【医案】从湿论治顽固性经行头痛验案3则
患者，女，32岁，2016年2月初诊。经前头痛反复发作6年。患者平时工作较劳累，2010年开始出现经行头痛，每于经前1 d开始出现经前头痛，以两侧痛为主，疼痛发作时伴呕吐，持续1~2 d，患者既往曾多次服中药治疗，症状稍有减轻，但每次月经前就反复发作，后发展为经前及经后1~2 d均头痛。体形偏瘦，面色
白，眼睑稍肿而稍暗，说话偏柔弱，月经量少，色淡，二便常，胃纳一般，查体：血压110/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌淡暗，苔薄白，脉弱。中医诊断：经行头痛，西医诊断：经行期综合征，辨证气虚致湿，治疗以补气为法，中药予独味黄芪15 g每天泡服，月经干净后1周内每晚服北芪党参浸白酒（药酒）一小杯（20 mL），并嘱患者规律连服3个月，并于每个月月经干净后复诊，复诊时诉3个月月经周期均无头痛，继续追踪病情至今已5个月，患者后2个月已停药，头痛亦无复发。
患者先天禀赋不足，加上工作劳累，劳则耗气，导致脾肺气虚，由于肺主通调水道，脾能运化水液，《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺脾气虚则影响水液的输布与排泄，形成内湿，湿阻经络，清气不能上升，故致头窍失养而头痛。此类患者四诊特点是面色
白，面目稍浮肿，或眼睑色暗，语音往往有气无力，月经色淡，舌淡胖，脉弱或濡。此类患者的体质状态颇像黄煌所说的肌肉松软、多水多湿，很像一块水豆腐的“黄芪体质”[6]。故治疗以补气去湿为法，中药可选用人参、党参、黄芪等，病例用独味黄芪泡水，意取其可补益脾肺之气，兼利尿之功[7]，药味虽少，但疗效显著。因“酒少少饮之能和血行气”（清·汪昂《本草备要》），故服药酒以加强疗效。
患者，女，42岁，2016年3月就诊。主诉：反复经后头痛11年。患者为单位的中层干部，平时事务较多，情绪比较急躁，患者诉2004年足月剖腹产一胎，2005年开始每于经后1~2 d出现剧烈的头痛，疼痛呈游走性发作，时而在前额，时而在两颞侧，每次头痛持续2~3 d，需服芬必得止痛，患者也曾多次服中药治疗，但头痛症状反复难愈，近半年还表现为非经期亦有头痛现象。患者形体中等，面色暗，但稍有油腻感，巩膜稍有混浊，语音洪亮，每次月经血块较多，查体：血压90/60 mmHg，头颅MR无异常，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：经行头痛，西医诊断：经前期综合征，中医辨证为血瘀致湿证，故治疗以活血化瘀为法，予复方丹参片口服，3次/d，3片/次，不需加服它药，服药第1天，患者诉不断嗳气，嗳气后感觉轻松。嘱患者连服2个月，并于每次月经干净后1周复诊，患者连服药2个月期间，头痛从未发作。
患者平素情志不畅，肝郁气滞，气滞则血瘀，瘀血内阻，气机不畅，水湿不利，不通则痛故致头痛，《金匮要略》云“经为血，血不利则为水”，有因瘀致湿之说[8]，此类患者四诊特点是性格急躁，面色暗，但稍显油腻感，双目有神，反应灵敏，话音响亮，月经血块较多，舌暗红苔腻，脉弦滑。因瘀致湿，故治疗以活血化瘀为法，瘀散湿自去，药物可选用川芎、赤芍、桃仁、红花等，选用了复方丹参片，只有3味中药组成，丹参、三七、冰片，其中丹参微寒，活血化瘀、除烦安神，并有补虚之功，《本草备要》云：“一味丹参散，与四物汤同”；三七活血定痛，并有补虚强壮的作用[7]，冰片则开窍清热止痛。患者服药第1天的嗳气反应，是药物起效的反应，体内瘀血有松动之意，故气机流通，通过不断嗳气来排出久郁之滞气。患者服药后头痛消失，虽药味不多，疗效显著。
患者，女，38岁，2016年1月就诊。主诉：反复经前及经期头痛4年。患者从2012年底开始每于经前2 d及经期第1~2天头痛，以双颞为主，连及前额，疼痛发作时难以忍受，需服止痛片，反复1年未缓解，后经朋友介绍而来就诊。患者形体中等，面色青暗无华，每于经前于鼻翼周围有较多色红痤疮，经后痤疮则可消退一半，语音稍弱，月经量中等，有血块，胃纳欠佳，查体：血压100/80 mmHg，舌暗红，苔稍厚，腻脉弦滑。中医诊断：经行头痛，西医诊断：经前期综合征，中医辨证为湿阻中焦，血行不畅，治疗以祛湿化瘀为法，着重治湿，中药给予佩兰15 g，白蔻仁10 g，荆芥10 g，白芷10 g，川芎10 g，秦艽10 g，泽兰15 g，蒲黄10 g，柴胡10 g，法半夏10 g。经前3 d开始内服，连服7 d，并于月经干净后复诊，第1次复诊患者诉基本不痛，遂于原方基础上加藿香10 g，前胡10 g，继续内服，服法同前，患者后期复诊4次，均无头痛发作。
患者先天禀赋脾胃功能不足，再加上岭南气候的“湿、热、风、雨”，《素问·异法方宜论》：“南方者，天地所长养，……其地下，水土弱，雾露之所聚也”，故容易出现湿困脾胃之证，湿性黏腻，病程缠绵难愈，湿邪阻遏气机，清阳不升，头窍失养而致头痛。此类患者四诊特点是面色青暗，鼻翼周围常有痤疮，月经量少不畅，胃纳欠佳，舌淡暗苔腻脉滑。此为湿阻脾胃，湿邪蕴久化热。鼻头属脾胃（《灵枢·五色》），局部湿邪阻滞，气机不通，血行不畅，故易长痤疮，经来湿浊排泄，故痤疮减少。所以重点是治脾胃之湿，治疗以芳香化湿，行气化瘀为法，药物常用藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁、牛膝、益母草、刘寄奴等。
女性有余于气，不足于血，经前期及月经来潮时，阴血下聚于血海，血海由满而溢，胞宫（子宫）泻而不藏，则全身阴血更显不足，此时容易出现阴阳气血平衡失调;而“头为诸阳之会”，人体十二经脉中的手足三阳经均会聚于头，并分布于头面部的前额、两侧、巅顶等不同部位，月经前后由于体质偏颇的原因，就容易出现经期头痛。笔者临床上见到的顽固性经行头痛患者，多为湿邪内阻之证，分别为气虚致湿、血瘀致湿、湿困脾胃，故辨清因果，从因论治，则可事半功倍。
参考文献
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