多因心火下移或膀胱湿热所致，可见于淋病。

余沥不尽：小便后点滴不尽，又称尿后余沥，多因肾关不固所致，常见于老年人或久病体衰者。

小便失禁：指小便不能随意控制而自遗。多因肾气不固或下焦虚寒所致。若神昏而小便自遗，属于危重症候。

遗尿：指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多因肾气不固或心肾不交所致。

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