影像总结 | 胸腺瘤影像表现及鉴别诊断
胸腺上皮性肿瘤是指来源于胸腺上皮组织的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤0.2%~1.5%，是前纵隔最常见原发性肿瘤，包括胸腺瘤，胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤，异位胸腺瘤可发生在颈部、中纵隔、后纵隔、肺和胸膜，少数文献报道了巨大胸腔内肿瘤，但仅占全部胸腺瘤的4%。
胸腺瘤是最常见的胸腺上皮性肿瘤，占全部成人恶性肿瘤＜1%。胸腺瘤是一种生长缓慢的肿瘤，可为侵袭性的生物学行为。由于其发病率偏低，以往影像学研究多为单中心研究，近年来研究者对于胸腺瘤的关注增加，并逐步形成了国际合作机构和专门的胸腺恶性肿瘤工作组，随国际胸腺恶性肿瘤兴趣组（ITMIG）形成而达到顶峰，该机构为研究胸腺病变提供了科学基础并培育合作研究，为多学科研究及大数据提供了基础，关于胸腺病变的认识进一步加深。本文综述了关于胸腺瘤影像方面的研究进展。
1.临床特点
胸腺瘤的发病率在美国为1/100万~5/100万每年，男女发病率无明显差异，儿童罕见，随年龄的增加发病率有增加趋势，而60岁后发病率降低。约1/3胸腺瘤患者表现为胸痛、呼吸困难或咳嗽，因为肿瘤压迫或侵犯临近结构；约1/3~1/2因肿瘤分泌激素、抗体以及细胞因子等出现全身症状或副肿瘤综合征，其中重症肌无力是最常见的副肿瘤综合征，大约出现在30%~50%的胸腺瘤患者中，女性常见，另部分患者可出现低丙种球蛋白血症和纯红细胞增多症，分别发生于10%和5%患者中，另胸腺瘤也与多种自身免疫性疾病有关，如系统性红斑狼疮、多发性肌炎和心肌炎。随着多层螺旋CT的普及，越来越多的无症状胸腺瘤患者被发现。
2.病理
胸腺瘤大体病理表现为胸腺内含包膜实性肿块，约1/3出现坏死、出血或囊性变，肿瘤通常生长缓慢，可侵犯包膜及邻近结构，晚期才出现转移。胸腺瘤可表现为更具有侵袭性的特点，如侵犯心包、上腔静脉、头臂静脉等邻近结构，播散至胸膜，但远处转移罕见。
1999年世界卫生组织（WHO）发布的组织分类标准，当时胸腺癌被归为其中，称为C型胸腺瘤，在2004年WHO分类中，胸腺癌被归为独立分类，根据上皮细胞形态及淋巴细胞和上皮细胞的病例，分为A、AB、B1、B2和B3五型。该分类仍存在诸多问题，例如可重复性差，肿瘤异质性，不能评估预后信息等，2011年ITMIG委员会在纽约针对胸腺瘤病理诊断中存在的问题召开会议，修订了组织学标准利于更好管理，共识决定保留广泛应用的WHO分类框架的基础上修正组织学定义，并增加了一些新名词，如不典型A型胸腺瘤，交界性B3型胸腺瘤/胸腺鳞状细胞癌等，补充了WHO分类，改善观察者间的差异，并针对胸腺瘤空间异质性的问题，采用了比例描述的方法。
3.分期与治疗策略
因胸腺瘤生物学行为潜在恶性可能，所有胸腺瘤均应接受手术治疗。根据疾病的分期及是否可完整切除，1981年Masaoka分期系统首次被提出，后来出现了非常多与其相类似和变异的分类。为便于合作研究及形成标准数据库，ITMIG采纳了Masaoka-Koga分期系统，并被广泛应用。该分类系统是根据大体手术标本和肿瘤侵犯范围以及镜下改变来确定的。Ⅰ期：肿瘤包膜完整，Ⅱ期：肿瘤侵犯包膜Ⅱa及肿瘤侵犯周围脂肪Ⅱb，Ⅲ期：侵犯临近器官如心脏、大血管或肺；Ⅳ：胸膜及心包播散Ⅳa和淋巴或血行转移Ⅳb。
