​伤寒论咳喘发作期按其证侯表现 可分为表证兼喘 热实之喘 水饮之喘 邪在少阳 肝郁气滞气机逆乱 阳脱之喘六大类别 咳喘迁延​期证治分为脾虚水饮内停 肾阳虚水泛 肾虚不能化水 肾阴虚 肺胃阴虚

咳喘发作期（慢支）证治

慢性支气管炎是一种常见病，多发病，多发季节为春、秋、冬三季，尤以气侯变化．乍冷乍热时多发．慢支急性发作期往往多为外邪引动痰饮而致咳喘加剧．而脾肺肾气虚又是招致外邪入侵的内在因素．

根据《伤寒杂病论》咳喘所述，按其证侯表现，可分为表证兼喘、热实之喘，水饮之喘，邪在少阳，肝郁气滞气机逆乱，阳脱之喘六大类别．

一、表证兼喘

由风寒束表，肺气上逆而致，辨证关键在于表证兼喘，分为两种类型：一为“ 无汗而喘” ，属表实兼喘；二为。有汗而喘” ，属表虚兼喘．两者总以发热恶寒，无汗或有汗出，脉浮紧或浮缓为辨证要点．治疗上解表平喘为主，兼以扶正。

风寒束表，表闭而喘

【原文】太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之．( 35)

太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤．( 36)

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤．( 235)

【辨析】本证为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，正邪交争，太阳经气运行不畅，以及邪干于肺，肺气失宣，无汗而喘；或为太阳阳明合病，病情偏重于太阳之表者，风寒外束，肺胃之气不得肃降，肺气上逆而见喘而胸满．

【主证】咳嗽喘气恶寒发热，头痛身痛，无汗，呕逆，口不渴，舌淡苔白，脉浮或兼紧等．

【病机】风寒束肺，肺气失宣

【治则】辛温解表，宣肺平喘

【方剂】麻黄汤

【药物】麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，炙杏仁七十个

【方义】麻黄开腠发汗，解表散寒，宣肺平喘；桂枝与甘草相配，辛甘发散， 宣通阳气，助麻黄发汗。杏仁降肺气，止咳平喘，助庥黄以增平喘之功。

【历代医家论述】

柯韵伯：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰癌；太阳主筋所生病，诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛；从风寒得，故恶风；风寒客于人则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘；太阳为开，立麻黄汤以开之，诸证悉除矣．(《(伤寒来苏集· 伤寒论注· 麻黄汤证上》)

【实验研究】麻黄汤能缓解支气管平滑肌痉挛，具有镇咳．祛痰、平喘作用；并且具有抗炎，抗菌．抗病毒作用。

【临床报道】孔氏等131报道在62例喘证患者中随机选取31例作为治疗组用麻黄汤加减治疗，结果治愈11例，好转18例，无效2例，总有效率93.5％。

【验案举例】

姜春华医案：胡某，女，46岁．咳喘己七年，近受风寒侵袭，胸闷窒塞，呼吸不利，咳喘多痰，喉问作水鸣声，苔白，脉软．以麻黄汤加味，处方：麻黄6g，桂枝9g，川朴9g，枳实9g，杏仁9g，甘草6g，2剂．药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅。

【随证加减】若头藕以项部症状明显者，加葛根，羌活；若鼻塞不通者，加辛夷、苍耳子；若肢体酸楚明显者，加川芎，独活；若胸满者，加紫苏．香附．

【注意事项】麻黄的剂量应大于桂枝、甘草，否则将起不到发汗解表的作用．

若桂枝量与麻黄相当，或桂枝量大于麻黄董，会导致大汗出；应先煎麻黄，去上沫，消除麻黄对脾胃的副作用，以免使人发生心烦；服本方不需啜粥以助药力；有兼挟证者，不能单服庥黄汤，应与他方合用，或酌情选他方，免发生变证。

【禁忌】凡气血虚者禁用：阳虚者禁用；有热者禁用．

营卫不和，肺寒而喘

【原文】喘家作，桂枝加厚朴，杏子佳．(18)

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之．( 43)

【辨析】本证为风寒引动肺气上逆所致．肺主气，外合皮毛，若风寒袭于肌腠，营卫不和，肺寒气逆，宣降失常致汗出而喘；或太阳病误下，致表邪不解影响及肺，肺失肃降作微喘。

【主证】咳嗽喘气，痰清稀色白，恶风寒发热，头痛汗出，舌淡苔薄白，脉浮 缓等．

【病机】风寒袭表，肺气上逆

【治则】调和营卫，降气平喘

【方剂】桂枝加厚扑杏子汤

【药物】桂枝三两，芍药三两，灸甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，厚朴二两，杏仁五十枚

【方义】本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成．桂枝汤解肌祛风，调和营卫，达到宣肺的目的；炙厚朴化湿导滞，行气平喘；杏仁能宣肺散风寒以助解表，如是则表里双解，内外悉安．

【历代医家论述】

陈修园：桂枝本为解肌，若喘则邪拒于表，表气不通而作，宜麻黄而不宜桂枝矣．然亦有桂枝证悉具，惟喘之一证不同，当知是平日素有喘之人，名日喘家．

喘虽愈而得病又作，审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴从脾而输其气，杏子从肺以利其气佳．(《伤寒论浅注· 辨太阳病脉证》)

【实验研究】本方具有平喘止咳作用。

【验案举例】

刘某，男，42岁．素有痰喘之疾，发作较频．春日伤风，时发热，自汗出，微恶风，头痛，且引动咳喘，发作甚于前，胸闷而胀，气喘倚息，痰白稠量多，咳喘之时则汗出更甚，不思食．舌苔自腻，脉浮缓、关滑有力．此风邪伤表引动痰喘复发，外风挟痰浊壅滞胸脘，肺胃气逆不降所致。方用桂枝加厚朴杏子汤加味．处方：桂枝6g，白芍6g，生姜2片，炙甘草4.5g，厚朴9g，杏仁9g，麻黄1.5g，贝母9g，苏子9g，炒枳壳9g．连用3剂后，表证去，自汗止，痰喘亦平。

【随证加减】若伴有大便秘结，以郁李仁代杏仁．

【注意事项】本方的煎服法是煮取三升，温服一升，微微发汗即可．

【禁忌】服药期闻，禁忌生冷、粘滑等不易消化或有刺激性食物．

外感风寒，内有郁热

【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之．服之则厥逆，筋惕肉闰，此为逆也。( 38)

【辨析】外感风寒之邪而发病， 兼有里热，卫闭营郁，阳郁不宣，肺气升降失 调，发为咳喘．

【主证】咳嗽喘气，发热恶寒， 无汗而烦躁，身疼痛，口渴，苔白，脉浮紧等．

【病机】外寒里热，表里俱实

【治则】外散风寒，内清郁热

【方剂】大青龙汤

【药物l 麻黄六两，桂枝二两，灸甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，切大枣十枚，擘石膏如鸡子大，碎

【方义】本方由麻黄汤倍加麻黄、炙甘草，减杏仁剂量，加石膏、生姜，大枣而成．重用麻黄配桂枝，峻猛发汗，以散表寒，并可宣泄水气；石膏辛寒以清里热，且石膏配麻黄，既可透解在里之郁热，又可克制石膏寒凉伤中；重用炙甘草，加生姜，大枣，和中以资汗源．

【历代医家论述】

柯韵伯：此麻黄汤证之剧者，故加味以治之也．诸证全是麻黄，有喘与烦躁之别．喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津．然其性沉而大寒，恐内热顿除而表寒不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣，故必倍麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除，此大青龙清热攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也．( 《伤寒来苏集· 伤寒附翼· 太阳方总论》)

【实验研究】本方具有退热、抑菌作用。

【临床报道】

王氏将52例确诊为慢性支气管炎合并肺部感染的患者随机分为治疗组34例，对照组18例．治疗组给予大青龙汤。 处方：净麻黄9g，桂枝9g，杏仁10g，甘草9g，生姜片3g，大红枣5枚，生石膏30g。治疗．对照组给予鱼腥草注射液静脉点滴．治疗组34例中，临床控制20例，好转9例，无效5例，有效率为85．29％；对照组18例中，临床控制9例，好转5例，无效4例，有效率为77.78％．两组总体疗效比较有统计学意义( P<0．05) ．说明大青龙汤组疗效优于对照组．

【验案举例】

李某，男，62岁．素患慢性支气管炎25年，每遇冬季感寒而复发加重，3天前复 因感风寒，患者发热，恶寒无汗，咳嗽，咯痰，痰色黄粘而稠，伴胸闷，气急，烦躁，舌质淡红，苔薄黄腻，脉浮紧而数．此为外寒内热证．治拟外散风寒，内清郁热。处方：麻黄9g，桂技9g，杏仁12g，甘草3g，生姜3g，石膏30g，黄芩15g，滑石30g．服药1剂，寒热即轻，黄腻苔渐退；3剂热退身凉，体温正常，咳痰减少，上方减滑石，再进2剂，共给药5剂诸症悉愈。

