肥胖与终末期肾病

《Nephrol Dial Transplant》杂志发表了题为“The obesity epidemics in ESRD: from wasting to waist?”的编辑述评，Carmine Zoccali博士分析了肥胖在终末期肾病人群（包括透析人群）中的流行趋势。

美国疾病与预防控制中心数据显示，肥胖症（Obesity）已经是美国以及欧洲等国家日益突出的公共卫生问题。人体体重指数（BMI）是目前常用的肥胖判定指标，BMI超过25 kg/m²（正常为21~23 kg/m²），即定义为肥胖。

肥胖是多种慢性疾病的重要风险因子或主要原因，如2型糖尿病（包括胰岛素抵抗）、心血管疾病（包括高血压、高血脂）等。其他与肥胖相关的疾病或临床症状还有：肿瘤、药物抵抗、不孕、哮喘、非酒精性肝病、骨关节炎等。40岁以上人群，肥胖可减少预期寿命高达6～7年。

超重或肥胖是慢性肾病明确的风险因子之一。肥胖在透析人群中的比例相当高。基于美国疾病预防与控制中心的数据，美国透析人群平均BMI从1995年的25.9 kg/m²提高到了2002年的27.5 kg/m²；美国总人群平均BMI也从1995年的25.7 kg/m²提高到了2002年的26.7 kg/m²。2002年，近1/3的偶发透析患者存在肥胖或超重现象；与1995年相比，BMI > 35 kg/m²的透析患者增加了63%。至2007年，美国人群平均BMI预计为28kg/m²，透析人群中仅有一小部分人BMI正常或低体重。因此，关注肥胖对透析疗效的影响，对判断及改善预后具有重要意义。

肥胖与终末期肾病患者死亡率和病死率之间的关系尚存在一定争议。近年的大规模临床研究认为，对于透析患者，BMI增高非但不增加患者的死亡风险，反而可以降低患者的死亡风险。但是，在没有透析的ESRD患者及其他慢性病患者（心血管疾病），却不存在上述现象。

这种现象的出现是因为透析对患者而言是一种长期消耗，患者只有储存大量的能量，如脂肪和蛋白质，才能够接受更长时间的透析，这一定程度上抵消了肥胖对心血管风险的增加作用。

此外，用BMI来反映个体的肥胖或营养状态也存在一定的缺陷，BMI是体重与体表面积之比，并不区分蛋白质和脂肪在总体重中的比例；相同BMI的人，脂性肥胖的程度可以出现明显的差别。而且，BMI也不能反映个体的肥胖类型，如腹型肥胖和外周肥胖；另外，不同人群BMI所反映的肥胖表现也存在很大的差异。因此，肥胖对ESRD患者的影响并不能仅仅用BMI来衡量。

除了BMI，肌肉量（Muscle Mass）也是反映个体营养状态的指标之一。2003年，Beddhu等人通过队列研究分析了肌肉和脂肪组成对高BMI透析患者死亡风险的影响。结果证实，高BMI可以降低透析患者的死亡风险；但是，高BMI人群中，肌肉重量低下患者的死亡风险（风险比为1.14，P<0.001）以及心血管死亡风险（风险比为1.19，P<0.001）却明显增高。

尽管目前的研究支持BMI增高可以改善透析患者的预后，但在ESRD的不同阶段，BMI的影响结果并不一致，单一的影响因素也不明确。因此，维持ESRD患者最佳的营养状态，对改善患者的预后具有重要意义。

参考文献：Nephrology Dialysis Transplantation