国际肺癌研究协会与ITMIG回顾性评价了大样本（10808例患者）的胸腺上皮性肿瘤数据库，为第八版肿瘤TNM分期提供建议，T1：肿瘤包膜完整或侵犯纵隔脂肪、纵隔胸膜；T2肿瘤侵犯心包；T3侵犯肺、胸壁、膈神经、头臂静脉、上腔静脉或肺门血管；T4侵犯胸主动脉、主动脉弓、主肺动脉、气管、食管或心肌。N分期：N0为无淋巴结转移；N1为侵及前组淋巴结（胸腺周围淋巴结）；N2为侵及胸腔深部或颈部淋巴结。M1a为胸膜或心包转移；M1b为肺或远处脏器转移。
对于Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期首选手术治疗，研究证实完整切除的胸腺瘤Ⅰ期和Ⅱ期预后没有统计学差异，且5年生存率均为100%。对于没能完整切除，推荐对残留肿瘤进行术后放疗。Ⅲ期患者侵犯临近纵隔器官，治疗目标是争取完整切除，延长生存，因此推荐进行术前新辅助化疗，术后残留推荐放疗及化疗。Ⅳa期治疗原则同Ⅲ期，对Ⅳb姑息性化疗。尽管治疗策略很明确，但是Masaoka-koga分期是根据术后分期，依赖显微镜下识别肿瘤播散情况。对于Ⅳa期和Ⅲ期患者需要术前新辅助治疗，因此通过影像学识别十分重要。
4.影像学现状
影像学在胸腺瘤的识别、诊断、分期、疗效评估及肿瘤复发的随访监测方面发挥着重要作用。历史上，多达80%的胸腺瘤是通过胸部X线检查发现。X线可显示较大占位或膈肌抬高、胸膜结节等晚期表现，但因技术制约已不用做常规检查。CT因其良好的空间分辨率和密度分辨率，目前为胸腺瘤的最佳影像手段，未来MRI和正电子发射断层显像（PET）/CT在胸腺瘤诊断和分期中可能会发挥更大作用。
5.CT
胸腺瘤可发生在胸廓入口至心膈边缘，但主要位于上部心包前方。典型胸腺瘤在CT上表现为球形或卵圆形边缘光滑的5~10 cm肿块，病灶大小可从数毫米至34 cm，肿瘤呈均匀一致性强化。胸腺瘤可以表现为分叶状边缘或不均匀，甚至囊变、出血、坏死，少数可伴点状、粗糙或弧线状钙化。肿瘤可以部分或完全被脂肪间隙包绕。在一项127例前纵隔肿块的鉴别中CT与MR价值相当或优于磁共振，而磁共振在囊性病变更占优势。
有研究运用CT灌注技术显示病灶血流信息，发现胸腺瘤的血流量和血容量明显高于前纵隔其他非胸腺瘤的恶性肿瘤。增强检查对于胸腺瘤的分期是必须的。有学者研究原发胸腺瘤的形态学改变与Masaoka分期的关系，在区分Ⅰ期与更高级别胸腺瘤的研究中发现，肿瘤周围脂肪层部分或完全消失这一征象价值有限。然而在单因素分析中肿瘤分叶或不规则边缘、肿瘤内囊变或坏死区，多灶性钙化对侵袭性胸腺瘤更有提示价值。
典型的Ⅲ期胸腺瘤CT表现为血管侵犯即不规则血管腔轮廓，管腔内软组织肿块以及血管包绕。遗憾的是大多数的Ⅲ期胸腺瘤往往没有血管腔改变的直接征象，因此CT征象对分期存在低估，有待敏感性更高的检查技术。
单侧胸膜播散结节提示胸腺瘤Ⅳa期，胸腺瘤的胸膜播散结节需与局灶性肺不张鉴别，局灶性肺不张多位于背侧，一般较小，三角形，棘突影，边缘可伴磨玻璃密度影，综合评价有助于鉴别。然而临床医生和放射科医生面对的更至关重要的问题是如何区分早期病变（Ⅰ期、Ⅱ期）与进展期病变（Ⅲ期、Ⅳ期），后者需要新辅助化疗，一项对比99例患者CT表现与分期的研究中，多因素分析提示肿瘤直径大于7 cm，浸润肿瘤周围纵隔内脂肪间隙以及分叶状边缘与进展期疾病（Ⅲ期、Ⅳ期）有关。