【随证加减】若口渴者，加芦根、知母；若咳嗽者，加紫菀、款冬花；若气喘者，加苏子、葶苈子等．

【注意事项】大青龙汤服用后一般要求一段时闻的持续微汗即可，汗出后即停服。若病未全解，当视情况改用他方。若连续服用，会导致汗多伤阳的严重后果．

【禁忌】大青龙汤为《伤寒论》中最强有力的发汗剂，凡脉微弱，畏寒胶冷的少阴病，汗出恶风的太阳中风证以及阳亢．阴虚、血虚等证均不宜用。

二、热实之喘

由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。辨证要点在于热” 和实” ．以热实证兼喘为辨证特征．治疗上以清热定喘祛邪为主，兼以扶正安中。

肺热壅塞

【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。( 63)

下后，不可更行桂校汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。( 162)

【辨析】素体肺热，或太阳病发汗不得法或发汗太过，或误用下法，均可使风寒之邪入里化热，或风热之邪直中于里，致邪热迫肺，肺热气壅，肺气上迫而作咳喘．

【主证】咳喘，痰稠色黄，身热汗出，或无汗，口渴，舌红苔黄脉数等．

【病机】邪热壅肺，肺失肃降

【治则】清宣肺热，平喘降逆

【方剂】麻黄杏仁石膏甘草汤

【药物】麻黄四两，杏仁五十个，灸甘草二两，石膏半斤，碎，绵裹

【方义】石膏辛甘寒，清泄肺热为主药，麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆；

【历代医家论述】

太阳病，下之后微喘者，当以桂枝加厚朴杏子汤，解太阳肌表，而治其喘也．太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄芩黄连汤，解阳明之肌热，而治其喘也．今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪已不在阳明之里．其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗喘止矣．( 《医宗金鉴· 订正仲景全书· 伤寒论注· 辨太阳病脉证并治上篇》)

【实验研究】本方有镇咳，祛痰、平喘作用唧；解热抗炎作用，对金葡茵、绿脓杆菌、甲，乙链球菌等多种细菌有体外抗菌作用；提高免疫功能。

【临床报道】余氏等运用麻杏石甘汤加味。处方：麻黄6-10g、石膏30-60g，杏仁10g、甘草3-10g、鱼腥草10-30g，黄芩6-10g、浙贝10g。治疗痰热壅肺型慢性支气管炎急性发作患者31例，结果31例中基本控制者27例，显著好转3例，好转1例，总有效率100％．

【验案举例】

患者，男，51岁．1998年12月4日初诊，咳嗽气急反复发作17年，近3-4年来四季均有咳嗽，近一周来加剧，痰量多，呈泡沫状，色白，伴有畏寒发热，口干咽痛，胸闷恶心，小便短赤，大便3日未行．检查：体温39.0℃，急重病容，面颊潮红，头额汗出，咽红，口唇紫绀，呼吸急促，23次／分，张口，不能平卧，双肺满布干湿性罗音、哮鸣音，心率96次／分．脉滑数，苔薄黄．处方：生石膏50g，杏仁10g，麻黄6g，甘草6g，牛蒡子10g，黄芩10g，桑皮10g、地龙10g、葶苈10g、浙贝10g．服药2剂后，体温逐渐下降至正常，咽痛减轻，紫绀减轻，能平卧，痰量减少，双肺干湿性罗音亦减少，原方续服5剂，一般情况均改善，行动后仍有气促．处方：麻黄6g、杏仁10g，生石膏30g、甘草10g，桑皮10g、黄芩6g、地龙10g、葶苈10g．磁石15g．沉香2g，熟地10g．服药5剂，临床症状消失。

【随证加减】若痰盛色黄明显者，加贝母，黄芩；若气喘明显者，加桑白皮、 款冬花、贝母；若大便干结者，加大黄、全瓜萎；若咳嗽明显者，加桔梗．百部：若胸闷者，加葶苈子、苏子；若肺气损伤严重者，加人参等。

【注意事项】麻黄与石膏的用量比为1：2，若麻黄量偏重恐助热，石膏量过大则影响肺热的宣散；煎药时，宜先煮麻黄，去上沫，再入他药．

【禁忌】肺寒饮证禁用．

肠热挟表

【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之．( 34)

【辨析】本条论述表证误下后，里热挟表邪下利的证治．太阳中风，误用下法，造成表邪内陷，邪热内郁肠道，以下利不止为主证，其喘与汗出，皆因肠热上蒸，影响肺之宣降所致。

【主证】身热下利，喘而汗出，口渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉促等．

【病机】热壅肠腑，升降失司，兼表不解

【治则】清热止利，兼以解表

【方荆】葛根黄芩黄连汤

【药物】葛根半斤，灸甘草二两，黄芩三两，黄连三两

【方义】葛根辛凉，既可解肌，发散在表之邪热，又能升清阳而治下利；黄芩，黄连苦寒清热，善治热利；炙甘草甘缓和中，调和诸药．四药配伍，既清里热止利，又散表邪退热，是表里双解之剂．

【历代医家论述】

周禹载：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃受伤．设使脉促，则虽下利而表邪尚在，仍当与桂枝矣．只以喘而汗出，则外邪内陷，上侵则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，取其因势达外，本府本经之为便也．(《伤寒论三注阳上篇》)

【实验研究】本方有松弛气管平滑肌作用；抗菌作用；抗缺氧的作用．

【验案举例】

朱某之母，80岁，患肺心病多年，近来感冒之后又发热，口渴欲冷饮，咳嗽痰黄，气喘，动则加剧，心慌胸闷，面红，前额不适，纳减，小便黄，苔薄黄，舌红，脉弦数有问歇，两寸脉浮，投以葛根芩连汤合宣痹汤，3剂热退，胸闷心慌气短减轻， 再服5剂，病近期控制。

【注意事项】本证可兼有太阳表证，证属于阳明为主的太阳阳明同病；本证可以直接发生，不一定由太阳表证转化而成．

热实结胸

【原文】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也．所以成结胸者，以下之太早故也．结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。( 131)

【辨析】邪热与痰水有形之物相搏，气机升降失常致喘。

【主证】胸膈或心下硬满疼痛，汗出，项强，喘息，舌红苔黄腻，脉沉或数等。

【病机】水热互结，聚于胸膈结于胸膈。

【治则】逐水泻热，宣肺散饮

【方剂】大陷胸丸

【药物】大黄半斤，葶苈子半斤，芒硝半升，杏仁半升，熬黑别捣甘遂末一钱匕白蜜两合.

【方义】以甘遂为主药，逐结聚之痰水，合大黄、芒硝使其泻下作用更为全面，但用量不大；再配以逐水化痰的葶苈子，杏仁，以适应病邪结聚部位较高的结胸证；与白蜜同煎可以减缓甘遂峻猛之性．

【历代医家论述】

柯韵伯：阳者指外而言，行躯是也，阴者指内而言，胸中心下是也，此指人体之外为阳，内为阴，非指阴经之阴，亦阴证之阴．发阴发阳皆指发热，结胸与痞，俱是热证，作痞不言热入者，热原发于里，误下而热不得散，因而痞硬，不可以发阴作无热解也……头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，放如柔痉状，此表未尽除，而里证又急，丸以缓之，是以攻剂为和剂也．(《伤寒来苏集· 伤寒论注· 陷胸汤证》)

【实验研究】该方对机体非特异性免疫机能有增强作用。

【验案举例】患有重症肌无力恶寒发热，寒去热退而咳嗽气急加重，面色萎黄，眼睑下垂

韩某，女，60岁，患有重症肌无力，5天前恶寒发热在村卫生所治疗，寒去热退而咳嗽气急加重，证见面色萎黄，眼睑下垂，口松，白粘痰液吐之不绝，喉中痰鸣，气短胸闷，心中懊侬坐卧不安，两手捶胸，胸腹拒按，痛欲闭气，口唇紫绀，食欲不振，舌淡红苔白滑，脉寸浮滑关沉无力，辨证为表邪内陷，痰饮结胸，治宜逐水破结，大陷胸丸主之．处方：大黄10g，芒硝12g，杏仁10g，葶苈子12g，酷制甘遂0.5g，黄芪15g，白术30g，丹参30g，水煎服，一剂后泻下粘粪液600ml余，病减大半，原方减半量续服二剂而愈．其后用补中益气汤加减治疗一年，重症肌无力也获痊愈。

【注意事项】本方力缓，服药后并不速下，故方后云：一宿乃下，如不下更服” ；若未达泻下效果，可再服一剂，直至见效．意在药用不可太过．

痰热互结

【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)

【辨析】小陷胸汤证为热实结胸轻证．多由表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下之痰邪相结而成，上逆犯肺而致咳喘．

【主证】咳喘咯痰，质稠难咯，心下硬满，按之则痛，舌苔黄腻，脉象浮滑。

【病机】邪热内陷与痰相结

【治则】清热涤痰开结

【方剂】小陷胸汤

【药物】黄连一两，半夏六升，栝萎实大者一枚

【方义】方中黄连清热；半夏化痰；括萎实甘寒滑润，既能清热化痰，又能散结，为方中主药．三者协和，使痰热各自分消，结滞得以开散．

【历代医家论述】

张兼善：从心下至少腹石硬而满，不可近者，大结胸也；正在心下，未及腹胁，按之痛未至石硬，小结胸也；形证之分如此．盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧，小结胸者，是痰结于心下，故其脉浮滑，水结宜下，故用甘遂、葶，杏、硝、黄等，痰结宜消，故用栝蒌半夏等．(《伤寒论纲目· 太阳经证》)

