仝小林：方药量效心悟

药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大，被后世誉为“经方”。但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷纭，历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥，后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折算问题，对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其1两折合为1～2克间，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。

总结中医方药剂量应用的现状，可以用“误、乱、惑”三个字来概括。

• 误，是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；
• 乱，是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；
• 惑，是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中，临床上缺乏剂量理论的指导。

1

追本溯源，还原仲景本源剂量

经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用，疗效却不理想的现象普遍存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。我们调查，《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味，药味分布在1～14味，由4～8味药组成的方剂最为常见；中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16～22味，方剂多由12～20味中药组成；文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味，药味分布于1～42味，方剂多由10～20味中药组成。可见，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上，无论单剂的药味数范围，还是常见的单剂药味数，均较《伤寒论》经方有所扩大。

药味之多，品种之杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似单味药剂量减少，但每服汤药的总量并没有减少。因此，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。

如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央zhengfu为统一全国衡器而颁布的标准。铜权，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克，一两合今之15.625克。

目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”，“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。

2

重拳出击 非化不足以撼重病

仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。

用药剂量减少，药味就会增多，清人顾炎武在《日知录》中，以官多乱将多败之理形象论及此事：“夫病之与药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术矣疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出：“一个系统的复杂性增大时，我们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”

所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。笔者用黄连，通常剂量为每日３０克，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达１２０克，降糖迅速。我们用药具体经验是：

• 黄芪治萎，４两起步，佐陈皮以防壅滞；
• 黄连消糖，３０克基本，配干姜以防伤胃；
• 萸肉固脱，３两见功，必与参附搭配；
• 乌头止痛，8两口麻欲吐，效毒两刃；
• 石膏清气，一日可至６００克，关键要识证；
• 生地凉营，极量８００克；
• 枣仁安眠，最大180克；
• 人参（家种）强心，救急３０克；
• 大黄排泄尿毒，可用３０克；
• 麻黄顿止暴喘，３０克分服；
• 茯苓渗顽水５００克，猪苓消浮肿120克；
• 土茯苓解毒２４０克，赤芍疗急黄120克起；
• 芦根降温120克无虑，葛根降糖３两无毒；
• 桔梗治咽1两安全。
• 鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。

圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？（注：本段所提“两”为旧制，折合今为30克）

以药之偏性，治病之偏胜，个体化是医学的最高境界。救治急危重症，非做到“化”的地步，难以挽倾颓于一刻，必其功于一役。所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，药到瞑眩就是“化”，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西医抢救有洋地黄化，救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化，凉营有生地化，厥脱有参附化，糖尿病酮症有黄连化，不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危，重拳出击，重剂起沉疴，加快起效时间，并能增强患者信心。

3

多管齐下 保证用药安全性

然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥焊之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施：

第一，胆大心细，配伍煮服。

处方用药应当因时因地因人制宜，其用量的变化要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时地而定，不可拘执。同时要掌握适应症，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应症。

第二，要注意配伍

例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等；

第三，要注意煎煮

分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。

所以我们的处理办法：川乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时，用至30克必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病，又能保证用药安全。

第四，要注意服法

如分多次，频频服用。投石问路，循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反映，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。

以知为度，中病即减。“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，我们就应适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。

振荡为先，丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸缓图，逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息，既强调治病质量，又强调治病速度。

基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必须久煎至少８小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏600克为一日量，可取半上下午各一剂量。

当然，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理。

我们反对不顾病情鲁莽用重剂，提倡根据病情合理用药，剂量该大则大，该小则小。所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。

大学时，曾读名医医案，有前医不效者，方和药不变，仅用量一调，病即起色，心疑惑之。后以医案求教笔者内科老师国医大师任继学教授，他说：中医不传之秘在于药量，传方传药不传量，等于不传。及读硕士，国医大师李济仁导师的岳父，有“张一帖”之美誉，根由就是其用药准而狠，一帖见效，这使笔者对大剂量开始关注。
　　

1983年，笔者在《上海中医药杂志》看到柯雪帆教授发表的《<伤寒论>和<金匮要略>中的药物剂量问题》，文中提出东汉之一两约等于现今15克，较现代教科书认定的汉代一两等于3克之定论竟大4倍，令笔者吃惊不小。难怪笔者初出茅庐，试用经方，很少见效，遂改用时方、大方。1985年，笔者考取南京中医学院中医内科学博士，师从国医大师周仲瑛教授，主要从事急症研究，得以有机会深入苏北、连云港等流行性出血热高发地区做临床研究。由此笔者接触了大量流行性出血热病人，观其病机及病程演变过程，很类似张仲景所论之伤寒。

