陈门验案（二）：久咳勿忘苓桂术甘汤
｜我在临床实习中观察到有一种咳嗽，在感冒表证去后，仍迁延不愈，用止咳化痰之品亦不能获效，以阵发性咳嗽，咯吐痰涎为主要表现。老师称其为“痰饮咳嗽”，其病机主要是肺脾肾阳气虚弱，不能正常摄纳输泄水谷精微，痰饮内停而发。用苓桂术甘汤温化痰饮，多能获效，现分享2例病案，以飨医林同道。
病案一
王某某，男，61岁,2018年12月15日初诊。
主诉：咳嗽50余天。
现病史：50天前感冒后开始咳嗽，西医输液（诉输液时有心悸气短胸闷，具体不详）治疗5天，口服中药7剂（诉医生诊断为：痰热）仍未能缓解，遂来门诊治疗。
现症：间歇性咳嗽，胸闷气短，干咳，痰少，咯白色涎痰（咳剧时有干呕），白天咳嗽剧烈，晚上不咳，口不渴，心下胀满，早上醒后胸口汗出，眠差，多梦，喝酒或吃炒货后咳嗽会明显加重，二便可，舌质淡红体胖大苔薄白腻，脉沉尺弱。
既往史：既往有心肌肥厚，血尿酸增高，胃溃疡病史。
诊断：痰饮咳嗽
病机：脾肾阳虚，痰饮内停
治法：温阳化饮
处方：苓桂术甘汤
桂枝45克 茯苓60克 白术45克 炙甘草30克
2剂水煎服，6碗水熬成3碗水，一次一碗（约200ml），一日三次，一日一剂。
患者当天服药两碗，次日反馈：咳嗽明显好转，胸闷气短几乎消失了，早起也未见作呕咳嗽出痰涎了。2剂得瘥。拟肾气丸善后。
病案二
袁某某，女，5岁，2018年12月15日初诊。
主诉：咳嗽2月。
现症：干咳为主，阵发性咳嗽，咳则连续很久，半夜啼哭，纳呆，二便可，舌红苔薄白，脉缓。
诊断：痰饮咳嗽
病机：中阳不运，痰饮内停
治法：温阳化饮
处方：苓桂术甘汤
桂枝20克 茯苓30克 白术20克 炙甘草15克
5剂水煎服，4碗水熬成2碗水，一次100ml，每日3次。
2018年12月23日二诊。其母诉咳嗽已愈，胃口已开，晚上也不见夜啼了。
按：咳嗽者，失之肺肾；痰饮者，根于脾土。肺失宣肃，脾失运化，肾失温升，三阴阳衰，气不化水，遂痰饮作矣。痰饮壅阻，冲撞肺金，肺气上逆，遂咳嗽生焉。
外感治疗不彻，表邪虽散，正气未调，三阴气化不利，水液聚而为痰。痰饮为病，最为多变。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓:“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。”
治痰饮咳嗽者，宜去其痰饮，复其升降，以苓桂术甘汤，为痰饮咳嗽主方。方中桂枝、白术等量以温手足太阴，茯苓、炙甘草为2:1以去水气理脾气。
上二案桂枝、茯苓量大，源《神农本草经》谓桂枝“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸……”，茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪……”；白术、炙甘草主寒热邪气。四药温散平降，以彰“治病求本”之要。
整理｜郑慧兰
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