【临床报道】陆氏等采用小陷胸汤合黛蛤散为主治疗顽固性咳嗽106例，治疗期间停用其他止咳化痰药物，治疗5天为一疗程经上述方法治疗1-3个疗程后，106例中显效74例，有效23例，无效9铡，总有效率为91.5％．

【验案举例】

杨某，男，57岁．2003年10月8日初诊．因咳嗽半月就诊，患者于5年前曾明确诊断为慢性支气管炎伴轻度肺气肿．来我科诊时，患者诉半月前因不慎受凉而咳嗽，痰黄胶粘，胸脘痞闷，不欲食，舌质红，苔黄腻，脉滑数．证属痰热壅肺，治宜清肺化痰。处方用小陷胸汤加味：瓜蒌15g，半夏12g，黄连10g，黄芩10g，川贝母10g,  陈皮10g,桑白皮15g，茯苓10g, 桔梗10g，甘草5g，连服3剂．再诊：咳嗽、咳痰．胸脘痞闷消失，继用小陷胸汤加香砂六君子汤3剂病愈．随访半年未见复发。

【随证加减】若舌苔黄腻者，加胆南星．贝母；若恶心呕吐者，加竹茹，陈皮、生姜等．

【注意事项】本方当先煎瓜蒌，有利于取瓜蒌的醇和之性，避其寒性，更有利于药物充分发挥治疗效应．

阳明热炽，腑气不通

【原文】阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足溅然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之．( 208)

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤．( 242)

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状．若剧者，发则不识人，循农摸床，惕而不安，徼喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服．( 212)

【辨析】本证因阳明燥实内阻，腑气壅滞，气机不得通降，或燥屎阻结于中，攻冲于上，肺失清润肃降，发为腹满而喘，甚者喘不能卧．

【主证】潮热汗出而喘，大便难，烦躁或谵语，腹满痛剧拒按或绕脐痛，脉沉实。

【病机】阳明实热燥结，壅滞不通

【治则】攻下实热，破气导滞

【方剂】大承气汤

【药物】大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，炙芒硝三合

【方义】方中大黄苦寒，酒洗，泄热去实，推陈出新；芒硝成寒润燥软坚，通利大便；厚朴苦辛温，行气除满；枳实苦微温，理气消痞．四药为伍，相辅相成，为攻泻热结之峻剂．

【历代医家论述】

尤在泾：伤寒以身热恶寒在表，身热不恶寒为在里．而阳明病无表证者，可下．有表证者，则不可下．此汗出不恶寒，身重，短气，腹满而喘，潮热，皆里证也．脉虽迟，犹可攻之．以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也．若手足灞然汗出，阳明热盛，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。(《伤寒贯珠集· 阳明篇下》)

【实验研究】该方可促进肺泡上皮增生特别是Ⅱ型上皮细胞增生修复，改善肺泡通气血流比等多种作用。

【临床报道】杨氏运用大承气汤加减配合西药治疗肺心病心衰32例，治疗方法：中药用大承气汤加减：所有患者均给予西药抗炎，利尿、扩管、强心及支持对症处理。结果：临床治愈率62.5％，总有效率为96.8％．

【验案举例】

张某，女，68岁，1998年11月来我科就诊．诉患肺心病多年，因受凉后出现咳嗽、咯白粘痰10天，胸闷、气促不能平卧，腹胀、纳差，小便量少，大便5天未解．舌紫暗，苔黄腻，脉数．处方予大承气汤化裁：大黄、厚朴、芒硝各15g，枳实，桃仁、赤芍，连翘、银花各12g，鱼腥草30g，麻黄6g，茯苓50g，炙甘草6g．水煎服，一天一剂．治疗一天即解出黑色干结大便数枚，自觉精神好转．第3天诉咳喘缓解，尿量增加．1周后咳喘、心悸，水肿明显缓解，并可下床活动。

【随证加减】若有食积者，加莱菔子、山楂；若腹大满不通者，加槟榔，青皮；若正气不足者，加党参、白术；若血虚者。加当归、熟地：若阴津不足者，加麦冬、生地等．

【注意事项】煮药时，枳实．厚朴先煎，后下大黄，烊化芒硝的不同，须依法煮药；服药后，腑气通，燥屎下，则当停药，免伤正气．

【禁忌】气虚阴亏，燥结不甚者慎用；老人、小儿，孕妇及体质虚弱者忌用或慎用．

按语：大承气汤证和葛根芩连汤证两者皆为热壅肠腑，肺失肃降而致咳喘。不同之处在于，前者为大肠有形之热，会出现大便难，腹满痛拒按或绕脐痛等症；后者为大肠无形之热并兼有表证，会出现下利，脉促等表未解之象。

三、水饮之喘

由于水饮内停，水饮射肺，肺气上逆而致喘．证治关键在于水饮为患。治疗上以化饮平喘，兼以安重养正。

外寒内饮．

【原文】 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之．( 40)

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴．服汤已渴者，此寒去欲解也．小青龙汤主之．( 41)

咳逆倚患不得卧，小青龙汤主之．( 《金匮· 痰饮咳嗽篇》) ( 35)

【辨析】本证因外感风寒，内挟水饮，寒饮上射于肺，肺气不宣，肺气上逆，发为咳喘．

【主证】咳嗽喘息，咳吐白色泡沫痰，量多，甚者不能平卧，恶寒发热，无汗，头身疼痛，干呕，不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧．

【病机】风寒外束，水饮内停

【治则】外散风寒，温化水饮

【方剂】小青龙汤

【药物l 麻黄，芍药，细辛，干姜，灸甘草，桂枝各三两，五味子半升，半夏半升

【方义】方中麻黄、桂枝发汗解表，麻黄还可宣通肺气而定喘利水，桂枝通阳化饮；芍药与桂枝调和营卫；干姜配细辛散寒温肺，化痰涤饮；五味子敛肺止咳；半夏燥湿化痰，化饮降浊；炙甘草既能祛痰止咳，又能调和诸药．共奏外散风寒，内化水饮，表里双解之功。

【历代医家论述】

成无己：咳而微喘者，水寒射肺也。发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表散水．服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也．( 《注解伤寒论· 辨太阳病脉证并治中》)

【实验研究】小青龙汤具有抗炎，提高机体免疫的作用，对于寒痰蕴肺型COPD(COPD病机为本虚标实,本虚为肺脾肾虚,标实为痰饮,瘀血等.)疗效确切。

【临床报道】 李氏运用小青龙汤加味(麻黄、法半夏、白芍药、细辛，千姜、桂枝、炙甘草，五味子、地龙、白僵蚕) 治疗慢性支气管炎急性发作的60例患者，显效29例，好转25例，无效6例，总有效率90％．

【验案举例】

刘渡舟医案：柴某，男，53岁，1994年12月3日就诊．患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“ 慢性支气管炎” ，选用中西医治疗而效果不佳．就诊时，患者气喘憋闷，怂肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒．视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象．断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤：麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以桂苓五味甘草汤加杏夏姜，正邪并顾之法治疗而愈。

【随证加减】若口渴者，去半夏，加天花粉；若喘者，加杏仁．

【注意事项】先煎麻黄再下诸药．

【禁忌】肺热饮证，溢饮热证，太阳中风证与肺寒饮证相兼者忌用。

外寒内饮挟热

【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之．( 《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》) ( 14)

【辨析】本病由外感风寒，内有饮邪郁热所引起．以致风寒束肺，水饮犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽之证．

【主证】咳喘，咳痰稀薄多泡沫，痰色白或黄，胸胀满闷，烦躁，或恶寒发热，舌苔薄白，脉浮等．

【病机】外有风寒，内有饮邪郁热

【治则】解表化饮，清热除烦

【方剂】小青龙加石膏汤

【药物】麻黄，芍药，桂枝，细辛，灸甘草，干姜各三两，五味子，半夏各半升，石膏二两

【方义】方中麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘，芍药与桂枝相伍，调和营卫，千姜、细辛、半夏温化水饮，散寒降逆，配以五味子之收敛，是散中有收，可防 肺气耗散太过，加石膏以清热除烦，与麻黄相协，可发越水气。

【历代医家论述】

尤怡：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪．麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也．又此条见证与上条颇同，而心下寒饮则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣．(《金匮要略心典)．

【临床报道】唐氏报道运用小青龙加石膏汤治疗小儿喘息性支气管炎40例，每日一剂，水煎2次，小量多次喂服，7日为一个疗程．治疗结果：治愈33例，好转6例，无效1例，总有效率97.5％。