• 发病之初，多见恶寒发热、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛之麻黄汤证。因其有少尿期、多尿期及出血表现，所以膀胱蓄血之桃核承气汤证及膀胱蓄水之猪苓汤证等太阳经变证每每可见。
• 及至恶寒消失，转为大热，则见阳明经证之白虎汤证及阳明腑证之承气汤证。
• 若病由气入营，亦可见气营两燔之清营汤证。
• 多脏器衰竭时，大面积出血，又可见血分之犀角地黄汤证。
• 休克早期多为四逆散证。
• 休克后期多为四逆汤证、通脉四逆汤证。

其后或向愈或死亡。由是方知，寒温本为一统，气分阳明合一。

当时流行性出血热危重症很多，西医疗效不好，死亡率高。笔者想，病既似伤寒，若尝试用仲景经方之本源剂量治疗，能否提高疗效？不试不知，一试方知效如桴鼓，甚或可力挽狂澜。如曾治疗一高热、心衰、肾衰、脑衰、大面积DIC等多脏器衰竭的出血热病人，为气营两燔之重症，给予物理降温、甘露醇导泻、强心、利尿，全然不效。笔者会诊后，首剂用生地黄200克，石膏300克，当即热减，第二次将生地黄增至400克，石膏减为200克，一日内连服两剂，相当于一日内用生地黄800克、石膏400克，危急之势迅速缓解，病人坦途，7日后竟痊愈。有了这次尝试大剂量的经历后，笔者便开始了应用经方大剂量治疗多种疑难危重症的长期实践。例如：

• 应用大承气汤治疗中毒性肠麻痹，生大黄用至60克，芒硝用至30克，一剂药分8次服，每小时一次，以便通为度，中病即止；
• 治一痹证重症，周身关节肿胀、疼痛剧烈，麻黄加术汤之生麻黄用至100克，服药后保持周身微微汗出4小时，竟霍然痊愈。

从此，更加坚定了笔者实践经方本源剂量的信心。

• 茯苓、猪苓120克治顽固性心衰，
• 制川乌120克治糖尿病重症周围神经痛，
• 桂枝60克治阴证伤寒，
• 半夏50克治糖尿病重度胃瘫频频呕吐，
• 黄连120克治疗糖尿病酮症酸中毒，
• 夏枯草120克治疗重症桥本氏病及垂体瘤引起的巨乳症，
• 黄芪240克治疗肌萎缩侧索硬化症和中风后遗症……

一个个真实而典型的疑难危重症，均取得了显著疗效，且未见明显毒副作用。
　　

没有一定的量，便没有一定的质；一定程度之病，必用一定程度之药。我们不得不叹服两千多年前的张仲景，对方、药、量、煎、服等的研究均已达到非常精深且精确的程度。

仲景之方约50％少于4味，90％少于8味。君臣佐使，层次井然；该重则重，该轻则轻；以药试病，中病即止(或中病即减)；“大毒治病，十去其六”；法度严谨，讲究策略；药如用兵，灵机活法。而观今之处方，动辄三四十味，多则四五十味，用药繁杂；药皆10克上下，君臣佐使难分；畏毒剧药如虎狼，甚至连葛根、山药之类亦不敢多用，以至世人竟以为中医之特长仅在于调理。
　　

诚然，对未病及慢性病的调理，的确是中医特色，亦的确不需要重剂。但中医绝不是慢郎中。试问两千多年来，西方医学尚未传入中国之前，挽救急危重症，哪个不是靠中医中药？但若药不达量，量不撼病，则会杯水车薪，贻误战机。
　　

仲景用药，药少而精，但药专力宏。然而，遗憾的是，仲景用量在传承过程中，出现了严重失误。其失，肇始于梁代陶弘景，转载于唐代孙思邈，定论于明代李时珍，传播于清代汪昂，使仲景经方之本源剂量成为千古之谜。
　　