也有学者对形态学与WHO分类进行分析，鉴于WHO分类的病理医生间可重复性欠佳，胸腺瘤的异质性问题以及其对临床的指导及预后的影响，该类研究结果需审慎对待。最近有学者对胸腺占位利用放射组学方法（纹理分析）提取特征与WHO分类和Masaoka分期进行比较，发现一定相关性，但样本数较少，需扩大样本进一步证实。
另有韩国学者对胸腺上皮性肿瘤倍增周期进行分析，发现胸腺瘤的倍增时间变化较大，平均约400d，但是组织学提示侵袭性生物学行为倍增时间明显缩短，WHO分类B3型胸腺瘤和胸腺癌是倍增时间缩短的独立危险因素。
6.MRI
尽管胸腺瘤的发病人群相对年轻以及需要长期随访监测，MRI在胸腺瘤分期及长期疾病随访中的价值还未被充分研究。然而，MRI在碘过敏和肾功能不全患者诊断、分期中发挥更重要的作用。最佳的扫描策略包括T1WI、T2WI、T2WI-脂肪抑制，GRE序列同反相位、钆增强扫描。呼吸门控可以选择应用，但是屏气扫描通常可以避免呼吸运动和伪影。胸腺瘤在MR上表现前纵隔血管前间隙，T1WI等、低信号，T2WI高信号，肿瘤坏死、出血、囊变信号不均。
在鉴别前纵隔囊性占位包括生理性囊肿和囊性胸腺瘤，磁共振优势明显大于CT，对于实性肿瘤的分隔及包膜MR也有较高的分辨力，该征象与低侵袭性相关。肿瘤中出血的信号强度随出血的时间变化，亚急性期出血表现为短T1、短T2信号，而慢性期出血则表现为T1WI和T2WI均低信号。磁共振成像（MRI）对于钙化的显示不如CT敏感。增强扫描肿瘤不均匀强化，囊变、坏死无强化。磁共振检查用于胸腺瘤分期时，扫描范围应包括整个胸腔，应评价心脏、心包、血管、胸膜等。液体敏感序列可以用来识别血管结构及肿瘤侵犯，表现为血管走行扭曲及腔内肿块。
心脏磁共振是评价心肌侵犯有无及范围的最佳手段，T1或T2双反转恢复序列上信号异常提示心肌侵犯。凭借软组织分辨率及空间分辨率，磁共振显像在评价胸壁侵犯方面优于CT。动态增强MRI平均达峰时间（mean peak time）进展期胸腺瘤比早期疾病延迟（2.5min和1.3min）。另发现进展期胸腺瘤信号多不均匀，且具有因纤维分隔导致的分叶状内部结构，而Ⅰ期胸腺瘤均未出现分叶，但信号也为不均匀，这与CT检查中肿瘤密度不均匀性提示高级别侵袭性胸腺瘤似有矛盾，推测其可能因为磁共振提高了对比分辨力，显示了CT上表现为均匀密度病灶的信号不均匀。
弥散加权成像（DWI）可无创评价肿瘤内水分子扩散情况，有学者研究MRI DWI ADC直方图分析可以辅助评价胸腺上皮性肿瘤WHO分类和Masaoka分期，其中ADC10%（hot spot ROI）有可能作为影像标记诊断和分期胸腺上皮性肿瘤。另有学者研究肿瘤整体ADC直方图分析可以鉴别胸腺癌和淋巴瘤，且准确性优于感兴趣区域标识（hot spot ROI法）。关于MRI是否会在胸腺瘤治疗后复发监测中替代CT仍没有定论，但因为对反复CT扫描累积辐射剂量的担忧，ITMIG在一项共识声明中建议用磁共振替换一些随访CT检查，但这没有对比研究的根据。
7.核医学显像