【验案举例】

李某某，女，38岁。喘患性支气管炎 已10余年，近两年发作频繁，替服中药及其有关成药无显效．现面唇青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红，脉浮滑有力．证属内饮兼外感，饮邪挟热之证．遂拟小青龙加石膏汤一剂．处方：桂枝10g，麻黄10g，白芍12g，甘草3g，干姜10g，五味子5g，细辛5g，半夏10g，石膏30g。3日后，患者服l 剂后无不良反应，遂连服2剂，咳喘大减，痰较前易咯出，胸中不烦闷．于前方去麻黄，石膏，加鱼腥草，紫苑，杏仁．服2剂后，诸恙悉平。

【注意事项】本方煎药时，宜先煎麻黄，去上沫，再入他药同煎；治小儿，老人，体弱者，用本方当酌减其量，以免发散太过损伤正气．

【禁忌】痰热壅肺者忌用．

寒饮挟热，上迫于肺

【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之．(《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》)(8)

【辨析】本证乃寒饮郁肺挟热胸满之证．寒饮挟热，上迫于肺，肺失肃降，发为咳喘．

【主证】咳喘，痰多，胸满，烦躁，气逆不能平卧，舌质淡红，苔滑，脉浮等．

【病机】寒饮挟热，上迫于肺

【治则】温肺化饮，降逆宽胸

【方剂】厚朴麻黄汤

【药物】厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细 辛二两，小麦一升，五味子半升

【方义】方中厚朴．麻黄、杏仁宣肺降逆，细辛、干姜、半夏温化痰饮，石膏清热除烦，小麦安中养正，五味子收敛肺气。

【历代医家论述】

徐忠可：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也．故以小青龙汤去桂枝、芍药，甘草三味，而加厚朴以下气，石膏以清热，小麦以戢心火而安胃．(《金匮要略论注》)

【实验研究】本方具有解痉，抗过敏、抗变态反应作用。

【临床报道】何氏运用厚朴麻黄汤治疗30例“ 肺胀” 患者．风寒表邪过盛者加桂枝、紫苏，减少石膏用量；气喘，咳嗽咯黄痰或白痰而属痰热者，去干姜、细辛，加竹沥，桑白皮，地骨皮；喘满干咳少痰者，舌质红、脉沉细属阴虚者加百合、生地，沙参，麦冬，去干姜，细辛；胸闷气短，腰膝无力属上盛下虚者加生地、虫草，沉香，五味子；咳喘面目浮肿，脉弱属气虚者加黄芪，木防己；口唇发绀属心阳不足，瘀血内阻加桂枝、丹参，红花．结果：总有效率93％．

【验案举例】

何长义医案：陈某，男，69岁．就诊日期1994年3月13日．主诉：气喘、咳嗽胸闷胀20余年，加重半月．现病史：素有咳嗽气喘病史，常反复发作，每年因受凉后发作4至5次，本次于就诊前半月感冒后加重，恶寒身痛，咳嗽咯稀痰，胸阉胀，气喘不能平卧，纳差．体温37．8℃，神清，形体消瘦，急性面容，口唇发绀，桶状胸，肋闻隙增宽，叩诊过清音，心率86次／分，律齐．脉浮滑数，舌质紫暗，苔白厚腻．应解表化痰，温肺开胸，降气平喘．方用：厚朴10g，炙麻黄5g半夏12g，杏仁12g，石膏12g，莱菔子15g，桂枝10g，泽兰 10g，生姜10g，川芎10g, 紫苏15g，甘草10g，小麦15g．三剂，先煎小麦熟后再入余药，每日一剂，分两次服．二诊：3月15日，服上方后气喘胸胀，咳嗽，面浮肿明显减轻，可平卧，咯痰量减少，脉弦滑，舌质暗，苔白．继用原方加丹参15g，川贝12g，生黄芪15g。连服6剂，咳嗽咯痰气喘基本消失。

【注意事项】煎本方时，当先煎小麦至熟去渣，后入他药再煎，先煮小麦利于取小麦醇和补益之性，补而不燥，使肺得和合之气而与他药伍用以祛邪。

【禁忌】肺实热饮证者忌用。

按语：厚朴麻黄汤证与小青龙加石膏汤证同属寒饮郁肺而挟热之咳喘，故皆用麻黄、半夏、细辛、干姜，五味子．石膏等药．不同之处在于本证病机侧重气机壅滞上逆，临床喘而胸满之症较甚．故厚朴麻黄汤汤以厚朴、杏仁，小麦，去桂枝．芍药，甘草．去桂枝者，因表证不显，故不须麻、桂相协以取汗解表；去芍药者，因酸甘不利于胸满，加厚朴、杏仁是增强止咳平喘之力；小麦之用取共养正安中之功，同时可协石膏以解饮热而除烦

外感风热，水饮内作

【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之．( 《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》) ( 13)

【辨析】本证多由外感风热，内有水饮，饮热互结，阻遏肺气，肺气胀满，宣肃失司，肺气上逆，发为咳喘。

【主证】咳喘，两眼胀突，犹如脱状，口渴，烦躁，渴欲饮水而量不多，或恶寒发热，或面目浮肿，或痰多或黄或白，苔白或黄或黄白相兼，脉浮大。

【病机】 饮热遏肺，宣降失司

【治则】宣泄肺热，降逆平喘

【方剂】越婢加半夏汤

【药物】麻黄六两，石膏半斤，生姜三两大枣十五枚，灸甘草二两，半夏半升。

【方义】方中麻黄散寒化饮，宣肺平喘；石膏泄肺热，与麻黄相伍，温中有清；生姜散水化饮，与麻黄相伍，宣降肺气，散寒化饮，降逆平喘；半夏燥湿化湿，涤饮而通降肺气而平喘；甘草，大枣调和诸药，补益中气，使肺气宣降如常，则喘平矣．

【历代医家论述】

尤怡：外邪内饮，填塞胸中，为胀，为喘，为咳而上气．越婢汤散邪之力多，而化饮之力少，故以半夏辅其未逮．不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒，不利辛热也．目如脱状者，目睛胀突，如欲脱落之状，壅气使然也．(《金匮要略心典》)

【临床报道】顾氏报道运用越婢加半夏汤治疗百日咳50例，治愈43例，好转4例，无效3例．治愈率86％，总有效率94％。

【验案举例】

张某，男，71岁．于2001年3月14日来诊．患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿30年，咳痰喘反复发作，经常应用抗生素治疗．今年春季又因外感而宿痰复发，咳喘不得平卧．咳嗽痰白质稠，目如脱状，口干、口渴、便于，时有发热，微恶风寒，舌质红少津，苔黄腻，脉浮数而滑．辨证分析此乃痰热郁肺之肺胀．处方用越婢加半夏汤加减：麻黄10g，石膏40g，半夏10g，生姜6g，红枣4枚，甘草5g，海浮石25g．服一剂后，热退喘减，又连服5剂咳喘已消失，纳增，睡眠良好，大便正常．继服六君子汤加减培土生金以善其后。

【 注意事项】本方煎药时，宜先煎麻黄，去上沫，再入他药同煎．

【禁忌】肾虚失纳之肺胀证忌用本方．

按语：本证与小青龙加石膏汤证均为寒饮挟热的咳喘．其所异者：前者为外感风寒，本条为外感风热；前者饮甚于热，后者热甚于饮．同时，前条烦躁而喘，喘咳并重，本证目如脱状是喘甚于咳．在证候表现上，本证较为剧急．

寒饮郁肺

【原文】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之．(《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》) ( 6)

【辨析】由于寒饮郁肺，肺气不宣，肃降失司，肺气上逆，痰阻气道，气触其痰，故喉中痰鸣如水鸡声．

【主证】咳喘，痰多清稀色白，咳重，胸闷，不渴，舌苔白腻或滑，脉或弦或滑或濡．

【病机】寒饮郁肺，痰阻气逆

【治则】散寒宣肺，降逆化痰

【方剂】射干麻黄汤

【药物】射干十三枚，麻黄四两，生姜四两，细辛紫菀款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏( 大者洗) 八枚

【方义】方中射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜，细辛散寒行水，款冬、紫菀、半夏降气化痰，五味子收敛肺气，大枣安中，诸药同用，使痰消气顺，散中有收，又不耗散正气．

【历代医家论述】

尤怡：咳而上气，肺有邪，则气不降反逆也．肺中寒饮，上入喉问，为呼吸 之气所激，则作声如水鸡声．射干，紫苑，细辛驱其外邪为主，以射干开结肺气，行水湿毒，尤善清肺气者为臣，而余皆降逆消痰宣散药．唯五味一品，以收其既耗之气，令正气自敛，邪气自去，恐肺气虚，不堪劫散也．( 《金匮要略心典》)