经过二十余年临证实践，以证试药，以药试病，笔者大致摸清了仲景方常用药的剂量范围。再通过深研仲景之书，使笔者对重剂应用的策略有了较深的体会。急病大其治，慢病小其治；慢病发作期大其治，慢病缓解期小其治。大其治者，以汤药荡之；小其治者，以丸散膏丹调之。笔者用两首顺口溜概括：一病非一剂量阈，一证有一治疗窗，同病异治方不同，异病同治量天壤；证施量形而上，量效对应治疗窗，证方药定量增减，疗效之秘如探囊。

外感总括

外感四焦辨治

　　顶焦督病起太阳，表虚桂枝实麻黄。

　　上焦鼻咽连肺卫，银翘桑菊桔甘汤。

　　中焦藿香正气散，解表和中理胃肠。

　　下焦初感八正散，肾虚湿热清补良。

注：“表虚桂枝实麻黄”即太阳风寒表虚证，予桂枝汤；太阳风寒表实证，予麻黄汤。“银翘桑菊桔甘汤”即银翘散、桑菊饮、桔梗汤（桔梗、甘草）。

　　外感黏膜辨治

　　汗道喜温，寒则战栗，太阳起病；

　　气道喜润，燥则为殃，气分病矣；

　　谷道喜净，天地氤氲，湿滞中焦；

　　水道喜阴，火则为病，下焦湿热。

注：“汗道”即皮肤黏膜；“气道”即呼吸道黏膜；“谷道”即消化道黏膜；“水道”即泌尿系黏膜。

西医把感冒分为普通感冒和流行性感冒。中医分伤寒、伤风、伤湿等，笔者把外感统归于四种黏膜，即皮肤黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿系黏膜。

无论其发病初起，恶寒发热孰轻孰重，辨别在哪个黏膜部位至关重要。无流行性、传染性就叫外感；有流行性、传染性就叫瘟疫。

具体来讲：

• 皮肤黏膜多伤寒（风寒），代表方是麻黄汤、桂枝汤；
• 呼吸道黏膜多伤热（风热），代表方为银翘散、桑菊饮；
• 消化道黏膜多伤湿（暑湿），代表方为藿香正气散；
• 泌尿系黏膜多伤浊（浊毒），代表方为八正散。

按黏膜分类，不易被恶寒轻重、发热高低这些表象所迷惑，而且治疗准确有效，辨证简便易行。

外感透邪手法

外感窍病，深入脏腑，遂成顽疾，仍宜透邪。见脏治脏，非求本之治。因外感，常常是某些脏腑病之源头。如果对外感之辨证体系不熟悉，或对外感如何导致脏腑病以及如何诱发和加重脏腑病不清楚，治疗上就会被动挨打，挨打了还找不出门道。下面以外感的典型病证详述之。

感冒

　　感冒三字经

　　膀麻桂，卫银桑；肠苏连，胃藿香。

　　同为表，合见常；单选一，杂合方。

　　拘寒热，立围墙；理不明，寒温僵。

　　效即理，重临床；杂合治，勿惶惶。

注：“膀麻桂”即，膀指足太阳膀胱经。外感太阳起病，宜麻黄汤或桂枝汤。“卫银桑”即，肺卫起病，宜银翘散或桑菊饮。“肠苏连，胃藿香”即，肠胃起病，宜苏连饮或藿香正气散。“寒温僵”即寒温对立。“杂合治”即，感冒常见太阳兼卫分或肠胃合病，治疗当用合方。

外感合病

感冒起病，大致有三，曰太阳，曰卫分，曰肠胃。

其辨治要点：

• 除恶寒发热外，太阳则头痛、身痛、关节疼痛；
• 卫分则或见咽痛，或见咳喘；
• 肠胃则或见呕恶，或见泄泻。

太阳者麻黄桂枝，卫分者银翘桑菊，肠胃者藿香正气。故初起定位最为关键。今之感冒，合病常见，太阳兼卫分或肠胃，或俱见，治又当合病合方。笔者常在葛根汤基础上加金银花、连翘、藿香，多管齐下效佳。

方药运用

透表退热汤

组成：葛根30克，麻黄15～30克，桂枝15～30克，白芍15克，生甘草9克，杏仁9克，石膏30克，金银花30克，芦根30克，蝉衣6克，僵蚕6克，生大黄3克，生姜9大片，红枣3枚。

