层面优先入路腹腔镜侧方淋巴结清扫术用于治疗进展期低位直肠癌

作者：孙轶，张智春，周远达，张锡朋（天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心）

翻译：梁逸超（中国医科大学附属盛结直肠外科）

在日本，侧方淋巴结清扫术（lateral lymph node dissection，LLND）是进展期低位直肠癌的常规治疗方法【1】。而在西方国家，新辅助放化疗后全直肠系膜切除术（total mesorectalexcision，TME）为标准治疗方案【2】。近期的的研究发现这种治疗方案并不能有效地防止侧方淋巴结的转移和复发【3】，建议对新辅助治疗后仍然存在转移淋巴结的病例进行侧方淋巴结清扫【4】。然而由于侧方淋巴结清扫手术复杂，并且可能带来相关的严重并发症，加上新辅助治疗后组织水肿及纤维化增加了手术难度，限制了该技术的广泛开展【5】。我们开发了一种层面优先入路腹腔镜侧方淋巴结清扫术，将侧方淋巴结清扫手术简单化、程序化。本文所附视频详细讲解了TME按照层面优先入路一步一步进行腹腔镜侧方淋巴结清扫术手术过程。

戳卡置入与传统TME手术相同，体位采用头低截石位，术者站于患侧的对侧。清扫范围主要在髂内淋巴结及闭孔淋巴结区域。层面优先入路侧方淋巴结清扫利用输尿管腹下神经筋膜、膀胱腹下筋膜及盆筋膜壁层与侧方淋巴脂肪之间无血管的疏松解剖间隙，首先拓展间隙建立淋巴结清扫边界，然后再进行整块的淋巴结清扫，从而避免手术切入淋巴组织中引起出血，确保术野干净，减少因止血导致的不必要的副损伤，使复杂的侧方淋巴结清扫手术简单化；同时避免了因手术切入淋巴脂肪组后残留转移癌细胞的风险，保证淋巴结清扫的彻底性；三个筋膜间隙层面的拓展保留及保护了输尿管、盆丛神经、神经血管束、坐骨神经，可以降低术后排尿及性功能障碍发生率。

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参考文献（可滑动浏览）

1. Hashiguchi Y, Muro K, Saito Y, Ito Y, Ajioka Y,Hamaguchi T, Hasegawa K, Hotta K, Ishida H, Ishiguro M, Ishihara S, KanemitsuY, Kinugasa Y, Murofushi K, Nakajima TE, Oka S, Tanaka T, Taniguchi H, Tsuji A,Uehara K, Ueno H, Yamanaka T, Yamazaki K, Yoshida M, Yoshino T, Itabashi M,Sakamaki K, Sano K, Shimada Y, Tanaka S, Uetake H, Yamaguchi S, Yamaguchi N,Kobayashi H, Matsuda K, Kotake K, Sugihara K (2020) Japanese Society for Cancerof the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectalcancer. Int J Clin Oncol 25(1):1–42.

2.Ogura A, Konishi T, Beets GL, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, TodaS, Lee IK, Lee HX, Uehara K, Lee P, Putter H, van de Velde CJH, Rutten HJT,Tuynman JB, Kusters M, Lateral Node Study C (2019) Lateral nodal features onrestaging magnetic resonance imaging associated with lateral local recurrencein low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy or radiotherapy. JAMASurg.

3.Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S, Lee IK,Lee HX, Uehara K, Lee P, Putter H, van de Velde CJH, Beets GL, Rutten HJT,Kusters M (2019) Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excisiononly is not sufcient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes:results of the multicenter lateral node study of patients withlow cT3/4 rectal cancer. J Clin Oncol 37(1):33–43.

4.Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, Arain MA, Chen YJ, Ciombor KK, Cohen S,Cooper HS, Deming D, Garrido-LagunaI, Grem JL, Gunn A, Hofe S, Hubbard J, HuntS (2020) Rectal cancer,Version 1.2020, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl ComprCancer Netw 17(9):1109–1133

5.Perez RO, Sao Juliao GP, Vailati BB, Fernandez LM, Mattacheo AE, Konishi T(2018) Lateral node dissection in rectal cancer in the era of minimallyinvasive surgery: a step-by-step description for the surgeon unacquainted withthis complex procedure with the use of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum 61(10):1237–1240.