【实验研究】本方有镇咳，祛痰，对抗组胺，乙酰胆碱所致的气管平滑肌收缩作用，抗过敏作用等。

【临床报道】庄氏运用射干麻黄汤加减治疗108例慢性支气管炎急性发作时患者，结果：痊愈68例，有效31例，好转6例，无效3例．总有效为96.66％．

【验案举例】

吴某，男，63岁，1993年12月16日初诊。患慢性支气管炎16年，伴见肺气肿5年．近来发热，咳嗽，痰多，经久不愈，咯痰时伴有气喘．刻诊：畏寒，发热，伴有头痛，咳嗽，胸闷，痰多．色白清稀，动则气喘。面色苍白，精神萎靡，慢性面容，脉细小数，舌边有齿痕，苔白腻．证属痰湿恋邪，宣降失司，肺气虚损．治宜化痰逐瘀，宣肺止咳．处方以射干麻黄汤加减．方用：麻黄、紫菀，款冬花各12克，射干、生姜各6克，细辛4克，五味子3克，半夏、荆芥，苏子，莱菔子，白芥子、杏仁各9克．3剂，每日1剂，水煎服分两次温服．二诊：体温正常，咳嗽减轻，痰量减少．仍气促，眩晕，时咽痒，苔白腻减薄，脉细．原方去杏仁，加当归，地龙各12克，磁石30克( 先煎) ，7剂．三诊：咳嗽已平，气促，眩晕消失．以射干麻黄汤合玉屏风散随证加减，服2周．冬季用膏剂，连服3年，基本未发作。

【随证加减】若寒邪郁而化热，宜去生姜，大枣．细辛，加石膏，桑白皮，鱼腥草；咳喘甚者加葶苈子；食积纳差者去大枣，加山楂，神曲．麦芽。

【注意事项】煎药时，当先煎麻黄去上沫，再入他药煎煮为妥．

【禁忌】肺实热饮结证忌用．

按语：小青龙汤证与射干麻黄汤证均肺有寒饮内停致咳，但前者为表邪不解，里有水气，外寒触动内饮而引起的喘证；后者是肺有寒饮内停，致成肺气不宣而咳喘者。

寒饮内停，正虚挟热

【原文】脉沉者，泽漆汤主之．《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》(9)

【辨析】寒饮内停，病久正虚，饮聚化热，且病机偏于里而结于胸胁，肺气为 邪热所伤，肺气逆乱不得肃降而发为咳喘。

【主证】咳嗽，哮喘，胸满，胸闷，气短，气少，痰黄，痰呜有声，喘息不得卧，时有气患不足，心烦，身躁，大便干或兼水肿小便黄或赤，舌尖红，苔黄或腻，脉沉或沉滑．

【病机】寒饮内停，聚结化热

【治则】逐水通阳，清热平喘

【方剂】泽漆汤

【药物】半夏半升，紫菀五两，泽漆三斤( 以东流水五斗，煮取一斗五升) ，生姜五两，白前五两，甘草黄芩人参桂枝各三两

【方义】该方中，泽漆用量最重，取其逐水利下，紫菀合白前，生姜、半夏等化痰止咳平喘，人参，桂枝，甘草补气通阳，黄芩清泄郁热，共奏逐邪安正之效．

【临床报道】王氏用泽漆汤加减治疗慢性支气管炎缓解期患者68例，表现为咳喘迁延不愈，痰多色白。结果：治疗组I临床控制13例，显效28例，有效21例。无效6例，总有效率91.18％．

【验案举例】

张某，女，72岁．患慢性支气管炎伴肺气肿10年，素日气短，劳则气喘。询日前，贪食肥厚，复勉强作劳，遂扰动宿疾，咳痰肿满，气急患追，某医院诊为肺源性心脏病，以西药治疗一周无效。刻诊：面晦紫虚肿，咳逆气促，鼻张抬肩，胸膈膨胀，不能平卧，痰涎壅盛，咳吐不爽，心慌不宁，下肢呈凹陷性水肿，小便不利，大便素日未行．唇青紫，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白厚，脉沉有结象。辨属痰饮潴留，胸阳阻遏，气滞血瘀，肺病累心．治宜开结降逆，决壅逐水．处方拟泽漆汤原方：泽漆30g，紫菀，白前、生姜各15g，半夏、党参，桂枝，黄芩，炙甘草各10g．5剂，日1剂，水煎服。二诊：药后诸证明显好转，泻下黏浊物甚多，脉转缓，续予原方5剂．三诊：咳平喘宁，肿消痰却，肝大缩回，小便利，纳可，改拟金水六君煎调理，连进月余，病情稳定．经询访，年内未再复发。

【随证加减】若痰多而色黄者，加胆南星、瓜蒌仁以清肺化痰；若咳喘者，加杏仁，五味子、款冬花以止咳平喘；若咯血重者，加白及、白茅根以止血等．

按语：泽漆汤证与厚朴麻黄汤证都具有寒饮为主，兼挟郁热的病情，治疗都以祛邪安正，标本兼顾为原则．但前者病机偏于里而结于胸胁，后者病机偏于上 而近于表；前者主予攻逐，后者治宜宣降．

水饮上凌心肺

【原文】脉沉而弦者，十枣汤主之．(((金匮· 痰饮咳嗽病篇》)(22)

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之．( 《金匮· 痰饮咳嗽病篇》) ( 32)

【辨析】水饮内结，悬积胸胁，阻滞气机，肺气上逆而咳喘．

【主证】咳喘，引胸胁痛，短气不得平卧，或呼吸困难，心下痞满，苔白腻，脉弦或沉等。

【病机】水饮停留于胸胁，上凌心肺，胸胁经脉经气因水气阻滞不畅，故咳喘引胸胁痛．

【治则】攻逐水饮

【方剂】十枣汤

【药物】莞花( 熬) 甘遂大戟各等分，大枣十个

【方义】方中甘遂苦寒，泻经隧水湿，大戟苦辛寒，泄脏腑水湿，莞花苦温，破水寒窠囊，三味峻攻水饮，恐伤正气，故佐大枣十枚，调和安中，使下不伤正，且寓补土治水之意。

【实验研究】莞花有明显的镇咳，祛痰作用，其乙醇提取物还有镇痛、镇静等作用．此外，大戟、莞花，甘遂均有轻度抗菌作用。

【临床报道】张氏运用十枣汤治疗“ 悬饮” 患者8例．方为：莞花3g，大戟4g，甘遂4g，大枣7枚，将前三味醋炒后研末，与大枣肉共捣，分成2丸，一次1-2丸，温开水送服．随访半年至一年，治愈7例，好转1例。

【验案举例】

王某，男，18岁，患者曾因发热咳嗽胸痛而治疗2周，发热虽退，余症不减而来求治．诊见面色不华，精神萎靡，胸闷心悸，短气似喘，咳咯稀白涎沫，咳时左胸疼痛，中脘痞满，干呕少食，舌淡苔白，脉沉弦有力．证属悬饮，表里不合，水饮内停胸胁。处方：大戟，甘遂、莞花各45克，水煎服，每日一次，连服五日，渐觉症状消失。

【随证加减】若大便千结者，加大黄、芒硝；若小便不利者，加泽泻．木通；若胸胁疼痛明显者，加玄胡，川楝子等．

【注意事项】服药量要因人而异，体质强壮者每次约1.5～1.8g，体质弱者减半； 服药后来得泻下者次日可酌情加大药量；若得泻下，需食糜粥以调养胃气．

【禁忌】体弱及慢性胃肠病者及孕妇应慎用．

饮热壅肺

【原文】支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之．(《金匮· 痰饮咳嗽病篇》)(27)

肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之．( 《金匮· 肺萎肺痈咳嗽上气病篇》)( 11)

【辨析】水饮壅闭胸膈，郁而化热，肺失肃降而咳喘。或肺痈初期，风热痰涎结聚于肺，肺气不利，故咳喘。

【主证】咳喘不得卧，短气不得息，胸满或张口抬肩，口吐稀涎，咽于不欲饮，

苔黄腻，舌质红，脉滑数或弦。

【病机】饮热壅肺化热

【治则】泄肺逐饮

【方剂】葶苈大枣泻肺汤

【药物】葶苈子( 熬令黄色，捣丸如弹子大) ，大枣十二枚

【方义】葶苈子泄肺逐饮，开结平喘，行皮问水气而消肿，因其味辛，故降泻之中有辛散宣达之力；佐大枣护脾和中．两药合用，驱邪和正，泻中有宣，共奏其效。

【历代医家论述】

张璐：肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏气机之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻

香臭，故用葶苈破水泻肺，大枣固脾通津，乃泻肺不伤脾之法，保全母气．( 《张氏医通》)

【实验研究】本方有强心、利尿的作用。

【验案举例】

蔡某，女，65岁, 2000年12月1日门诊．患者反复咳嗽、咯痰10余年，再发4天就诊．刻下咳嗽、咯痰，痰白粘挟泡沫，量多，口干，大便干结，舌质稍红苔白，脉沉细．辨为风寒挟饮、肺实气闭．以葶苈大枣泻肺汤合小膏龙汤加减．处方：葶苈子15g，炙麻黄、桂枝，白芍、五味子、杏仁、陈皮各10g，茯苓20g，法半夏30g，甘草6g。日1剂，服用3剂后症状大减，咯痰明显减少，继以金水宝胶囊口服，而未再诊。

【注意事项】本方为泻肺峻剂，故应用本方时，当注意二药的用量比例，比例失调可造成留恋邪气( 大枣用量过多) 或损伤正气( 大枣用量过少) ；煮药时，宜先煮大枣，再煮葶苈子，利于取方药的醇和之性．

