烧伤疤痕压力衣疗法的循证疗效观察 3 身材总监弹力衣定制

压迫对瘢痕调节和成熟的影响

据报道，在60%到85%的患者中，压迫可使增生性瘢痕消退。压迫疗法的生物力学理论基础从未得到科学证明，其对瘢痕厚度的实际机制仍不清楚。如前所述，除了理论治疗压力水平和实际观察到的有效压力大小之间的持续争议外，测量应用的准确压力水平的困难和各种压力下HS厚度的变化也加剧了这种情况。

使用压力服的理论可能非常简单，主要依赖于两个概念：第一，限制血液流向疤痕区域，第二，持续压迫以抑制增生性疤痕组织的生长。人们普遍认为，压迫可促进疤痕的成熟，并通过限制血液供应、氧气和，以及营养素，如减少疤痕发红和水肿以及传统上用作适当压力应用指标的热烫。

压力也被认为是减少胶原蛋白生产的水平，发现在正常瘢痕组织比可以预期的自然成熟过程更快。机械负荷会引起胶原纤维周转、重塑和重新排列的改变，并减少螺旋状胶原结节的形成，从而导致瘢痕组织变薄和软化。值得注意的是，每天短时间的压力应用不足以产生对瘢痕细胞生长的显著抑制，此外，压力疗法的有效每日应用期阈值取决于压力水平；压力越低，应用期越长。

现有的主要描述性组织学研究比较了加压治疗和未加压治疗的烧伤疤痕，尽管对少数患者进行了研究，但已证明压力诱导的胶原纤维改变。然而，根据单一干预因素（如组织灌注、细胞因子、，酶）不足以理解PGT的作用机制。压迫引起的组织缺血通过抑制a-巨球蛋白增加胶原酶活性，降低组织代谢。此外，局部缺氧导致胶原变性，降低胶原纤维间的结合力，减少4-硫酸软骨素的总量。压力也会减少疤痕的水合作用，导致肥大细胞稳定，减少新生血管和细胞外基质的生成。加速了烧伤后修复过程的缓解期

机械负荷诱导IL-1ß、肿瘤坏死因子-a，1压力显著降低瘢痕细胞的生长和TGF-ß1的分泌。11这抑制了成纤维细胞的活性和增殖，导致胶原纤维沉积的净减少。实验研究表明，培养的成纤维细胞的生长和TGF-ß1的分泌在压力系统至少20毫米汞柱持续18小时，细胞倍增时间在20毫米汞柱持续24小时的压力下显著减少。机械压迫也诱导PGE2释放显著增加，表明PGE2在压力疗法诱导的肥大缓解过程中起作用。这种增加似乎仅部分依赖于IL-1ß。此外，机械负荷对IL-1ß和TNF-α释放的调节可能在弹力压缩诱导的肥大消退中起关键作用。

越来越多的证据表明，压力也可能对细胞疤痕成分产生直接影响。成纤维细胞和角质形成细胞通过一种称为细胞机械传导的过程对机械力作出反应，并通过信号传导来实现。感知刺激被导入细胞内的生化和基因表达信号通路，从而改变细胞功能或诱导细胞凋亡。对于非兴奋性细胞，如成纤维细胞，机械刺激可直接转化为化学信号，增加成纤维细胞纤维化基因的表达，并大大增加细胞凋亡。最近有研究表明，通常作为机械感受器的细胞粘附也可能在细胞凋亡中发挥关键作用PGT后瘢痕调节。压缩服装产生的细胞外基质刚性增加可能导致机械感受器活性水平升高和细胞凋亡增加。刚性的增加也被证明会影响细胞在体外的迁移、增殖和分化。压迫引起的僵硬增加也可能改变或抑制体内瘢痕成纤维细胞的分化和增殖。此外，作为一种辅助功能，长时间隔离和减少疤痕张力的压力服可能会降低机械敏感性伤害感受器的活动，从而减少负责疼痛和瘙痒感觉的神经肽释放

