视频+建议丨如何预防呼吸机相关肺炎？
编 辑：高少卉
导 读：
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质性感染，据国内文献报道，其发病率43.19%，病死率51.6%。如何降低VAP的发生率一直是我们关注和问题，也是临床经常向院感科咨询的问题：
约翰·霍普金斯大学医学院的研究人员通过系统性方法寻找更为有效、可行和重要的预防VAP的集束策略。研究人员通过对目前关于预防VAP的最近指南和标准以及相关文献的复习，找出预防VAP较好的方法，通过两轮的德尔菲法获取最终的关于预防VAP的专家共识。多学科的相关专家参与了新策略的识别和制定。
专家只识别出65项预防VAP的干预措施，通过德尔菲法获取了19项的干预措施组成预防VAP的集束策略。有5项为过程干预，14项为结构措施干预。
15项过程干预
第一：床头抬高：采用半卧位（≥30°）
第二：自主清醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs）：每日使用自主清醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs）对患者进行评估，适时脱机。
第三：口腔护理：每天至少6次；
第四：使用洗必泰口腔护理：每天两次；
第五：声门下吸痰：对于使用呼吸机可能超过72小时的患者要进行声门下吸痰；
214项结构措施：
1、 使用密闭式吸痰管；
2、 当需要的时候更换密闭式吸痰管；
3、 当呼吸机管路损坏或污染的时候更换；
4、 每隔5-7天更换湿热交换器，或有临床指示时；
5、 提供方便使用的无创呼吸设备并有促进无创呼吸设备使用的规定；
6、 定期从管路中清除冷凝水，保证管路在拆卸过程中的密闭状态，采取相关预防措施避免冷凝水流向患者；
7、 鼓励患者早期活动，功能锻炼；
8、 执行手卫生
9、 避免仰卧位；
10、 吸痰时做好标准预防；
11、 使用气管插管，而不是经鼻气管
12、避免预防性全身使用抗生素
13、 避免非必要的气管吸痰
14、避免胃过度膨胀
口腔护理
大量的研究文献指出VAP的发生与患者口腔卫生、口咽部病原体定值有关，研究也表明口腔使用洗必泰护理可以减少VAP的发生，因为危重患者的口腔中呼吸道病原体的定植较多而且种类复杂，这些病原体的定植与患者口腔护理不良有很大的关系。
法国学者在5所成人ICU进行了一项行队列研究，主要评估一种改进的口腔护理方法在预防VAP中的效果。研究期间共有3086名患者入ICU接受治疗，其中2030位患者需要机械通气，因此纳入研究对象。此研究为队列研究，分2个连续的阶段，第一个阶段口腔护理使用口腔护理棉签（浸有0.5%洗必泰）一天3次；第二个阶段使用一种专业的口腔护理工具（Orocare Aspire），消毒溶液有洗必泰，一天3次。Orocare Aspire是一种软毛刷，专门用于口腔护理，不会对管路造成影响。口腔护理的效果评估使用口腔评估指南（OAG），纳入4个标准，分别为舌头，黏膜，齿龈和牙齿。VAP的诊断由每个ICU的一个专门的医生来诊断。两个阶段的患者人口学资料相似。
图1为第一阶段使用的口腔护理棉签
图2为第二阶段使用的口腔护理工具（Orocare Aspire）
结果发现，第二阶段患者的口腔健康情况（自采用新护理工具后的第3天）明显变好，而且护理人员发现第二阶段使用的护理工具（Orocare Aspire）使用起来更加简单和有效。且VAP的发生率均有所降低，第一阶段为12.8%，第二阶段为8.5%。作者认为新的口腔护理方式作为改善口腔护理质量的方式非常有效，可以降低VAP的发生。
由此可见，口腔护理对于预防VAP的发生非常重要，ICU必需重视患者的口腔清洁与护理，尤其是对使用呼吸机的患者；对于患者的口腔护理，洗必泰溶液效果较好，普遍被采用。
呼吸机相关肺炎已成为最为常见的医院感染类型，尤其是ICU使用呼吸机的患者，基本上使用几天都会出现肺部感染，但从以上的干预措施来看，预防VAP其实并没有太过复杂的方式，单独某一措施可能做起来都不难，但难在所有措施都有能效的执行，特别是在繁忙的日常工作中，或许很难全部去执行，这需要我们去思考.....