方歌：外感发热邪未尽，膀胱卫分合见病，葛根升降透外邪，银翘加味服后宁。

主治：外感发热。常见太阳伤寒证与卫分证合病，症见恶寒发热，或高热，无汗，周身骨节酸痛，咽干痛或干咳少痰、口干，舌边尖红苔薄黄，脉浮数等。若用之得当，退热速也。

使用要点：

1.此方需分多次服用，一剂药可分4～6次服，每3～4小时服一次。剂量较大是为缩短疗程，多次服用是为保证安全。

2.遵循中病即减原则，热退后未复升，药物当减量使用。

3.平素睡眠不佳者，药物不宜服太晚，恐影响睡眠，麻黄发阳之故。

4.平素体虚多汗或有窦性心动过速病史，麻黄当减量。

三表汤

组成：葛根45克，生麻黄9克，川桂枝15克，羌活15克，金银花30克，桔梗15克，生甘草15克，藿香9克。

主治：感冒初起，头痛身痛，骨节疼痛，恶寒无汗，咽喉痛，轻咳，胃肠不适。即风寒、风热、胃肠感冒三表合一。

治疗要点：高热加生石膏、芦根；咳重加前胡、百部；扁桃体化脓加野菊花、紫花地丁；恶心食欲不振加佩兰、生姜。

麻黄、石膏

都说石膏属寒凉，风寒总是配麻黄。麻黄前脚发出汗，石膏接力汗始长。腠理郁闭成高热，热散反觉石膏凉。辛凉辛热从“用”定，莫以“用”寒说“体”凉。

注：生麻黄，发汗速。欲使汗出透，需加石膏。石膏发汗缓，但持久。所谓真懂石膏者，断不会以其为大寒而畏之，汗出脉静身凉，知其为发汗圣药。笔者治流行性出血热、SARS、重症流感、急性风湿热等，生麻黄常用15～30克，石膏30～120克，分4～6次服。既可保证安全性，又可保持较高血药浓度，中病即减。

外用熏鼻方——感冒熏鼻香药

组成：藿香、香白芷、紫苏各6克。

服法：将药研粉，放入杯中，用热水冲开，趁热熏鼻。

功效：芳香通窍，散寒解表。

主治：风寒感冒初起，头痛、鼻塞、微咳、咽喉不适或胃肠不适。亦可作为易感综合征病人的预防用药。

治疗要点：感冒之预防和初起可用香熏，感冒较重者熏后可将药汁服下。

外感合病治验

患者，女，15岁，初三学生。恶寒发热一天，测体温38.3℃，无汗，肌肉酸痛，咽痛，扁桃腺肿大，微恶心。舌稍红，苔白，脉浮紧数。

辨证为太阳、卫分、肠胃同病。治以解表散寒，清热利咽，化湿和胃。

予麻杏石甘汤合三表汤加减：生麻黄6克，杏仁15克，生石膏30克（先煎），羌活15克，银花30克，连翘30克，野菊花30克，马勃15克，锦灯笼15克，藿香9克，荆芥15克（后下），生姜3片。服2剂，病愈。

糖尿病相当于中医“消渴”的范畴，历代医家论述颇丰。北京中日友好医院仝小林教授，在继承的基础上善于扬弃，对糖尿病的认识和治疗有自己独到的见解和体会，治疗效果颇佳，我们有幸随师学习，受益匪浅，现将其临床经验介绍如下：

1

以郁、热、虚、损概糖尿病病机的四个阶段

消渴从古至今，多从阴虚燥热立论。然而，随着西药降糖药的出现，使血糖控制发生了根本的改观，血糖会被药物迅速降低，因而缺少“三多”的过程，也就缺少了“一少”的阴虚燥热，使“三多一少”迅速纠正，阴虚燥热之证已不多见，而原来的痰热、痰湿、痰浊、痰瘀体质仍未改变，肝胃郁热、痰热互阻等证侯却成为当今糖尿病的主流证侯。西医降糖药物的治疗使中医的基本证型发生了很大变化，“古方今病不相能也”正是对这种由于西药治疗而使传统辨证受到严重冲击的具体写照。仝师根据消渴病的临床，总结其病机存在郁、热、虚、损四个阶段的演变规律。

郁，相当于消渴病的前期，还不是消渴病，若不加控制可发展为消渴病。在消渴病发病之前往往有一个郁的病机，或为气郁，或为血郁，或为热郁，或在中焦脾胃，或因肝气之郁。脾郁、肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为消渴病前期的主要的病机特征符合当前糖尿病的发病与病症特点。