目前，核医学显像在胸腺瘤的常规评价中并不占据主导地位，因为其缺乏足够的特异性和空间分辨率低，使其在分期中价值有限。2种放射性药物可以用来检测胸腺占位，包括受体介导的放射性药物和非特异性示踪剂。生长抑素，一种受体介导的放射性核素，特异性亲和生长抑素受体－2，后者在正常胸腺中表达，也在广谱肿瘤中表达，过去主要用于神经内分泌肿瘤显像。铟111生长抑素摄取可以发生于胸腺增生，且其代谢增高在一组29人的数据中评价胸腺瘤复发仅27%摄取增高，因此胸腺瘤的诊断与分期仍然是基于形态学显像没有改变。
特异性显像剂有赖于开发使用于分辨率更高PET显像。非特异性示踪剂中，18FDG，是一种葡萄糖类似物，广泛应用于肿瘤PET显像。胸腺瘤FDG代谢多变，甚至可低于纵隔血池的代谢，早期的研究结果一致认为胸腺癌的代谢明显高于胸腺瘤的FDG代谢。FDG代谢最大标准化摄取值（SUVmax）并不能区分早期疾病和进展期疾病，早期和进展期胸腺瘤SUVmax存在严重交叉重叠，且WHO组织学分类亦存在代谢值的重叠，但发现MasaokaⅢ期的SUVmax代谢明显高于Ⅰ期患者，TNM分期方面T3和T1bSUVmax高于T1a胸腺瘤。
由于其全身检查的特性，PET能够发现隐匿性肿瘤播散灶。但是胸腺瘤远处转移的概率很低，所以PET这方面的优势在胸腺瘤中并不像胸腺癌那样明显。进展期胸腺瘤和复发胸腺瘤通常需要多次化疗，参照实体瘤疗效评价标准，SUVmax代谢的变化可区分化疗有反应和化疗无效患者，而基线SUVmax不能预测治疗效果。
8.鉴别诊断
前纵隔占位的鉴别诊断包括：胸腺瘤，其他胸腺恶性肿瘤如胸腺癌，胸腺神经内分泌肿瘤，以及非胸腺肿瘤如淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，小细胞肺癌，纵隔转移瘤。
①畸胎瘤，通常表现为前纵隔囊实性肿块，内含典型钙化、骨骼或可见脂肪成分，诊断不难。
②恶性生殖细胞肿瘤，通常发生在40岁以下男性，实验室检查可伴甲胎蛋白（AFP）升高，影像学表现为前纵隔浸润性生长肿块，包绕纵隔内大血管，增强后不均匀强化。
③胸腺增生，通常表现为胸腺形态不变，弥漫性增大，密度增高，偶可表现为肿块样胸腺增生，CT上与胸腺瘤鉴别困难，MRI梯度回波序列化学位移显像，有助于鉴别胸腺瘤和胸腺增生，反相位信号较同相位均匀性信号衰减提示胸腺增生，而胸腺瘤无信号衰减，特异性达100%，而FDGPET/CT代谢与胸腺瘤有重叠，价值不大。
④胸腺先天性囊肿，单纯性囊肿，CT值为液体密度，增强后无强化，鉴别较容易，病灶较小，增强观察不佳时候，需薄层重建图像可以避免部分容积效应，复杂囊肿平扫密度稍高，若合并感染可轻度强化，病灶形态多为三角形或泪滴状纵隔－肺界面平直，而胸腺瘤多为纵隔－肺界面平直，增强及平扫CT值有一定参考价值，需磁共振鉴别，无壁结节及分隔，扩散不受限，增强后无强化。
⑤淋巴瘤，前纵隔淋巴瘤多为弥漫大B细胞淋巴瘤，恶性度高，纵隔内多结节融合团块，CT增强中度强化，囊变坏死较多，FDGPET明显高代谢，结合系统症状，鉴别较容易。
9.结语
尽管少见，胸腺瘤仍然是前纵隔最常见的原发肿瘤。影像学在胸腺瘤的诊断、分期、疗效评估及随访监测发挥着重要作用，CT仍然是推荐的影像手段。CT在前纵隔占位诊断的价值优于MRI，但是需要进一步研究证实MRI能否在肿瘤分期及治疗后的随访中替代CT。FDG-PET/CT在初诊评价前纵隔肿块或胸腺癌分期有其价值，但是在胸腺瘤患者中的应用还有待进一步研究。进展期胸腺瘤需要术前新辅助化疗，放射科医生应当熟悉进展期胸腺瘤的影像特征。
来源：HAOYISHENG