手术视频讲解

第一步：分离输尿管腹下神经筋膜与膀胱腹下筋膜内侧面的间隙（分离第一筋膜间隙）自输尿管与髂血管交叉处起切开后腹膜直至内环口，识别输尿管，以输尿管为解剖标志，进入输尿管腹下神经筋膜与膀胱腹下筋膜内侧面间的疏松解剖间隙，向背侧充分拓展间隙，显露骶骨筋膜、梨状肌筋膜，向尾侧拓展这一间隙至盆神经丛。通过解剖这一筋膜间层面，将包含有输尿管、腹下神经、S2～S4神经的输尿管腹下神经层与髂内动脉周围淋巴结的膀胱腹下筋膜充分分离，同时保护了输尿管、腹下神经、S2～S4神经。

第一层面

第二步：分离膀胱腹下筋膜与闭孔淋巴脂肪组织之间筋膜间隙（分离第二解剖筋膜间隙层面）  识别脐动脉，以脐动脉为解剖标志，分离膀胱腹下筋膜外侧面与闭孔淋巴脂肪组织之间疏松间隙，向背侧、尾侧充分拓展这一间隙至盆筋膜腱弓。通过解剖这一筋膜间层面，将闭孔脂肪淋巴组织与膀胱腹下筋膜充分分离，同时保护了膀胱及神经血管束。第一、第二筋膜间隙充分拓展后建立了侧方淋巴结清扫的内侧界限。

第二层面

内侧边界

第三步：分离盆筋膜壁层与闭孔淋巴脂肪组织之间的筋膜间隙（分离第三解剖筋膜间隙层面）  识别髂腰肌及髂外血管，向内侧牵拉髂外血管，以髂腰肌为解剖标志，进入髂腰肌筋膜与闭孔淋巴脂肪组织之间疏松解剖层面，紧贴髂腰肌筋膜表面向尾侧及背侧拓展这一解剖层面至闭孔内肌筋膜表面，紧贴闭孔内肌筋膜进一步向内侧拓展这一解剖层面至盆筋膜腱弓。该层面的充分拓展后建立了侧方淋巴结的清扫的外侧界限。然后向头侧及背侧拓展此间隙，识别闭孔神经头侧，分离并保护闭孔神经，于闭孔神经背侧识别髂腰动静脉及腰骶干，进入坐骨神经筋膜与闭孔淋巴脂肪组织之间疏松解剖层面，向梨状肌下孔方向拓展这一解剖间隙，拓展过程中遇到汇入髂内静脉的闭孔静脉头侧端，分离并切断闭孔静脉头侧端，继续拓展这一解剖间隙至阴部管附近，显露阴部内动脉。该层面的充分拓展后建立了侧方淋巴结的背侧界限。至此，侧方淋巴结内、外、背侧界限已确定，转而进行淋巴结清扫。

第三层面外侧和背侧边界

第四步：清扫闭孔区淋巴脂肪组织：闭孔区淋巴脂肪组织和髂内脂肪淋巴组织被膀胱腹下筋膜隔开，膀胱腹下筋膜外侧为闭孔区脂肪淋巴结。打开髂外动静脉血管鞘，游离并保护髂外动静脉，切断腹股沟和侧方淋巴结间的淋巴连接，识别闭孔神经尾侧，将闭孔神经与闭孔淋巴脂肪组织分离，全程分离并保护闭孔神经，分离并切断闭孔动静脉尾侧端。于髂内外静脉汇合处超声刀切断闭孔淋巴脂肪组织与髂总血管淋巴组织连接，然后沿着髂内动脉主干外侧继续清扫，直至髂内动脉分出阴部内动脉处，可见子宫深静脉汇入汇入髂内静脉，在根部予以切断。注意辨识臀上动脉及闭孔动脉，臀上动脉予以保留，闭孔动脉在其根部结扎离断。此时闭孔淋巴结脂肪组织已充分游离，只剩髂内动脉远侧分支与其相连。

确定髂内和闭孔清扫范围

第五步：清扫髂内淋巴脂肪组织：髂内淋巴脂肪组织位于膀胱腹下筋膜内。自髂内外动脉分叉处打开髂内动静脉血管鞘清扫淋巴脂肪组织，向背侧清扫至骶骨筋膜及梨状肌表面。向尾侧清扫淋巴脂肪组织逐步显露膀胱保留上动脉，保留子宫动脉，显露阴部内动脉，沿着阴部内动脉进行淋巴结清扫至阴部管，此处为淋巴结清扫的背侧终点。膀胱下血管周围侧方淋巴结转移较多，于其根部切除膀胱下血管近心端。紧靠膀胱壁切除子宫静脉及膀胱下血管远心端，此处可见肿大淋巴结，完整切除淋巴结，注意保护神经血管束。将所清扫的淋巴脂肪组织整块移除。

第六步：贯通侧方淋巴结清扫后腔隙及TME（全直肠系膜切除术）后腔隙：于盆筋膜腱弓处切开盆筋膜，贯通侧方淋巴结清扫后腔隙及TME（全直肠系膜切除术）后腔隙，以降低术后淋巴囊肿并发症发生率。从TME切除后手术视野看，可见腹下神经及S2～S4神经完整。

贯通LLND与TME 清扫范围

最后看到的是淋巴结清扫后手术视野，我们可以看到淋巴结清扫的内侧壁、外侧壁以及背侧壁，三个界面内的闭孔淋巴结及髂内淋巴结获得彻底清扫。

清扫结束LLND的范围

清扫结束TME的视野