【禁忌】孕妇忌用或慎用，寒饮郁肺者慎用；肺痈转虚者禁用．

痰壅气闭

【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之．《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》( 7)

【辨析】痰浊壅肺，气道为之不利，故咳嗽气喘．

【主证】咳嗽气喘，时时吐浊唾，痰多而稠浊，咳痰不爽，胸闷，胸满，气逆，但坐不得眠，脉白腻，脉滑．

【病机】痰浊壅肺，肺失宣降

【治则】涤痰除垢

【方剂】皂荚丸

【药物】皂荚八两( 刮去皮，用酥炙) 蜜丸枣膏

【方义】皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰，由于药力峻猛，故用酥炙蜜丸，枣膏调服，以缓和其峻烈之性，并兼顾脾胃，使痰除而正不伤．

【历代医家论述】

《必效》疗病气急，喉中如水鸡声者，无论年岁远近，取肥皂荚两挺，好酥一两，上二味于火上炙，去火高一尺许，以酥细涂之，数翻复令得所酥尽止，以刀轻刮去黑皮，然后破之去子皮经络，捣筛蜜和为丸，每日食后服一丸，如熟豆，日一服讫，取一行微利，如不利时，细细量加，以微利为度，日止一服．《外台秘要》

【实验研究】本方有祛痰作用，并对星形奴卡氏菌有抑制作用。

【临床报道】麻城县卫生局等用皂荚丸治疗260例慢支患者．近期疗效：显效17例，有效169例，无效70例．

【随证加减】若痰壅盛者，加半夏，细辛；若气喘明显者，加苏予，葶苈子等．

【注意事项】本方药力峻猛，应用时切不可剂量过大．

【禁忌】年老体弱，小孩，孕妇应慎用。

四、邪在少阳

邪入少阳致咳

【原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。( 96)

【辨析】本证为小柴胡汤的或然症。因太阳病邪传于少阳，或外邪直中少阳，正邪交争于半表半里，枢机不利，三焦水道失调，致使水饮内停，上射于肺，肺气不宣而咳喘。

【主证】咳嗽，痰稀色白，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等。

【病机】少阳枢机不利，正邪分争

【治则l】和解少阳

【方剂】小柴胡汤

【药物】柴胡半斤，黄芩三两，人参三两半夏半升，灸甘草、生姜各三两，大枣十二枚。

【方义】方中柴胡味苦微寒，轻扬升散使邪热外达，祛邪不伤正，为主药；黄芩苦寒泻火，能清里热；两药共同清解少阳邪热；半夏、生姜和胃降逆止呕；人参，炙甘草，大枣益气和中。

【历代医家论述】

程郊倩：方以小柴胡汤名者，取配乎少阳之义。至于制方之旨及加减法，则所云上焦得通，津液得下，胃气因和尽之矣……咳者，半表之寒凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之．虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。(《伤寒论后条辨· 辨少阳病脉证篇势)

【实验研究】本方有提高机体免疫机能和抗过敏作用。

【临床报道】

钱氏在小柴胡汤基础上适当加减用于治疗慢性支气管炎急性发作期92例，基本方组成：柴胡9g，黄芩9g，党参12～20g，制半夏9g，杏仁9g，浙贝9g，生姜3片，红枣5枚。结果显效率70.6％，有效率93.5％。

【验案举例】

林某某，男，74岁，1978年初秋来诊，家属代诉：咳嗽喘息20余年，虽经治疗，缠绵不愈．症见张口抬肩，大汗淋漓，汗出如油，面色黧黑，口唇膏紫，四肢厥冷，偶尔二便失禁，舌黯苔白厚，脉沉细．方取小柴胡汤去生姜，少用黄芩，重用人参，加炮附子、炮姜，苏子．丹参、红花各l O g，肉桂3g，生龙骨，牡蛎各30g，以达温补肾阳，活血祛瘀，调理枢机，连服15剂后化险为夷。

【随证加减】若胸中烦而不呕，去人参，半夏，加瓜蒌实以除胆热痰实；若渴者，去半夏，加人参益气生津，瓜蒌根清热生津；若腹中痛，去黄芩苦寒，加芍药以泻肝柔肝；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎软坚散结；若心下悸，去黄芩，加茯苓通利水道；若不渴，外有微热，去人参，加桂枝解外；若咳者，去人参、大枣，生姜，加干姜宣散肺气，五味予收敛肺逆。

【注意事项】本方煎法为去渣后再煎，是取药性酵和之意．

邪传少阳兼水饮内结

【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之．( 147)

【辨析】邪传少阳，枢机不利，三焦决渎失司，水饮内停，随其所伤，上犯于肺发为咳．

【主证】咳嗽痰多，往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴或干呕，头汗出，小便不利，脉弦等．

【病机】邪传少阳，水饮内结

【治则】和解少阳，温化水饮

【方剂】柴胡桂枝干姜汤

【药物】柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，灸甘草二两

【方义】本方由小柴胡汤加减交化而成，柴胡，黄芩合用以清解少阳郁热，瓜蒌根、牡蛎逐饮散结，桂枝、干姜通阳化饮，炙甘草益气，并调和诸药．

【历代医家论述】

汪苓友：此太阳病传入少阳之证．伤寒五六日，已发汗矣，而复下之，不无少误。惟误下，以故胸胁满徼结．微结者，言其邪不甚，未入于腑，正当表里之问也。小便不利者，此因汗下之后，而津液少也．惟津液少而非停饮，以故渴而 不呕。但头汗出者，此热郁于经，不得外越，故但升于头汗出也．心烦者，即胸烦。往来寒热胸烦者，此为少阳之邪未解也，故与柴胡桂枝干姜汤，以专解其半表半里之邪，兼散其半表之结也．( 《伤寒论辨证广法· 辨少阳病脉证并治法》)

【实验研究】本方具有抗菌，提高机体免疫能力等作用。

【验案举例】

朱某某，男，59岁，1984．年2月15日初诊．患者自述三年前患有慢性支气管炎” ，近日因情志不畅，咳嗽增剧。证见：咳嗽痰多，胸胁满闷不适，嗳气纳呆，舌质淡红、苔薄腻微黄，脉弦。细揣其症，其起因是木郁不舒，条达功能失职．投柴胡桂枝干姜汤加减，处方：柴胡、桂枝、半夏，瓜蒌仁( 打碎) ．枳壳、花各9克，生牡蛎( 打碎)12克，黄芩，炙甘草各6克，干姜4.5克．三剂，水煎服。2月18号复诊：咳嗽痰量减少．胸胁满闷等症均减轻，舌苔白微腻，脉滑．药中病机，续拟上方去花粉加陈皮9克，3剂．2月21日三诊：食欲增加，微有咳嗽，痰少，余症消失．后以香砂六君子丸，等调理善后以巩固疗效，随访一年未见复发。

【随证加减】若气滞者，加枳实、香附以行气导滞；若水气明显者，加茯苓、薏苡仁以健脾渗湿；若心烦者，加知母，栀子以清热除烦；若少气者，加人参、山药，以益气补虚等.

按语：柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤均为邪入少阳，枢机不利，三焦决渎失司，水饮内停，上犯于肺发为咳．不同处在于小柴胡汤证虽病在少阳，但无明显水饮停聚之象，而本证邪郁少阳兼水饮内结，水饮已成，故采取少阳与水饮兼顾的治法。

五、肝郁气滞，气机逆乱

【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之．( 318)

【辨析】肝郁气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达于四肢，气机逆乱，肺寒气逆则咳嗽。

【主证】咳嗽，手足逆冷，心悸，小便不利，腹中痛，泄利下重，情志不畅，胸胁胀满或疼痛，或乳房胀痛，苔白脉弦等。

【 病机】肝胃气滞，阳郁不达

【治则】舒肝和胃，透达郁阳

【方剂】四逆散

【药物】灸甘草，枳实，柴胡，芍药

【方义】方中柴胡疏肝解郁，透达阳气；枳实理气散结，与柴胡相配升清降浊，解郁开结；芍药、甘草酸甘化阴，柔肝缓急，合柴胡之疏肝，枳实之利脾胃。四药合用，使阳气通达，肝脾和顺，气血调畅。

【历代医家论述】

《医宗金鉴》：此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泄肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使积实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也．或咳或下利者，饮邪上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也；或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也；或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也'或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也，或泄利下重者，寒热都结，加薤白开结以疏寒热也。(《医宗金鉴· 订正仲景全书· 伤寒论注》)

【实验研究】本方具有抗炎、镇痛，并可显著增强机体免疫力。

【临床报道】王氏以四逆散为主辨证治疗60例咳嗽型哮喘患者．兼风寒表证加炙麻黄、杏仁、荆芥；风燥伤肺加沙参，花粉、大贝；痰热较甚加黄芩、桑白皮；肝火盛加服黛蛤散；久病短气，动则尤甚加补骨脂、胡桃仁等．结果：显效31例，好转27例，无效2例，总有效率为97％。

