【肺部影像系列】射频消融术后—如此受伤的肺静脉！
------------------------------------------------------------------------------
实况转播：
雪狐7305
有射频消融术史，增强窗提示左肺静脉未见显影，考虑射频消融术后并发症肺静脉闭塞。完善肺静脉CTA
joyzhy
心脏射频消融术后，增强扫描左下肺静脉显影不清，并左肺散在磨玻璃及实变。考虑射频消融后肺静脉闭塞并肺回流障碍改变
必有路
男性患者，咳嗽2个月，着凉后发热，咳痰，白痰。既往：射频消融术后。实验室：阴。影像：左上肺静脉纤细，扭曲，下肺静脉闭塞/缺如，左肺门、纵隔软组织影，左肺下叶散在实变，条索，透亮度减低。诊断：纵隔-左肺门纤维炎继发肺静脉狭窄/闭塞，鉴别先天性肺静脉发育不良/闭锁。纤维素炎可能感染所致，结核？建议：活检
一切∮随缘
左肺门多支支气管壁增厚，伴有小结节，未见累及腔内，增强扫描部分包绕支气管壁生长，血管也似包绕，左肺下叶多发条状结节影，边界清楚，部分伴有纤维索条影，一元论，结核，二元论:左肺门恶性(淋巴瘤，癌?)，左肺下叶炎性病变。
晕晕菜
患者以咳嗽2月入院，病程中有发热，偶有白痰。患者1年前曾因房颤行射频消融术。胸CT：左肺下叶内前基底段狭窄，左肺下叶多发斑片状实变影及毛玻璃影，沿胸膜下及支气管血管束分布。增强纵隔窗：左肺下叶肺动脉明显纤细，周围可见软组织影，左肺下叶肺静脉未见。后纵隔食管壁增厚，周围软组织影。诊断考虑：1、 射频消融术后肺动脉闭塞、合并肺梗死？；左肺门淋巴结肿大，与肺静脉闭塞，回流障碍引起有关？，还是存在肺恶性占位肺门淋巴结转移？2、 食管恶性病变？
琦遇
中段食道与支气管显示不清，考虑左侧支气管壁内病变或者食道病变 考虑食道癌侵犯左支气管或者中央型鳞癌
王秀仙
左肺下叶透过度减低，可见沿支气管走行条片状密度增高影，左肺下叶各基底段血管纤细，强化弱，考虑左肺下叶发育不良，支气管闭锁？肺隔离征？
那个人
老年，2月前咳嗽发热，抗感染治疗后未发热，仍有咳嗽，影像吸收不明显。左肺下叶散在病灶，结节斑片磨玻璃影，长索条影，结节膨隆，磨玻璃边界有些清楚，多数模糊，左下肺整体觉得膨隆，支气管壁厚，有扩张，肺门淋巴结肿大融合？结节，淋巴结坏死明显，支气管镜未见镜下肿块及粘膜改变，考虑，支气管扩张和结节一元考虑，结核？支气管扩张没有关系，腺癌？
洪桥爱
房颤病史，2019年10月行射频消融术，2020年9月出现呼吸道症状，从时间上看，呼吸道症状与射频消融可能存在因果关系（射频消融后肺静脉狭窄？）；
2020年12月2日支气管镜提示左肺上、下叶开口处粘膜充血明显，粘膜下血管紊乱（静脉血回流受阻？）；2020年11月18日CT提示左肺下叶毛玻璃影、小片实变影、少量胸腔积液，左下肺静脉增粗，提示肺瘀血？病程中发热，考虑合并肺部感染。综合病史、气管镜及CT结果，诊断：1.房颤射频消融术后 2. 左肺静脉狭窄并肺瘀血 3.肺部感染。
采莲
性别年龄不详，咳嗽2月，有射频消融术病史，左下肺磨玻璃淡片影，实变结节影，左下肺体积缩小，考虑射频消融术后肺静脉狭窄引起。
张延军
左下肺门及下肺静脉旁见不规则软组织影，密度不均匀，后者未见显示。左肺下叶体积缩小、密度增高，血管稀疏，中轴间质增厚，沿支气管血管束见条、片状密度增高影，边缘不清，增强后呈中度强化，考虑左下肺门占位性病变<侵及下肺静脉伴回流受阻>，下叶机化性肺炎？淋巴增生性疾病？术后改变?
大雄
病史应该比较关键
吴婧wj
支持射频消融后肺静脉损伤,本例左下肺静脉栓塞.
