狼疮患者怀孕、分娩、哺乳，你想知道的注意事项都在这里！
作者：刘湘源
北京大学第三医院 风湿科
今天，一位患者询问到有关狼疮患者怀孕问题，这个问题及相关的问题比较复杂，也是很多患者所关注的，需要详细讲解一下。
系统性红斑狼疮患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期，要严格避孕，不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药，可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发，但更有可能发生与药物相关的并发症)，不宜应用节育环(避免宫内感染)，不要根据月经周期来推测安全期，最好用机械屏障法，如阴道隔膜或避孕套。
（1） 狼疮患者不能怀孕的情况包括：①狼疮发病头2年； ②病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者，因为活动期怀孕，60%以上的病情恶化，但病情控制，只用小剂量激素时怀孕仅7%病情加重，另外，活动期怀孕胎儿风险也大； ③有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者； ④活动性肾病或血肌酐＞2毫克/分升(176.8微摩尔/升)。
（2） 狼疮患者的怀孕时机包括：①无重要器官的受累； ②病情缓解稳定>1年； ③泼尼松（强的松）维持量<10毫克/日； ④未使用免疫抑制剂至少6个月。
（3） 狼疮患者怀孕前注意事项包括：①到妇产科就诊：查有关项目，如抗弓形体抗体等。②到风湿科就诊，并有充分的思想准备：因10%～50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发，狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等，血清抗磷脂抗体阳性者易流产和胎死宫内。
（4） 狼疮患者怀孕后注意事项包括：①定期到产科和风湿科诊治，严密监测狼疮有无活动； ②怀孕的头3个月和后3个月是重点观察期，酌情加减激素：头3个月易流产，后3个月和分娩后易复发，切忌随意用药，稳定者的激素剂量不调整。
（5） 狼疮患者怀孕后药物使用原则包括：①只有适应证明确，且益处(常针对母亲)超过药物潜在危险(常针对胎儿)时才能用药； ②尽量避免在孕期前3个月用任何药物(包括非处方药)；③使用最小有效剂量和最短时间； ④尽量使用已广泛应用于妊娠期间并有良好安全性的药物，避免用在理论上可行但尚未经证实的新药。⑤大多数分子量<1500的药物能穿过胎盘，可能对胎儿造成影响； ⑥尽量避免同时用多种药物。
（6） 狼疮患者怀孕后激素使用注意包括：①不宜用地塞米松和倍他米松，防止对胎儿生长发育的影响。 ②可选泼尼松（强的松）［泼尼松（强的松）剂量多<7.5毫克/天］或甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松。因对胎儿无影响，泼尼松（强的松）可被胎盘产生的11-β-去氢酶氧化成无活性的产物，且泼尼松（强的松）和泼尼松龙在胎儿脐血中的浓度仅为母血浓度的1/8～1/10。
（7） 狼疮患者怀孕后非甾体抗炎药使用注意包括：①停用所有非甾体抗炎药，尤其是孕期头3个月和后3个月； ②可小剂量用阿司匹林(不能大剂量用，尤其孕晚期)； ③孕中期如胎儿无心脏和肾脏异常，可短期应用半衰期短且代谢产物为灭活状态的非甾体抗炎药，如布洛芬，以减少对胎儿的影响；④晚期一定要用止痛药，可用对乙酰氨基酚代替，对乙酰胺基酚可安全用于妊娠期和哺乳期，治疗头痛(首选)。
（8） 狼疮患者怀孕后抗生素的使用包括：①只有极少数抗生素会产生不良影响，如无重要脏器受损，应用标准成人剂量，并用足够时间。②不主张使用：氨基糖苷类，因引起耳聋和前庭损伤和肾损害；四环素，因引起牙齿、骨骼异常和肝损害；喹诺酮类，因引起不可逆性关节病；磺胺类，因引起高胆红素血症和核黄疸。
（9） 狼疮孕妇病情活动的治疗包括：①用药要充分考虑母亲和胎儿的安全性； ②激素剂量增大或甲泼尼龙冲击治疗； ③可使用免疫球蛋白冲击治疗； ④如果不考虑胎儿的安全性，可应用CTX冲击。
（10） 狼疮孕妇的胎儿监测包括：①孕早期：从第10周开始，每次就诊时监测胎心音； ②孕中期：每2周就诊1次，监测胎心音，第18～20周应用B超检查有无先天性缺陷，通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态，必要时应用超声检查； ③孕晚期：每3～4周进行超声检查，每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态，第28～30周应用多普谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等)。
（11） 狼疮患者终止妊娠的指征包括：①心脏受累，如心内膜炎、心肌炎和心功能不全； ②进展性肾小球肾炎或肾衰竭； ③肾病综合征； ④虽无明显症状，但免疫监测指标明显升高者。
（12） 狼疮患者分娩时的注意点包括：①一般情况下，疾病稳定期怀孕，且无明显的内脏损害可安全分娩。②分娩前提前住院。③分娩过程中，因胃排空减慢及肠动力减弱导致胃肠输送时间延长，常用胃肠外给药。④临产时用相当于产前激素剂量1倍的琥珀酸氢化可的松静脉点滴(200毫克/日)；产后第1天，琥珀酸氢化可的松200～300毫克，静脉滴注；产后第2天，琥珀酸氢化可的松160～200毫克，静脉滴注；产后第3天恢复产前剂量，泼尼松（强的松）至少10毫克/天维持6周。