【验案举例】

王某，女，54岁，咳嗽月余，咳嗽咽痒，痰少而粘．咳嗽夜闻尤甚，因频发阵咳而影响睡眠．咳甚胸胁满闷掣痛，伴口干而苦，苔薄黄，脉弦．选用疏肝理气，透解郁热的四逆散加减，处方：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，杏仁10g，桑白皮12g，瓜蒌皮10g，浙贝母10g，地龙12g，焦栀子10g，枇杷叶12g，甘草5g．水煎服，日2次．服药5剂，咳嗽胁痛大减，已能安睡．守方再进3剂，咳止病愈。

【随证加减】若咳嗽者，加干姜．五味子；若心悸者，加桂枝；若小便不利者，加茯苓；若腹中痛，加附子；若泄利下重者，加薤白等．

【注意事项】本方无明显副作用及禁忌证，对于一些慢性病可久服，但恢复期宜理气健脾，补气养血为主。

六、阳脱之喘

由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭而喘，证属少阴危重之象．仲景方中的四逆汤亦为阴胜阳衰，阴阳离绝之救逆方，似可借用于治疗该证，若加入人参更佳．

【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤主之．( 323)

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之．若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤．( 324)

【辨析】少阴心肾阳气大衰，阴寒内盛，不能化气布津而津液停聚，痰涎胶滞，上犯于肺，肺失宣降，发为咳喘．

【主证】咳喘不得息，四肢厥逆，恶寒蜷卧，腹痛，下利清谷，呕吐，神衰欲寐，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉微欲绝等。

【病机】真阳欲脱

【治则】回阳救逆

【方剂】四逆汤

【药物】灸甘草二两，干姜一两半，附子一枚，生用，去皮，破八片

【方义】附子辛温大热，生用则气味雄烈，有峻补元阳而消阴救逆之功，干姜辛热，善理中州脾胃之虚寒，炙甘草甘温，调中补虚，合为回阳救逆之要方．

【历代医家论述】

黄坤载：入口即吐者，新入之宿食。心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎．此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐．温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也．手足寒者，阳郁不能四达也，阳衰湿旺，是以脉迟，土湿木郁，是以脉弦，此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之，若膈上有寒饮干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤．(《伤寒悬解-少阴篇》)

【实验研究】本方能提高机体免疫能力，强心。

【临床报道】吴氏等运用四逆二陈麻辛汤治疗寒湿痰饮咳喘的40例患者，临床表现为咳嗽痰多，痰色白呈泡沫状，或咯白色粘稠痰，或咯吐不利，喘患，胸闷，劳则加剧，恶风寒，严重者咳喘不能平卧，心悸气短，小便量少，双下肢水肿．脘痞纳少，神疲乏力，大便稀溏，舌淡苔白或白腻，脉沉细而滑．处方：四逆二陈麻辛汤由附片，炙麻黄、细辛，桂枝，陈皮，法夏，茯苓、生姜、大枣和 甘草组成．每日一剂，温分3服．10天为一个疗程．治疗结果：临床治愈12例，显效18例，好转6例，无效4例，总有效率为90％．

【验案举例】

张某，男，63岁．患者咳喘反复发作已7年余，经检查诊为慢支，阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病．症状表现为咳喘加剧1周，痰多色白粘稠，动则喘甚，胸阀，气短，心悸，微恶风寒，腹胀，纳呆，双下肢水肿，颜面口唇发绀，Z-便调，舌淡苔白腻，脉沉细而滑．辩证为肺肾两虚，寒温痰饮阻肺，拟四逆二陈麻辛汤加味止咳化痰，纳气平喘．处方：自附片10g，桂枝20g，炙麻黄、法夏、茯苓、银杏，胡桃仁．生姜各15g，细辛8g，杏仁、苏梗、陈皮．炙远志，砂仁，甘草各10g，大枣5枚。服方15剂后，咳喘已平，痰少色白易咯出，双下肢水肿消，余症消除。

【随证加减】若气虚明显者，加黄芪、人参，以补气生阳；若便溏者，加白术、茯苓，以健脾生化气血；若汗出多者，加五味子，牡蛎，以敛阴止汗；若呕吐者，加陈皮，半夏，以降逆理气止呕等。

【注意事项】生附子毒性较大，宜先久煎，宜先煎3小时以上，以不麻口为度．现多用炮附子代替生附子。

咳喘（慢支）迁延期证治

《活法机要》谓：“ 咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也．嗽为无声而有痰，脾湿动而为痰也．咳嗽为有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也．” 慢性支气管炎迁延期主要表现为脾肺两虚，久致肾虚，正愈虚而邪愈恋，邪愈恋则正更伤。《伤寒杂病论》中诸方在治疗上以扶正为先，兼以祛邪。

脾虚水饮内停

“ 肺不伤不咳、脾不伤不久咳”，“ 脾为生痰之源”，且脾为后天之本，主运化，而慢支是一个反复发作的慢性过程，患者多病久体虚，中焦气弱，化生精微不足，运化乏力，导致体内寒饮稽留不去，痰饮内生，又每肺卫多不足，防御无术，易受邪侵，内外相引咳嗽久作，故咯痰质稀量多，纳差腹胀，大便不实．证治关键在于脾虚生痰．治疗上以温阳健脾，利水降浊为主。《伤寒杂病论》中的苓桂术甘汤为健中治痰之代表方．

【原文】伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之．(67)

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之．《金匮· 痰饮咳嗽病篇》(16)

【辨析】脾胃阳虚或因误治使脾土受损致土虚运化失职，不能制水，水液留中，痰饮内停于心下，水气泛逆冲胸而咳喘．

【主证】咳喘，咯吐清稀涎沫，胸胁支满，胸闷气短，或脘腹逆满，气上冲胸，呕恶，小便不利，舌淡嫩，或淡胖，苔白润，脉沉弦，或细滑，或濡等。

【病机】脾胃阳虚，运化失职，水停中焦

【治则】温阳健脾，利水降浊

【方剂】茯苓桂枝白术甘草汤

【药物】茯苓四两，桂枝三两，白术、灸甘草各二两

【方义】方中茯苓取其甘淡渗利水饮，健脾宁心之功；桂枝温经通阳，化气利水，与茯苓合用，通阳利水；白术健脾燥湿，与茯苓合用，健脾利水；甘草补脾益气．四药合用，共奏通阳利水，培土运脾之功。

【历代医家论述】

成无己：阳不足者，补之以甘，茯苓、白术，生津液而益阳也．里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气．( 《注解伤寒论-辨太阳病脉证并治法中》)

【实验研究】本方可以增强免疫功能。

【临床报道】周氏运用葶苓合剂(葶苈大枣泻肺汤与苓桂术甘汤之合方)治疗慢性支气管炎发作期87例．结果：控制21例，显效47例，有效17例，无效2例，总有效率97.70％．

【验案举例】

孔庆武医案：姬某，男，15岁．咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛，心悸、怔忡，咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊．刻见咳吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦细．此饮邪留积胃肠，而有化热之象．饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安．仍以温阳 利水之法，以善其后．历时半载随访，疗效巩固，未见复发。

【随证加减】若呕吐痰水者，加制半夏温化痰水，降逆止呕；痰多，再加陈皮理气化痰；若脾气虚甚，加党参，黄芪益气补脾；若肾阳偏虚行寒肢冷，加仙茅、仙灵脾温养肾阳；痰饮眩晕加党参；恶性重者加姜半夏，陈皮．

【禁忌】凡阴虚火旺及脾胃有热饮者慎用。

肾虚

《类证治裁》日：“ 肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉．” 肾气不纳则吸气短。证治关键在于肾虚不能纳气而喘．分为两种：一为肾阳虚；二为肾阴虚．仲景方中真武汤，肾气丸、猪苓汤属此范畴。

肾阳虚

阳虚水泛

【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩；身闰动，振振欲辟地者，真武汤主之．( 82)

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气．其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之．( 316)

【辨析】肾阳虚不能制水，寒水内停，随气机升降上犯下窜，水气泛溢犯肺则为咳嗽。

【主证】咳喘，心悸，头晕目眩，四肢沉重疼痛或肢体水肿，小便不利或小便利，舌淡苔白，脉沉弱等。

【病机】肾阳虚衰，水气泛溢

【治则】温肾健脾，通阳利水

【方剂】真武汤

【药物】茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，附子一枚，炮，去皮，破八片

【方义】本方取附子辛热，温壮肾阳化气行水先主药，辅以获苓、白术健脾燥湿以制水，佐生姜温阳以散水气，芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。

【历代医家论述】

陈亦人：水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气．( 《伤寒论译释· 辨少阴病脉证并治第十一》)

【实验研究】该方可以改善微循环，改善心功能。

【临床报道】刘氏临床观察124例上呼吸道感染后久咳患者，运用真武汤加减治疗后，治愈86例，占69.4％；好转28例，占25.6％；无效6例，占5％．总有效率95％．

【验案举例】

洪某，女，56岁．1987年11月28日初诊．患咳喘五载，每逢气温转寒，而咳喘剧增，今值初冬，气温骤降，宿恙并发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色咣白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证属脾肾阳虚，水气犯肺之候，以真武汤加味，药用：茯苓15克，生姜、干姜、白术，制附子、白芍各10克，细辛、五味子各3克．服5剂后咳喘大减，诸症亦趋缓解，守效方共服20剂告瘥，后予香砂六君子丸调治一冬，以资巩固。