热，相当于消渴病的早期阶段。郁久必化热，热又可伤津，所以燥热之象渐显。刘完素在《三消论》中说：“如此三消，其燥热一也，但有微甚耳。”说明了燥热是消渴病发病之初的起因，消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成所成”。究其脏腑不外胃热、肠热、肝热等，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，大便秘结生肠热，肝木克严脾土，土郁可化热，所以肝热每与胃热并见，表现为嗳腐，吞酸、口臭、便秘等。肝胃郁热是这一阶段的主要病机。

虚，相当于糖尿病慢性并发症阶段的早期。这一期是临床最常见到的阶段，是消渴病发展的极期，病机也最为复杂。前一阶段燥、热未除，壮火散气，燥热伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。这些热、痰、湿、瘀既是消渴病的病理产物，也是促使消渴病进一步发展的重要因素。

损，相当于糖尿病的慢性并发症阶段的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络瘀脉损而成。结合糖尿病的现代研究，这一期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此为基础导致脏腑器官的损伤。自祝谌予老大夫提出糖尿病的瘀血病机后，瘀血病机已经成为糖尿病的中医研究的重要方面。

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分阶段治疗

仝师在糖尿病的治疗上，早期(郁、热阶段)以开郁清热，苦酸治甜；晚期(虚、损阶段)以清热活血，益气养阴。

2.1 开郁清热，苦酸治甜：主要适用于肝胃郁热证。其特点为：常见形体壮实，面色隐红，口干、口渴、口苦、口臭，多饮、多食，急躁易怒、两胁胀满、小便黄赤、大便干结，舌质红、苔黄，脉弦实有力。治以大柴胡汤加减。方药：柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，黄芩15g，黄连10g，黄柏10g，枳实10g，生大黄5g，生姜5片，水蛭6g，地龙10g，土鳖虫5g。

方中柴胡疏肝解郁，配合芍药，一散一收，调理肝气；黄芩清肝热，大黄、枳实通腑以泄胃热，半夏化痰；水蛭、地龙、土鳖虫调畅络脉，易于散邪、易于排毒；诸药同用，共奏辛开苦降、调畅气机、清热泄火之功。临床应用时针对气郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之轻重偏颇以及所涉及的脏腑的不同加减用药。气郁又可分为肝郁、脾郁，分别以疏肝理气、健脾和中为法；痰郁者，根据具体病症分别以消痰、化痰、燥痰等法；火郁则应分辨肝胆、胃肠、肺、肾之火分别治之；湿郁分别用淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿等法；食郁首先应节制饮食，并予以消食导滞之品。

苦酸最能治甜。苦能泄热，苦能燥湿，苦能坚阴；酸能收敛，酸能软化，酸能解脂。苦酸配伍，泄其热毒，敛其气阴，降糖最为有效。黄连清胃热，黄芩、龙胆草清肝热，黄柏清肾热，大黄清肠热。可根据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药的配伍和剂量。黄连可用至10g以上，降糖作用方显，但久用伤胃，需伍以干姜或生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。酸药可选择白芍、酸枣仁、山茱萸、乌梅、石榴皮等，白芍敛汗、敛气、敛阴，可用于肝热、肝火以敛肝；酸枣仁敛阴养心安神，配以黄连、阿胶以交通心肾，用于治疗肝肾不足、阴虚火旺之失眠；若有气阴两虚之易汗、皮肤潮，可重用山茱萸，敛气敛阴。

2.2 清热活血，益气养阴：主要适用于瘀热互结、气阴两虚证。其特点为：形盛体胖，面色红，眩晕、胸闷，口干、便干。此时热象较著，还出现了比较明显的全身瘀血证的表现，如舌质暗淡、有瘀斑瘀点、舌底脉络瘀滞，脉细涩结代等；甚或伴有神疲乏力、口干咽干、腰膝酸软、心悸气短等症。治以加味三黄汤为基础加减．若郁、热、瘀都明显，可将大柴胡汤与加味三黄汤合方应用。方药：黄芩15g，黄连9g，生大黄6g，柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，枳实10g，瓜蒌30g，丹参20g，赤芍20g，

水蛭6g，地龙10g。

糖尿病进入虚损阶段，气阴两伤者多见，但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到或肝胃郁热，或胃肠燥热，或肺胃燥热，或肝肾阴虚火旺。热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补?

