视频+建议丨如何预防呼吸机相关肺炎?

编  辑:高少卉

导  读:

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质性感染,据国内文献报道,其发病率43.19%,病死率51.6%。如何降低VAP的发生率一直是我们关注和问题,也是临床经常向院感科咨询的问题:

组合式日常护理措施

约翰·霍普金斯大学医学院的研究人员通过系统性方法寻找更为有效、可行和重要的预防VAP的集束策略。研究人员通过对目前关于预防VAP的最近指南和标准以及相关文献的复习,找出预防VAP较好的方法,通过两轮的德尔菲法获取最终的关于预防VAP的专家共识。多学科的相关专家参与了新策略的识别和制定。

专家只识别出65项预防VAP的干预措施,通过德尔菲法获取了19项的干预措施组成预防VAP的集束策略。有5项为过程干预,14项为结构措施干预。

15项过程干预

第一:床头抬高:采用半卧位(≥30°)

第二:自主清醒试验(SATs)和自主呼吸试验(SBTs):每日使用自主清醒试验(SATs)和自主呼吸试验(SBTs)对患者进行评估,适时脱机。

第三:口腔护理:每天至少6次;

第四:使用洗必泰口腔护理:每天两次;

第五:声门下吸痰:对于使用呼吸机可能超过72小时的患者要进行声门下吸痰;

214项结构措施:

       1、 使用密闭式吸痰管;

2、  当需要的时候更换密闭式吸痰管;

3、  当呼吸机管路损坏或污染的时候更换;

4、 每隔5-7天更换湿热交换器,或有临床指示时;

5、 提供方便使用的无创呼吸设备并有促进无创呼吸设备使用的规定;

6、  定期从管路中清除冷凝水,保证管路在拆卸过程中的密闭状态,采取相关预防措施避免冷凝水流向患者;

7、  鼓励患者早期活动,功能锻炼;

8、  执行手卫生

9、  避免仰卧位;

10、 吸痰时做好标准预防;

11、 使用气管插管,而不是经鼻气管

12、避免预防性全身使用抗生素

13、 避免非必要的气管吸痰

14、避免胃过度膨胀

口腔护理

大量的研究文献指出VAP的发生与患者口腔卫生、口咽部病原体定值有关,研究也表明口腔使用洗必泰护理可以减少VAP的发生,因为危重患者的口腔中呼吸道病原体的定植较多而且种类复杂,这些病原体的定植与患者口腔护理不良有很大的关系。

法国学者在5所成人ICU进行了一项行队列研究,主要评估一种改进的口腔护理方法在预防VAP中的效果。研究期间共有3086名患者入ICU接受治疗,其中2030位患者需要机械通气,因此纳入研究对象。此研究为队列研究,分2个连续的阶段,第一个阶段口腔护理使用口腔护理棉签(浸有0.5%洗必泰)一天3次;第二个阶段使用一种专业的口腔护理工具(Orocare Aspire),消毒溶液有洗必泰,一天3次。Orocare Aspire是一种软毛刷,专门用于口腔护理,不会对管路造成影响。口腔护理的效果评估使用口腔评估指南(OAG),纳入4个标准,分别为舌头,黏膜,齿龈和牙齿。VAP的诊断由每个ICU的一个专门的医生来诊断。两个阶段的患者人口学资料相似。

图1为第一阶段使用的口腔护理棉签

图2为第二阶段使用的口腔护理工具(Orocare Aspire)

结果发现,第二阶段患者的口腔健康情况(自采用新护理工具后的第3天)明显变好,而且护理人员发现第二阶段使用的护理工具(Orocare Aspire)使用起来更加简单和有效。且VAP的发生率均有所降低,第一阶段为12.8%,第二阶段为8.5%。作者认为新的口腔护理方式作为改善口腔护理质量的方式非常有效,可以降低VAP的发生。

由此可见,口腔护理对于预防VAP的发生非常重要,ICU必需重视患者的口腔清洁与护理,尤其是对使用呼吸机的患者;对于患者的口腔护理,洗必泰溶液效果较好,普遍被采用。

呼吸机相关肺炎已成为最为常见的医院感染类型,尤其是ICU使用呼吸机的患者,基本上使用几天都会出现肺部感染,但从以上的干预措施来看,预防VAP其实并没有太过复杂的方式,单独某一措施可能做起来都不难,但难在所有措施都有能效的执行,特别是在繁忙的日常工作中,或许很难全部去执行,这需要我们去思考.....

参考文献
1.Kathleen Speck,et al.A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle. American Journal of Infection Control 44 (2016) 652-6.
2.Ory J, Raybaud E, Chabanne R, et al. Comparative study of 2 oral care protocols in intensive care units.[J]. American Journal of Infection Control, 2017:245-250.
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