@狼疮病友 正确服用激素，获得最佳疗效
系统性红斑狼疮患者如何正确服用激素？
➤ 浙江绍兴市人民医院·内分泌科·俞钟明医生
系统性红斑狼疮（SLE）个体差异很大，目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。激素是治疗SLE最基本的药物，不同病情激素的应用有区别。
（1） 轻型SLE：短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。小剂量激素（如泼尼松≤10毫克/天）可减轻症状。上海陈顺乐教授提出PMC方案（小剂量激素、MTX和氯喹），适用于轻中度活动而无明显内脏累及的患者，疗效显著且减少了感染和库欣综合征的不良反应。
（2） 重型SLE：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。由于不同的激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，临床用药要个体化。一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1毫克/千克体重，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5毫克/千克体重后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10毫克/日。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等其中之一联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重的不良反应。在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量(≥每日2毫克/千克体重)甚至使用甲泼尼龙（MP）冲击治疗，MP可用至500～1000毫克，每天1次，加入5%葡萄糖250毫升，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3～5天为1个疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1毫克/千克体重。疗程和间隔期长短视具体病情而定，用于特殊情况的重危患者抢救。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程和间隔期长短按病情因人而异。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。SLE患者使用的激素疗程较漫长，故应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效激素。
激素的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应注意在发生重症SLE，尤其是危及生命的情况下，激素的不良反应，如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见不良反应包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重不良反应包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫大发作、精神症状、心律失常。有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲泼尼龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。
（3） 狼疮危象：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。1） 急进性肾小球肾炎：对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥每日2毫克/千克体重)，并可使用大剂量MP冲击疗法。2） 神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10毫克加甲氨蝶呤鞘内注射每周治疗，共2～3次。3） 重症血小板减少性紫癜：血小板＜20×109/升，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（每日1毫克/千克体重），应加大激素用量至每日2毫克/千克体重以上。
4） 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：可试用大剂量MP冲击治疗、血浆置换等。
5） 严重的肠系膜血管炎：常需每日2毫克/千克体重以上的激素剂量方能控制病情。
（4） 妊娠和生育：一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE患者妊娠存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。出现SLE病情活动时，每日泼尼松≤30毫克对胎儿影响不大，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。
系统性红斑狼疮病情千变万化，治疗一定要个体化。
➤ 陕西西安交通大学医学院第一附属医院·风湿科·郭辉医生
系统性红斑狼疮病因不明，目前尚无病因疗法，治疗可从以下4个方面着手： ①去除诱因，包括避免日晒、停用可疑药物及预防感染等； ②纠正免疫异常，如使用免疫抑制剂、血浆置换； ③抑制过敏反应及炎症，可使用非甾体抗炎药、糖皮质激素； ④对脏器功能的代偿疗法，对肾衰竭者进行血液透析等。其中最重要的就是纠正免疫异常，减轻自身免疫反应所造成的组织损伤。
糖皮质激素是迄今治疗系统性红斑狼疮的最主要药物，有强大的抗炎及免疫抑制作用。系统性红斑狼疮患者也并非人人都要用激素。一些仅有轻微关节疼痛而无内脏损伤者，可以只服非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等，或口服羟氯喹。无明显临床表现，抗核抗体阳性者也只需对症治疗，不必服用激素，但应在医师密切观察下定期检查。只有在临床上出现症状和明显体征，如有胸水、心包积液，有肾、脑、心损害的患者才考虑应用激素。轻症患者，即只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统性损害者可予中小剂量泼尼松（强的松）（5～20毫克/日为小剂量，20～40毫克/日为中剂量）治疗。对重症患者即同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜或大量浆膜腔积液者可予泼尼松（强的松）60毫克/日，有时可用到100毫克/日，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500～1000毫克甲泼尼龙加入100～200毫升生理盐水中，于1～2小时内静脉滴注，连续3日为1个疗程，也可由医师根据病情灵活应用。在冲击3天后，即第4天可口服泼尼松（强的松）40～60毫克／日，逐渐减量。
口服糖皮质激素的临床效果无明显差别，但一般倾向使用泼尼松（强的松），因为它的半衰期较短。通常早晨一次口服，如病情无改善，可将每日泼尼松（强的松）量分2～3次服用，或增加每日剂量。最大剂量一般不超过60毫克/日，而且服用这个剂量不超过6～8周。在这个剂量下，患者反应不好，首先要检查有无其他并发症存在，如无其他原因可寻，可改用其他治疗方法。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症患者这段时间可为1～2周，重症患者一般需4～6周。口服剂量为40毫克/日以上时，每2周可减10%，待接近维持量时，减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。所谓维持量，是抑制疾病活动，维持临床状况持续稳定所需的最小剂量。每个患者及同一患者的不同时期，维持量可能不同，因此需个体化。一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的患者，往往需要10～15毫克/日的维持量。轻症患者有进一步减量的可能，如减至5～7.5毫克/日，如这一剂量仍能长期维持缓解，可试着进一步减量，直至不用激素。每次减量前都要根据患者主诉、临床症状和实验室检查结果对狼疮的活动性重新评估。临床症状要特别注意微热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛等变化，实验室检查中注意补体、抗ds-DNA抗体、蛋白尿、血象的变化。如疑有复发可能，应停止减量，密切观察。如临床活动性较明显，可增加日服量的10%或20%，观察活动性有无改善。如有明显复发，则按初治方法重新开始治疗。复治时激素用量可能较初治时为大。
糖皮质激素治疗有较多的不良反应，最重要的是并发感染，尤以大剂量冲击治疗时为著。可以出现细菌感染（尤要警惕结核感染）、病毒及真菌感染等。但一般认为除非有陈旧性结核或高度怀疑真菌、细菌感染，可不给预防性抗生素。其他的不良反应尚有类固醇性糖尿病，主张以胰岛素治疗。如出现高血压、青光眼、股骨头坏死等需给予相应治疗。
➤ 内蒙古包头中心医院·肾病风湿科·孙秀丽医生
系统性红斑狼疮不同的患者对激素的敏感性不同，临床用药应个体化。重症系统性红斑狼疮患者给泼尼松每天每千克体重1毫克，通常早晨起一次服用，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减到每天每千克体重0.5毫克后，减量的速度更要缓慢，如病情稳定允许，维持的剂量尽量小于每天10毫克，终身服用；若在减量的过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量或酌情加大剂量；而个别严重患者还要进行大剂量激素的冲击治疗。