治疗原则是：有热必清。玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘清胃热；泻白散清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热；当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热；增液承气汤清肠热；大柴胡汤清肝胃肠热，在此基础上酌用黄芪、太子参、南沙参、天花粉等益气养阴，配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴，往往收效甚捷。故糖尿病虚损之治，必察其有无内热，扬汤止沸不若釜底抽薪，清热为补虚之要法，不补气而气自生，不补阴而阴自复。

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预防和治疗糖尿病并发症

糖尿病并发症的发生发展是一个长期慢性的过程，贯穿于糖尿病的始终，所以必须坚持未病先防、既病防变的中心思想。有两个措施，一是严格控制血糖，一是活血化瘀通络。因为糖尿病并发症的最基本病理基础是微血管的病变，而高血糖又是微血管病变最根本的影响因素；所以在诊断糖尿病之始就应开始使用 活血化瘀通络的中药，如抵当丸(汤)、大黄廑虫丸、水蛭粉、复方丹参滴丸等，并可长期使用，即所谓从潜证人手，早期介入，全程通络，防治并发症。

另外，随着糖尿病的持续，并发症多不可避免，及至并发症晚期，热毒、水毒、血毒、瘀毒、粪毒、尿毒接踵而至，变证丛生，当根据毒之性质、毒之病位而分别采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同时注意扶正提高脏腑机能，加强毒素排泄，防止毒素产生。

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血糖难降，以治疗血糖难控因素为基础

糖尿病患者血糖控制良好，可以大大减少或延缓并发症的出现。然而，临床常遇到一些患者，虽药物剂量和种类不断增加，血糖仍然居高不下。除了常见的药物因素(如继发性磺脲类失效等)、饮食因素(如饮食控制不严格或结构不合理等)、运动因素(如疾病等原因运动量不足)之外，还常可找到一些严重干扰降糖的诱因，我们把这些诱因称之为“血糖难控因素”。这些因素包括失眠、便秘、情绪波动、过劳、急慢性感染、月经不调、疼痛等。难控因素一旦找到，给子恰当辨证治疗，血糖往往迅速下降，降糖药物剂量和种类也会随之减少。

在血糖难控因素的治疗上，因思虑过度、烦躁所致的失眠，方以黄连阿胶汤加炒酸枣仁、五味子，抑郁甚者加百合、合欢花，汗多加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五倍子，夜间口干加生地黄、南沙参、天花粉。每日睡前一次顿服，将鸡蛋黄搅入，鸡蛋黄一方面可安眠，另一方面可在胃中形成保护膜，以防黄连等苦药伤胃；失眠伴有胃胀，辗转反侧，则以小半夏加茯苓汤合消导药；对老年肾小管功能减退，夜尿多所致的失眠，用白果缩泉汤；对前列腺肥大小便不畅、尿流中断为主的夜尿多者则用矾倍缩泉汤；对老年性瘙痒或糖尿病性皮肤病变的瘙痒所致失眠，常用鲜皮止痒汤外洗。

对于便秘，首先分清气虚、阴虚、肠热便秘，然后以补中益气汤、麻仁润肠丸、增液承气汤分别治之，其中增液承气汤最为常用，使用时生大黄不必后下，睡前第2煎人大黄即可。生大黄不必后下的目的主要是延缓排便时间。一般情况下睡前服药，大便第二天早上多可排出。顽固便秘可用玄明粉冲服，剂量从2g，开始，逐渐加量至每日有1次大便为止。

对于情绪波动，肝郁者用柴胡疏肝散、逍遥散；肝热者用当归芦荟丸、泻青丸；肝经湿热者用龙胆泻肝丸；肝阳亡亢者用镇肝熄风汤。

对于月经不凋，血瘀者用少腹逐瘀汤；宫寒者用大温经汤；血虚者用四物汤、胶艾汤；痰湿者用苍附导痰汤、启宫汤；肝郁者用柴胡疏肝散；血热者用清经两地汤。

肩周炎引起的疼痛用肩凝散(当归、川芎、白芍、羌活、桂枝、姜黄)配合针灸、火罐、按摩等治疗；末梢神经病变所致疼痛用桃红四物汤酌加虫类药，外用肢痛宁(654—2，红花油，黄酒)涂擦，用纱布蘸药汁用力涂擦痛处，以药渗透皮肤。

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