患者依从性

压力服装疗法需要患者的持续参与和合作，长期的患者依从性是一个重要的考虑因素，因为压力疗法的有效性似乎与几个月内每天施加压力的持续时间有关。不幸的是，由于许多原因，许多患者很难遵守推荐的穿着计划。穿着压力服装不舒服，具有挑战性；运动、外观、合身、舒适、四肢肿胀、皮疹和起泡等问题很常见；因此，预计对PGT的依从性很低。此外，质量也很差患者不太可能穿着不合身的压力服。只有10%的压力服第一次完全合身，90%需要调整。24据报道，头颈部压力服的依从性仅为44%。处理公众的负面反应，例如被盯着看或问不恰当的问题是许多患者的主要问题

患者对PGT的依从行为受到患者和临床医生对压力服装使用引起的皮肤问题的类型和后果、对服装结构和颜色的满意度的不同看法的负面影响，影响依从行为的其他因素包括：可见烧伤毁容的负面影响、增生性瘢痕形成后压力衣的发放、患者在选择瘢痕处理技术时缺乏选择，穿着压力服装缺乏社会支持

许多传统上被理解为“患者不依从”的情况是患者面对压力服疗法的形式和性质所遇到的困难而做出的慎重选择。门诊康复服务的实践和后续程序的明确指导方针可能有助于改善患者依从性因为缺乏关于PGT方式的信息已被证明是低依从性的可能主要原因之一。此外，社会支持和良好的医患关系是帮助患者坚持治疗的重要支持因素。

讨论：肥厚性烧伤疤痕的压力疗法最早在希尔斯加尔维斯顿烧伤医院推广。虽然几十年来一直用于疤痕控制和管理，但其临床效果从未得到科学证明，定制压力服装是否能提供足够的压力，以及如何从治疗疤痕的衣服上获得有效的压力仍然是PGT.中的一个关键问题，世纪70年代加尔维斯顿和辛辛那提的广泛临床经验与最近的临床对比研究之间存在明显差异，几乎没有客观数据证实PGT的有效性。目前，实践中对压力大小的规定大多是经验性的。此外，在压力服装应用过程中压力的逐渐损失以及在长时间内将已知的恒定压力应用于移动的三维身体部位的困难在很大程度上被忽略了。

正如Anzarut等人所报道的，有少量已发表的PGT试验比较了压力和无压力。在2009年发表的荟萃分析中，他们只能通过Medline search识别出两个II级随机患者，分别接受压力/无压力或高压/低压治疗研究。然而，这些研究中的结果测量是主观的，基于烧伤小组成员对瘢痕成熟持续压力治疗天数的临床判断。通过检索灰色文献，包括未发表试验的数据，确定了另外四项研究。尽管进行了广泛的搜索，并纳入了已发表和未发表的数据，但仅确定了涉及316名患者的6项试验，考虑到烧伤疤痕问题的严重性和PGT的广泛应用，这是可以忽略的。随后由雕刻等人进行的一项研究未能发现任何其他最近随机比较压力和无压力的研究。

2002年，一个国际专家小组审查了有关疤痕管理的文献后得出结论：“广泛的烧伤疤痕应采用硅胶布和压力衣的一线治疗，尽管压力衣的有效性仍有有限的重要证据。”，这一立场保持不变，因此目前进行的临床试验将HS的PGT与不压迫进行比较将被认为是不道德的，因为PGT被视为护理标准。严格的研究方法，如随机和盲法的前瞻性比较研究，以证明PGT的有效性，因此是不可能的。只有循证医学的原则适用。尽管对烧伤疤痕PGT有效性的高水平研究很少，与整形外科的其他治疗方法相似，循证医学仍然可以强调这一治疗方案的价值，以指导外科医生在实践中的应用，就像在其他临床情况下，在逻辑上很难或道德上不可行的情况下进行随机临床试验一样。