南边：
射频消融会有啥损伤？
红星
损伤有没有可能导致这些肺间质的一些大量的增厚？
必有路
确实有可能射频导致的血栓
直接都没了，我都想问她几岁。是发育还是？
射频能损伤成这样，我没见过，涨见识。
知足＆长乐
左肺下静脉看不清，应该是静脉出问题了
大雄
这个患者其实左肺上下静脉都有问题吧
雪狐7305
射频消融术有些在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或者射频能量不当极易形成肺静脉狭窄
大雄：
左肺上静脉
必有路
上下肺静脉都有问题，周围间质增厚
不能排除纤维素炎导致
大雄
纵隔像纤维素炎，感觉纵隔炎性改变也是继发的
毛勤香
肺静脉闭塞，纵隔也是继发的
南边
我标注征象，大家判断，不然乱了：
左下叶支气管通畅，壁稍增厚，左下肺动脉明显较右侧细小
左上肺静脉起始部狭窄，整体比右上肺静脉明显细小
南边
相应左下肺静脉腔内未见显影，整体局部增粗，附近软组织影包绕
左肺门及附近纵隔软组织密度影充填，有铸形改变
左下肺静脉在哪？
张延军：
南边
大概这里，还存在，只是分不清边缘，腔内闭塞了
南边
左下叶GGO新病灶，实变应该是以前的病灶残存。请大家分析
洪桥爱：
南边
肺静脉。按理应该有侧枝通过来，不然血液回流不了肯定是萎缩了，这里应该有其他的静脉与其交通
我提个问题：左下肺静脉损伤，腔内闭塞应该没问题，结合病史，应该与射频有关，左上肺静脉受损了吗？
必有路
这个病史，确实要考虑射频导致，但是上下肺静脉都受累，这么严重，没太多经验这个。
这个应该病史诊断吧？没病理。。
病例讨论结果：
回顾性分析
影像与临床：
1.老年男性患者，咳嗽两月。发热，偶有白痰。
一年前曾因心律失常行射频消融术。术后心律失常好转。
2.左肺下叶呈大范围磨玻璃密度，间杂小片状实性密度影，边界不清，整个下肺未见明显小叶间隔增厚。支气管壁增厚，管腔通畅未见闭塞。
3.增强扫描左肺动脉血管叶段以远相对纤细，但未见明显充盈缺损。左肺下叶病灶区见纹状纤细血管影显示。
4.左下肺静脉未见显示。左上肺静脉狭窄扭曲，未见充盈缺损。左心房前上缘欠光整。管腔外至左下肺门间质区软组织增厚，层次不清。
5.左肺外围未见明显扩张淤血肺静脉。
回顾性分析：
1.患者有明确的一年前射频消融术病史，影像清楚显示左下肺静脉闭塞，左上肺静脉狭窄等，因此如有老师分析，肺静脉狭窄或闭塞的诊断成立！
2.左肺下叶病变区未见小叶间隔增厚，左肺外围并未见明显扩张淤血肺静脉，CT扫描时已不符合肺淤血、间质水肿改变，合理的解释也许是肺泡内含铁血黄素沉积所致。
3.散在实变影能够符合炎性改变。
4.增强扫描左肺动脉血管叶段以远相对纤细，这与左肺动脉造影所见有出入，CT所见两侧对比更具说服力。病变区纹状纤细血管影有后期支气管动脉参与供血可能。
至于左肺动脉血管相对纤细成因应当对比参考患者射频消融术前CT片综合判断。
文献复习：
肺静脉狭窄 （pulmonary veins stenosis ，PVS ） 是房颤消融术的少见并发症，约占0.3%～3.4%， 可发生于术后数周至数月。房颤经导管消融治疗最常用的方法为射频消融和冷冻消融，射频消融能量过高、消融时间过长、消融部位靠近肺静脉开口会 升高 PVS 的发生率。
由于PVS 或肺静脉闭塞的患者很少有明显的症状，或出现隐匿的非特异性肺部症状，因此经常与呼吸系统疾病混淆，有症状的多表现为：呼吸困难、胸痛或咯血。文献指出当患者在消融治疗后出现非特异性呼吸症状，无感染证据，影像学表现为局限于局部的慢性反复的肺实质或间质异常时，应考虑 PVS 的可能性。对于此类患者临床怀疑肺静脉狭窄或闭塞时，左房肺静脉的CT 增强扫描对于明确诊断提供很大的帮助，也可用于房颤射频消融术后患者的随访手段。
PVS 狭窄程度的判定需与治疗前肺静脉管径比较，管径狭窄大于 20%以上为诊断标准。根据狭窄不同程度分为轻度狭窄（狭窄 20%～50%）、中度狭窄狭窄 50%～69%）、重度狭窄（狭窄＞70%）或完全闭塞，文献报道，左侧肺静脉受累更多见，占 69.9%，右侧肺静脉受累占30.1%。病理学改变为受累肺静脉血管内膜增生，血管中层弹性纤维沉积，管腔狭窄。肺泡内吞噬含铁血黄素的巨噬细胞增多、间质纤维增生 ，肺小动脉内膜增生肥厚。
编辑：陈 振、严正平
审核：徐 晓