【随证加减】若寒气上犯于肺致咳，加干姜．细辛以散肺寒，加五味子敛肺气；若小便利，则去茯苓；若下利甚，乃寒气下侵于肠，当去芍药之阴寒，加干姜温里散寒；若呕，寒气犯胃，重用生姜以温胃降逆散水。

【禁忌】阴虚有热水气证者忌用。

肾虚不能化水

【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之．(《金匮· 痰饮咳嗽病篇》) ( 17)

【辨析】下焦肾气虚弱不能化气行水，津液聚而成饮，水无出路，饮犯心下，肺失宣降，故咳喘。

【主证】咳喘，短气兼见畏寒足冷，小腹拘急不仁，小便不利或失调，舌质淡苔薄白，脉沉细弱等。

【病机】肾虚不能化水

【治则】温肾化水

【方剂】肾气丸

【药物】干地黄八两，山药，山茱萸各四两，泽泻，牡丹皮，茯苓各三两，桂枝，附子( 炮) 各一两

【方义】方中有熟地，山茱萸、山药等滋阴以生阳的药物相伍，此“ 阴中求阳”也，更用少许桂枝、附子生少火而化气行水，所谓'’少火生气” 也。

【实验研究】本方有抗炎，止咳祛痰，增强机体免疫力。

【临床报道】陈氏运用金匮肾气丸加味治疗阳虚喘证(西医的急，急性支气管炎，肺部感染，肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭以及肾功能衰竭)90例，处方：干地黄60g，山药30g，山萸30g，丹皮25g，茯苓25g，泻25g，肉桂10g，附子10g，随证加减．结果：临床痊愈27例，显效31例，有效24例，无效8例，总有效率为91.1％．

【验案举例】

赵某，男，72岁，素有咳喘痼疾，14年前曾在某医院诊治为慢性支气管炎，每遇天冷感寒而发．目前，因夜间受寒，咳喘加重，畏风肢冷，已在附近医院治疗投以止嗽散，参苏饮一类汤剂．患者症状没有明显减轻：咳嗽作喘，声低，咳喘而腰背相引作痛，咳吐涎沫，但得引长一息为快，夜不能平卧，大便溏，小便清，舌苔白，脉象微弱．辨证为肾阳不足，肾虚作喘，当补肾纳气，平喘止咳，方药：制附子6g，紫肉桂6g，山萸肉6g，淮山药10g, 粉丹皮6g，盐泽泻6g，茯苓块10g，大熟地6g，补骨脂6g，5剂；二诊后，患者咳喘好转，夜尚能平卧，仍有气短腰酸，四肢无力，夜寐欠安，再以上方加党参6g，五味子6g，远志6g，6剂；三诊，病情已稳定，喘平，患者转危为安，再6剂．一年后追访，未再复。

【随证加减】若口渴明显者，加知母，龟板以滋阴泻火；若头昏者，加枸杞子、菟丝子以滋补阴阳之气；若下肢肿者，加牛膝，车前子以益肾利水。

按语：苓桂术甘汤证和肾气丸证均因饮邪阻碍呼吸致咳喘，都有温而不燥，补而兼消的配伍特点．所不同是，前者因脾阳不运，津液留而为饮，重在治脾；后者因下焦肾气虚弱，不能化气行水，津液聚而成饮，重在治肾。

肾阴虚

【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之．(319)

【辨析】本证多因少阴病阴虚有热，兼水气内停，水热互结，上犯于肺，肺失肃降，肺气上逆，发为咳嗽之证．

【主证】咳嗽，痰黄粘稠，心烦失眠，渴欲饮水，发热，小便不利，舌红少津，脉细或弱等。

【病机】阴虚有热，水热互结，水气内停

【治则】清热利水，润燥滋阴

【方剂】猪苓汤

【药物】猪苓，茯苓，阿胶，泽泻，滑石各一两

【方义】猪苓，茯苓甘淡，渗脾胃膀胱之湿，泽泻咸寒以利小便，滑石淡寒，体重降火，既能清热又能利水，阿胶咸寒润下，养血滋阴清热，育阴而润燥，对阴伤水停而有热者尤益。

【历代医家论述】

刘渡舟：猪苓汤证与真武汤证，皆有下利、咳，呕，小便不利等证．然猪苓汤证属阴虚生热，水热互结，而真武汤证则属阳衰不能制水，为水邪泛溢之证，当注意鉴别……但猪苓汤证属少阴阴虚生热，水热互结，故其证多有咳而呕渴、小便不利，舌红苔滑、脉细数而弦．(《伤寒论讲解· 辩少阴病脉证并治》)

【临床报道】张氏运用猪苓汤(猪苓10g，泽泻12g，阿胶(烊化)9g，滑石(布包)、茯苓、黄芪各15g) 治疗反复一例咳嗽患者，治疗效果显著。

【验案举例】

王某，男，60岁．素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素，鱼腥草治疗四五日无效，审其症见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口徽渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡，证属表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，予沙参麦门冬汤加减治之．药后非但诸症不减反见气短，痰粘腻稠白，不欲食，大便溏，细思良久，乃水热互结之咳嗽耳，处以猪苓汤：阿胶30克，猪苓12克，茯苓10克，泽泻6克，滑石24克。服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓．再拟调理脾肺之剂而愈。

【随证加减】若血淋者，加白茅根、大蓟、茜草，以清热凉血止血；若结石者，加金钱草、海金砂、鸡内金，石苇，以清热利水，通淋化石；若小便热涩刺痛者，加栀子、木通、竹叶，以清热利湿止痛等。

【注意事项J 煎药时，阿胶另烊化；使用本方时，急性期当以汤剂．待病情缓解后，可制成丸剂，以利于坚持服药，巩固疗效．

【禁忌】阳虚水泛证忌用；中焦热盛，津气俱伤者忌用。

肺胃阴虚

患者素体阴虚，或咳喘病程较长，病易化燥，肺胃气阴耗伤，气上逆而致喘，故成虚实夹杂，以麦门冬汤为例。治疗上以清养肺胃为先，兼以止逆下气．

【原文】火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之．《金匮· 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》( 10)

【辨析】肺胃津液损耗，虚火上炎以致肺气上逆，而作咳喘，更因肺胃津伤、津不上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽。

【主证】咳喘，少痰，口干咽燥喜凉饮，手足心热，舌红少苔，脉细数等．

【病机】肺胃阴虚，火逆上气

【治则】清养肺胃，止逆下气

【方剂】麦门冬汤

【药物】麦门冬七升，半夏一升，人参三两，灸甘草二两，粳米三合，大枣十二枚

【方义】方中重用麦冬生津而养阴，滋液而润燥，润养肺胃为主，并清虚火，半夏降肺胃之逆气，开胃行津，人参、甘草，大枣、粳米养胃益气，以资化源，使津液得继，则虚火自敛，诸症可消。

【历代医家论述】

徐彬：此咳逆上气中之有火邪而无风邪者，故以咽喉不利特揭言之．而药既调补肺胃，单用一味半夏去逆，且注其功日：止逆下气．示治火逆，不治风邪也，不用生姜，以能宣发火气也．( 此火逆上气，乃中焦虚火烁，非同肺气火结在肺者，故但补胃保肺耳)．(《金匮要略论注》)

【实验研究】本方能改善气管纤毛输送系统功能，镇咳及促进唾液分泌作用。

【验案举例】

郑某，男，54岁，1992年11月21日初诊．患者吸烟20余年，体差易感冒．3年前因感冒诱发支气管炎，当时发热，咳嗽、喘促，曾用抗菌素，必嗽平，喘定等药治疗，半月后病情缓解．近2年每至秋冬时节常因感冒而诱发咳喘，病成慢 性支气管炎，遂改用中药治疗。刻诊：咳嗽、喘促，咯痰不爽，口渴咽干，神疲乏力，形瘦，时有低热，大便秘结，舌红少苔，脉弦数．证属咳嗽，肺阴亏虚，气逆于上，治以滋阴润肺，宣降肺气．方用：麦冬40g、清夏10g，党参30g、粳米20g，大枣4枚、生甘草10g，五味子10g，杏仁12g、款冬花10g，紫苑12g、桑白皮12g。并嘱戒烟，调节饮食起居，再进7剂，咳，喘症状减轻，随证加减服用20余剂，治愈。

【随证加减】 若咳嗽重者，加川贝、瓜蒌仁；干咳劳嗽者，加竹茹、枇杷叶、橘叶；若津伤甚者，加沙参、玉竹以养肺胃，生津液；若潮热者，加银柴胡、地骨皮，以除虚热；若阴虚胃痛，脘腹灼热，口干，便结，舌红少苔，加石斛、地黄、自芍，糯稻根、海螵蛸，以增加养阴益胃止痛之功．

【注意事项】使用本方的关键是麦冬用量要大，然临证之际，可减少其用量。

【禁忌】虚寒肺痿证者及肺胃实热证者忌用。