降糖药物罗格列酮、吡格列酮天天用，这三个细节需注意！

噻唑烷二酮类药物（TZDs）

是胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞与组织如骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，目前主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。研究显示其有心血管保护作用，适于伴明显胰岛素抵抗的2型糖尿病者。

TZDs单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加低血糖风险。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病者中使用。

1

增加骨质疏松（骨折）风险

可加重骨质疏松（骨折）的风险，使骨折发生率升高。禁用于严重骨质疏松和骨折病史者，有骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年者应谨慎使用。绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用TZDs，尤其避免联用磺脲类药物和TZDs，磺脲类药物易引起低血糖，其对跌倒和骨折有影响。

处理措施：建议高骨折风险的糖尿病者，可选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

2

增加心力衰竭风险

TZDs有不同程度的致水钠潴留效应，可引起水肿、体重增加，在与胰岛素联用时表现更加明显。禁用于有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级II级以上］者，有充血性心力衰竭风险的老年者应谨慎使用。

罗格列酮可引起血浆容积增加和由前负荷增加引起的心脏肥大，诱发心力衰竭，用药时应严密监测其心力衰竭的症状和体征。

吡格列酮使用时可能会出现或加重心力衰竭、循环血浆容量增加引起水肿、心脏前负荷增加而致心脏肥大。

处理措施：SGLT-2抑制剂可降低HF住院风险。对T2DM合并HF（尤其是HFrEF）者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂，以降低HF住院或进展风险。若联合SGLT2抑制剂治疗后3个月仍不能达标，可启动不包括TZDs的三联治疗。

降糖药物对HF（心力衰竭）的影响

分类	药物	HF
注射类药物	胰岛素	中性
	GLP-1受体激动剂	中性
口服类药物	二甲双胍	中性（对HF发生风险的影响是中性的，但可能降低HF者死亡风险）
	磺脲类药物	中性
	格列奈类药物	中性
	α-糖苷酶抑制剂	中性
	TZDs	增加风险
	二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂	中性（沙格列汀可能增加HF住院风险）
	钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂	显著获益

此外，TZDs可致水钠潴留，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑替换为不引起水钠潴留的降糖药物。SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂有降压作用。

SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者，对血压控制不佳的糖尿病合并高血压者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。

GLP-1受体激动剂也有降压作用，其弱于SGLT-2抑制剂，且只能降低SBP（收缩压），若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。

3

肝损害

TZDs可引起肝功能异常，禁用于有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常值上限2.5倍者。

处理措施：肝酶水平轻度升高（ALT 1.0-2.5倍参考值上限）可正常应用，并定期进行肝酶监测。伴有乙型病毒性肝炎、肝硬化等活动性肝病者禁用。

【参考文献】

1.中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-383.

2.中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-641.

3.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-36.

4.糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(7):535-547.

5.2型糖尿病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529.

6.中国成人2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华糖尿病杂志,2020,12(6):369-377.

7.成人糖尿病患者血压管理专家共识[J].上海医学,2021,44(1):8-16.

8.吡格列酮二甲双胍复方制剂临床应用专家建议[J].中国糖尿病杂志,2017,25(12):1057-1061.