升降散临床应用验案 乳蛾 瘙痒 郁热8种加减
升降散乃清代杨栗山所创，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，杨栗山谓：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣……名升降，亦双解之义。”四药相合，有升降相因，表里双解，寒温并调之妙。其方虽为瘟疫所设，然其应用已超出此范围，举两个验案。
1.解毒化痰乳蛾消
陈某，女，4岁。患儿于4天前发病，初起精神不振、口角流涎、不欲饮食、发热、声音嘶哑，诊断为扁桃体炎，曾用抗生素治疗三日无效，又投玄麦甘桔汤之类无效。来时症见精神疲惫、昏昏欲睡、口角流涎、吞咽困难、哭音微弱、不欲饮食，大便三日未行，小便短赤，舌红苔黄腻，咽喉充血水肿，肛温40.8度。辨为风热上攻咽喉清窍闭塞。遂投升降散加减治之，僵蚕、蝉蜕各3克，姜黄、大黄各6克，射干、山豆根各5克，煎取浓汁，蜂蜜为引，昼夜分次徐徐喂服，2剂药完，大便已下，痰涎减少，体温降到39.2度，咽喉水肿减轻，能饮绿豆稀汁。前方去大黄，继续治疗三天痊愈。
2.佐凉血化瘀治瘙痒
赵某，女，54岁。以左下肢暗红色瘀块伴瘙痒一年来诊。症见左下肢粟米大小暗红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌暗红、无苔，脉细涩。脉证合参，乃瘀热为患，治以活血化瘀泄热，处方：僵蚕、蝉蜕各6克，大黄、丹皮、赤芍、姜黄各10克。2剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服三剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地25克，5剂药后，痒疹全消，至今未发。
按：升降散结构严谨，药味简精，只要切中病机，功效卓着，方中僵蚕性味辛苦气薄，能祛风除湿，清热化痰，辟疫解毒为君；蝉蜕性味咸寒而甘为清虚之品，得清阳之真气，祛风渗湿，清热解毒为臣；姜黄性味辛苦，能祛风行气散邪为佐；大黄性味苦寒，苦能泻火，寒能胜热，上下通行，凡亢盛之阳，非此莫折故为使。僵蚕、蝉蜕为轻清之品而为升，姜黄、大黄为重浊之物而为降，四物配合恰当，一升一降，升降有序，方义深长，内外通和，上清下浊，温毒也随药而消。上述病案均是此方为基础，将辨证与辨病有机结合，随证施治，灵活化裁而收到的良好效果。
升降散
【药方名称】升降散
【处方】白僵蚕（酒炒）6克 全蝉蜕（去土）3克 姜黄（去皮）9克 川大黄（生）12克
【制法】共研细末，和匀。
【功能主治】升清降浊，散风清热。治温病表里三焦大热，其证不可名状者。
【用法用量】据病之轻重，分2～4次服，用黄酒，蜂蜜调匀冷服。中病即止。
【摘录】《伤寒温疫条辨》卷四
李士懋先生应用升降散的经验
李士懋先生对凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，现综述如下：
（—）关于升降散的组成与主治
李氏说，龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有”内府仙方”—首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服－丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山于《伤寒温疫条辨》说：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸。”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方。
叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其本质是郁热，故皆可用升降散治之。
（二）关于用僵蚕、蝉蜕的意义
李氏说，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达,为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证.皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽己无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
（三）用姜黄的意义
温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。
（四）用大黄的意义
大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。姜蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。
（五）升降散加减
温病由于郁热程度、兼挟邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同，因而应用升降散时，尚须依据具体情况，灵活加减。
1. 因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；
2. 情志拂逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；
3. 痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；
4. 食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；
5. 阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；
6. 热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；
7. 热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；
8. 肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石决明等。总之，加减颇多，应用甚广。
（六）新加升降散
李氏用升降散，恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
1．加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解；若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以,解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤，辛开苦降，宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪；胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。
⒉重用连翘者，受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”；“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长。”张氏曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。”取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。
3．少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。