《陈潮祖医案精解》——胸痹

陈某，女，62岁，2006年10月4日初诊。

病者患“冠心病”10余年，平素自服“稳心颗粒”、“丹参滴丸”等，控制甚佳。1周前因婆媳关系不和而争吵，自觉心前区憋闷疼痛，心悸，心电图示心率110次/分、50次/分，不等。服前药而症状未见明显缓解，遂到门诊求治。诊时除上述见症外，尚见气短，时自汗出，虽厚衣厚被而手足仍感不温，双下肢浮肿，便秘，舌质淡胖，苔水滑，脉沉而无力。

陈老曰：此阳虚之体，复因情志之变而诱发，以温阳大法，稍加疏解，取薏苡附子散合真武汤加减：

薏苡仁20g      茯苓20g     白术20g

太子参15g      白芍10g     生姜10g

全瓜蒌20g      桂枝15g     薤白20g

炙甘草15g      枳壳15g

制附子20g(先煎40分钟）

5剂，水煎服，每日1剂

10月10日二诊：胸前区憋胸疼痛大有缓解，双下肢浮肿亦有减轻，惟觉气短乏力，上下楼梯气喘，上方去白芍，加黄芪30g，继服4剂。

10月16日三诊：患者诸症悉平，嘱服《金匮》肾气丸以巩固疗效。

【侍诊心得】

此次心前区憋闷疼痛虽因婆媳不和引发，陈老认为其病变既与阳虚水停，水气凌心，心阳受困，痹阻心脉，筋脉拘挛有关，又与情志不遂，气郁不舒有关。何以知阳虚水停？患者手足不温，双下肢浮肿，气短乏力，时自汗出，脉沉无力，舌质淡胖，苔水滑是其佐证。至于排便困难，属阳虚传导无力，气郁腑气不畅所致。

此案之病机以阳虚水停为主，气机郁滞为次，治宜温阳利水，兼以行气解郁。仲景谓“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”取附子温里祛寒，通阳止痛；薏苡仁既淡渗利湿，以导浊阴下行，又柔筋缓急，以解筋脉拘挛致痛之变。少阴阳虚水停，自当选用真武汤。方中取附子温肾暖脾，振奋阳气，温运水湿；生姜宣散水气；白术健脾燥湿；茯苓淡渗利湿；白芍通血脉，柔肝急，利小便。诸药合用使阳气得复，水湿得除。薤白、枳壳、瓜蒌宽胸理气，祛痰散结，是针对心胸憋闷疼痛而配；用全瓜萎兼能通便润肠。

二诊时诸症皆减轻，但觉气短乏力显著，则加黄芪合太子参以增强益气之力。陈老临证，善用真武汤合薏苡附子散治疗前列腺肥大、肾病水肿、风湿性心脏病、肺源性心脏病、高血压、冠心病等病。凡病机为少阴阳虚，水湿内停，证候以舌质淡胖、苔水滑、脉沉迟或脉沉而无力为特点，每以此加减。

【按语】

（1）本案证属本虚标实。本虚乃心肾阳虚，肾虚为主，标实为痰气互结，痹阻心脉，筋脉拘挛。治宜温补心肾，祛痰利水，行气活血，缓急止痛。方中附子上温心阳，下壮肾阳，合桂枝、太子参、甘草构成温补心肾，温肾为主结构，为治本而设。枳壳、薤白、桂枝、瓜蒌为仲景“枳实薤白桂枝汤”去厚朴，该方是治胸阳不振，痰气互结之常用方。本案用之，取其宽胸理气，祛痰散结之功；真武汤中之生姜、白术、茯苓分利水湿，通调三焦；桂枝兼能活血通脉，合用构成气血津液并调，但以祛湿化痰为主的结构；白芍、薏苡仁缓拘挛、止疼痛，针对心脉的拘挛。上述药物倶为标实而用。此案遣方用药，展示了调理脏腑功能，调理气血津液之基础物质，调理组织结构的配伍思路，可资后学揣摩。

（2）关于附子与瓜蒌的配伍：该配伍结构在2005年版《中国药典》中属于中药“十八反”的配对，但矛盾的是，此药对历家多有应用。两者伍用，是否确为临床配伍禁忌？笔者对附子、瓜蒌配伍结构的历史沿革进行整理后发现，附子与瓜蒌相伍，最早见于宋·《太平惠民和剂局方》钓肠丸，主治“久新诸痔，肠风下血。”附子反瓜蒌为清代始载，翻阅清代之前的本草，发现并无明言附子反瓜蒌者。如《雷公炮制药性解》中，乌头项下言“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及”，但同页的附子项下则只言“恶蜈松，后至近代，祝味菊吸取现代西方医学的知识，治胸痹时擅在瓜蒌薤白白酒汤加附子，认为瓜蒌薤白白酒汤宽胸理气之力强，若加附子振阳之品，其效更彰。

现代医家张伯臾亦认为，二药相伍，温阳宽胸，用治阳虚寒凝，心脉搏阻而成之胸痹，疗效甚佳，并未见到毒副作用（百家配伍用药经验采菁·中国中医药出版社. 1992)。陈老临床对阳虚痰阻之冠心病、肺心病、风心病等，常以真武汤或薏苡附子散合枳实薤白桂枝汤治之，每有独特疗效，且未出现不良反应。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》