临床专业知识、研究证据和患者偏好是循证医学的基本原则，循证医学侧重于最高水平的证据，以指导治疗效果的决定。尽管实验研究已经揭示了压力机械负荷对疤痕调节的重要影响，但临床研究还不够确凿。Anzarut等人16进行的荟萃分析得出结论，没有足够的证据支持压力服装疗法的广泛应用。尽管证明PGT可改善疤痕高度，但并未显示出整体疤痕评分、柔韧性、血管形成或色素沉着的改善。麦金太尔还广泛回顾了有关PGT的文献，并同意缺乏有效性的科学证据，最佳压力未知雕刻等43进行了一项超过12年的研究，最近发表的研究比较了高速钢的“正常压缩”（25毫米汞柱）和“低压缩”（<10毫米汞柱）。Candy等人19对中国人群中不同压力大小对HSs的影响进行了类似的研究。这两项研究的结论是PGT在HSs的治疗中是有效的，但取决于压力的大小。正常和低压缩区之间的压差是显著的，“正常压缩”下的疤痕/移植物更软更薄。高压被证明是更有效的疤痕管理，但它也更容易更高的服装压力损失。就患者的偏好而言，大多数人认为压力服对活动能力以及疤痕的外观和感觉都有积极的促进作用，尽管他们在家外穿着压力服和面罩并不舒服。然而，患者的依从性仍然是一个主要问题。

结论

准确、可靠和有效的HSs测量仍然是临床和研究的一大挑战。目前对烧伤后瘢痕的认识在许多方面都存在不足。我们对增生性瘢痕的病理生理学的理解是有限的，无论是局部还是全身，我们也无法确定哪些瘢痕会变成增生性的。此外，对于萎缩性、广泛性、正常营养性和增生性疤痕和瘢痕疙瘩，还没有有用的、客观的定义来区分。当然，确定昂贵的疤痕处理技术（如压力衣）的有效性的一个主要问题是无法测量增生性疤痕的性质疤痕和这些特性随时间的变化。尽管可靠、有效和可行的疤痕评估在最近几十年变得越来越普遍，但目前，我们既没有一种标准化的方法来测量增生性疤痕的严重程度，也没有一种客观可重复的烧伤疤痕结果测量来确定疤痕的成熟度。因此，我们无法客观地监测压力疗法的有效性，证明使用压力服的合理性，以及比较烧伤疤痕治疗方法。

压力服装施加的压力的监测目前是困难和耗时的，并且不是常规的，目前，PGT的最佳压力大小仍然没有解决。尽管压力剂量似乎是成功控制疤痕的决定性因素，在不知道所施加的压力水平的情况下，很难评估压力治疗的效果和达到最佳治疗效果。在大多数报告的研究中，如果不能用准确可靠的压力监测仪器记录压力大小，可能会导致治疗结果和治疗效果的变化也许可以解释PGT治疗效果的不一致性。当然，压力疗法与定期监测施加的界面压力相结合，并客观地注意临床结果，将使临床医生能够提高PGT的治疗效果，并建立对特定压力影响的理解关于疤痕结局、成熟时间和患者依从率

最近的证据表明，压力衣疗法对于预防和/或治疗烧伤后的异常瘢痕是有效的，但临床益处仅限于中度或重度瘢痕形成的患者，没有足够的证据建议广泛使用该疗法。结合适度依从性和潜在并发症的问题，一些作者质疑该疗法的成本效益并不奇怪。除非有进一步的证据，治疗患者的医生需要在PGT的成本和潜在并发症与假定的益处之间进行平衡。还需要进行额外的研究，以建立临床使用的最佳疤痕评估工具，并测量烧伤治疗方案对压迫、插入和转移的疗效，研究还需要清楚地证明压力疗法在预防性应用或作为已建立的HSs治疗时是否更有效。到目前为止，现有的研究并没有在这方面做出明确的区分，尽管有人认为压力疗法最好在伤口愈合的早期就开始。压力疗法对HS成熟期的影响最小的阶段也需要确定。令人惊讶的是，如此广泛应用的治疗方式却没有那么多有效的证据支持。但必须提到的是，使用压力只是热损伤患者全部康复的一部分。将其与运动、夹板固定、定位和重建手术结合使用可实现最佳的功能和美容水平。在任何情况下，选择特定的疤痕治疗必须与需要在家继续治疗的患者进行讨论并达成一致意见。